İnme (Stroke): FAST Kuralı, Trombolitik Tedavi, Trombektomi — 4.5 Saatlik Pencere

İnme Türkiye'de yıllık 150.000 vaka, 60.000+ ölüm ile 3. ölüm sebebi, 1. erişkin maluliyet sebebi. "Time is brain" — tedavi gecikmediğinde her dakika 1.9 milyon nöron, 14 milyar sinaps kayıp. FAST kuralı: Face (yüz asimetrisi), Arm (kol güçsüzlüğü), Speech (konuşma bozukluğu), Time (zaman — 112!). 2 ana tip: İskemik (%85) — pıhtı tıkayıcı; hemorajik (%15) — kanama. Tedavi tamamen farklı — BT ile ayırım kritik. Akut iskemik tedavi: (1) Tromboliz (rTPA — alteplaz) son 4.5 saat içinde. Yeni: tenecteplaz daha hızlı, tek bolus. (2) Mekanik trombektomi — büyük damar tıkanmasında 24 saate kadar (DAWN, DEFUSE-3 çalışmaları sayesinde uzadı). TIA (geçici iskemik atak): Belirti 24 saatten az, ama %15 gerçek inmeye dönüşür → acil değerlendirme + sekonder önleme. Risk faktörleri: Hipertansiyon (#1), atriyal fibrilasyon (kardiyoembolik), diyabet, dislipidemi, sigara, obezite. Sekonder önleme: Antiplatelet (aspirin, klopidogrel) veya antikoagülan (Afib varsa — apixaban, rivaroxaban, warfarin), statin, BP kontrol. Rehabilitasyon erken başla. Kırmızı bayrak: Ani başlangıçlı her belirti, "hayatımın en şiddetli baş ağrısı" (SAH), bilinç değişikliği.

1. İnme Nedir? İskemik vs Hemorajik
2. FAST Kuralı ve Belirtiler
3. Türkiye'de Yaygınlık
4. Acil Değerlendirme: BT ve Pencere
5. Tromboliz: rTPA ve Tenecteplaz
6. Mekanik Trombektomi
7. TIA: Mini-İnme
8. Risk Faktörleri ve Sekonder Önleme
9. Rehabilitasyon
10. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
11. Doktorclub Hekim Notu
12. Kaynakça

İnme

• Beynin bir bölümünün ani kan akımı bozulması sonucu hücre ölümü
• Fokal nörolojik defisit
• Akut başlangıç

İskemik inme (%85)

• Pıhtı veya plak damarı tıkar
• Subtipleri:
  • Aterotrombotik (büyük damar — karotis, MCA)
  • Lakuner (küçük damar — HT)
  • Kardiyoembolik (Afib, kapak hastalığı)
  • Diğer (disseksiyon, vaskülit)

Hemorajik inme (%15)

• İntraserebral kanama (ICH) — hipertansiyon, amiloid anjiopati
• Subaraknoid kanama (SAH) — anevrizma rüptürü
• "Hayatımın en şiddetli baş ağrısı" SAH klasik

İkisinin tedavisi tamamen farklı

• İskemik: pıhtı çöz/çıkar
• Hemorajik: kanama durdur (tromboliz YASAK)
• BT kritik

FAST

• F — Face: yüz asimetrisi, gülümseme tek tarafa düşük
• A — Arm: kollarını kaldırırken bir taraf düşer
• S — Speech: konuşma bozukluğu (slurred, anlamsız)
• T — Time: zaman kritik — 112!

BE-FAST (genişletilmiş)

• B — Balance (denge)
• E — Eyes (görme — diplopi, hemianopi)

Diğer belirtiler

• Tek tarafta uyuşma
• Hemiparesis/hemipleji
• Bilinç değişikliği
• Şiddetli baş ağrısı (SAH)
• Yutma güçlüğü
• Ataksia, vertigo (posterior sirkülasyon)

Sessiz inme

• Belirtisiz, MR'da görünür
• Bilişsel azalma, demans riski

• Yıllık 150.000+ inme (TÜRK İNME REJİSTRİSİ)
• 60.000+ ölüm
• 3. ölüm sebebi
• 1. erişkin maluliyet sebebi
• Erkek > kadın
• Yaşla artar (60+ pik)

Trend

• Sigara azalma, BP kontrolü ile insidens hafif düşüş
• Ama yaşlanma → toplam vaka artıyor

Acil servis akışı

1. Triaj — "kod inme" — öncelik
2. NIHSS skoru (National Institutes of Health Stroke Scale)
3. BT kontrastsız — hemorajiyi ekarte
4. BT anjiyo — büyük damar tıkanması
5. Perfüzyon BT/MR — kurtarılabilir doku (penumbra)
6. EKG, lab (kan glikoz, böbrek)

Zaman pencereleri

• Tromboliz: 4.5 saat (semptom başlangıcından)
• Trombektomi: 6 saat klasik, 24 saat (penumbra varsa)
• "Wake-up stroke" (uykudan inmeli uyanma) — MR ile değerlendirme

NIHSS

• 0-42 puan
• Düşük (< 4): hafif
• Orta (5-15)
• Şiddetli (16-20)
• Çok şiddetli (21+)

rTPA (Alteplaz)

• Pıhtı eritici, fibrinolitik
• 0.9 mg/kg IV (90 mg max)
• %10 bolus, %90 1 saat infüzyon

Endikasyon

• İskemik inme
• 4.5 saat içinde
• Nörolojik defisit anlamlı
• Hemoraji ekarte

Kontrendikasyon

• Aktif kanama
• Yeni cerrahi
• Hemorajik öykü
• BP > 185/110 (kontrol edilemez)
• INR > 1.7
• Yeni heparin

Yan etki

• İntrakraniyal kanama %6 (büyük endişe)
• Sistemik kanama

Sonuç

• %30 hasta dramatik düzelir
• "Door-to-needle" hedef < 60 dakika

Tenecteplaz

• Tek bolus (alteplazda 1 saat infüzyon)
• Daha hızlı uygulama
• AHA 2023 öneriler — tenecteplaz alteplazdan non-inferior
• Türkiye'de mevcut

Endikasyon

• Büyük damar tıkanması (LVO) — ICA, M1
• NIHSS ≥ 6
• 6 saat klasik
• 6-24 saat (DAWN, DEFUSE-3 çalışmaları sayesinde)
• Penumbra > infarkt çekirdek

Teknik

• Kasık femoral artere kateter
• Beyne kadar ilerletilir
• Stent-retriever veya aspirasyon
• Pıhtı çıkarılır

Etkinlik

• Tıkanma açılma %85+
• Fonksiyonel iyileşme %50+
• NNT 2.6 (yeni kanıt — çok güçlü)

Türkiye'de erişim

• İnme merkezleri (büyük şehir hastanesi)
• Bazı bölgelerde sınırlı
• Sevkin hızlı olması kritik
• "Stroke chain of survival" sistem

Tromboliz + trombektomi

• Birlikte yapılır (bridging)
• Tromboliz uygunsa tek başına trombektomi yetersiz

Tanım

• Eski: belirti < 24 saat
• Modern: belirti + görüntüleme negatif (MR DWI)
• Tipik 5-60 dakika

Önemi

• %15 TIA → gerçek inme (90 gün içinde)
• ABCD2 skoru ile risk hesaplanır
• TIA = acil değerlendirme + sekonder önleme

Değerlendirme

• MR/BT
• Karotis Doppler/CTA
• Holter (Afib taraması)
• EKG, eko

Tedavi başlangıcı

• Antiplatelet (aspirin + klopidogrel ilk 21 gün — CHANCE çalışması)
• Yüksek riskli karotis stenozu → endarterektomi/stent
• Statin

Değiştirilebilir

• Hipertansiyon (#1, riskin yarısı)
• Atriyal fibrilasyon
• Diyabet
• Dislipidemi
• Sigara
• Obezite
• Hareketsizlik
• Aşırı alkol
• Uyku apnesi

Değiştirilemez

• Yaş
• Erkek cinsiyet
• Aile öyküsü
• Etnik köken

Sekonder önleme

Antiplatelet (non-kardiyoembolik)

• Aspirin 75-325 mg
• Klopidogrel 75 mg
• Aspirin + dipiridamol (Aggrenox)

Antikoagülan (kardiyoembolik — Afib)

• DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) — birinci tercih
• Warfarin (mekanik kapak, ileri KBY)
• CHA2DS2-VASc skoru → tedavi karar

BP kontrolü

• Hedef < 130/80
• ACE/ARB öncelikli

Statin

• Yüksek doz (atorvastatin 80, rosuvastatin 40)
• LDL hedef < 70 (< 55 yüksek risk)

Yaşam tarzı

• Sigara bırakma
• Akdeniz diyet
• Egzersiz
• Kilo verme

Erken başlama

• Hospitalde ilk 24-48 saatte
• "Time is brain, time is function"

Multidisipliner

• Fizyoterapi (motor)
• Ergoterapi (günlük yaşam)
• Konuşma terapisi (afazi, dizartri, disfaji)
• Nöropsikoloji
• Psikiyatri (post-inme depresyon %30+)

Süre

• En aktif iyileşme ilk 3 ay
• 1 yıl boyunca süren iyileşme
• CIMT (kısıtlama temelli), robotik destekli modern teknikler

Sosyal hizmet

• Engelli raporu
• Ev modifikasyon
• Aile eğitimi
• Bakım planı

KIRMIZI bayraklar (DERHAL 112)

• FAST belirtileri
• Ani şiddetli baş ağrısı ("hayatımın en kötüsü")
• Bilinç değişikliği, koma
• Konvülziyon + nörolojik defisit
• Çift görme, denge kaybı, ani vertigo
• Yutma güçlüğü, dizartri

SSS

S: TIA geçirdim, panik mi yapayım? A: TIA acil — 24 saat içinde değerlendirme. %15 gerçek inme riski.

S: Aspirin alıyorum, inme olur mu? A: Aspirin riski %25 azaltır ama tamamen önlemez. Diğer risk yönetimi şart.

S: Trombektomiden sonra ne olur? A: Ortalama 4-7 gün hastane, rehabilitasyon başlar. Sonuç çok değişken.

S: Genç inme normal mi? A: 18-45 yaş %10 inme. Sebepler: disseksiyon, kardiyoembolik (PFO), trombofili, illegal maddeler.

S: İnme bulaşıcı mı? A: Hayır. Vasküler hastalık.

S: İnme önlenebilir mi? A: %80 inme önlenebilir — BP, sigara, beslenme, egzersiz, Afib tedavisi.

İnme modern tıbbın acil müdahale alanı — 2010-2024 trombektomi devrimi ile sonuçlar dramatic iyileşti. Türkiye'de yıllık 150.000 vakanın çoğu önlenebilir (hipertansiyon kontrolü, Afib tedavisi, sigara, statin). FAST kuralı topluma öğretilmeli — her dakika beyin. 112 + en yakın inme merkezi kombinasyonu hayat kurtarır. Trombolizden korkma — uygun hastada yararlar zararları aşar. TIA bir uyarı — ihmal etme. Doktorclub'da nöroloji ve kardiyoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz. Aileler için: FAST'ı öğret, paylaş, yay.

1. AHA/ASA — Acute Ischemic Stroke Guidelines (2019, 2023 update).
2. ESO (European Stroke Organisation) — Acute Treatment Guidelines (2023).
3. Türk Nöroloji Derneği — İnme Tanı ve Tedavi Kılavuzu (2023).
4. Nogueira RG et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours (DAWN). N Engl J Med. 2018;378:11-21.
5. Albers GW et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours (DEFUSE-3). N Engl J Med. 2018;378:708-718.
6. Türk İnme Rejistrisi — Yıllık Veriler (2023).
7. Powers WJ et al. Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke (AHA, 2019/2023).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. İnme şüphesinde DERHAL 112'yi arayın. Time is brain.