Postpartum Kanama (PPH): Maternal Ölümün 1. Nedeni — Uterotonik, Balon, B-Lynch

Postpartum kanama (PPH — Post-Partum Hemorrhage) vajinal doğumdan sonraki 24 saat içinde 500+ mL veya sezeryandan sonra 1000+ mL kan kaybı, hemodinamik instabilite veya semptomatik. Klinik: hipotansiyon + taşikardi + soluk + oliguri + bilinç değişikliği. Global maternal ölüm 1. sebebi (yıllık 70.000+ dünya). Türkiye'de gelişmiş tıp + aktif 3. evre yönetimi ile mortalite belirgin düştü ama hâlâ tehdit. Klasifikasyon: Primer PPH (24 saat içinde — %95), Sekonder (24 saat - 12 hafta, retansiyon-enfeksiyon). 4T etyoloji: (1) Tone (Uterus Atonisi — %70): Uterus kasılmaz, plasenta yatağında damarlar açık kalır. Risk: çoğul gebelik, polihidramnios, uzun doğum, koryoamniyonit, oksitosin uzun süre, makrozomi. (2) Trauma (%20): Servikal/vajinal yırtık, perine, alt segment, uterin ruptür, hematom, sezeryan kesisi. (3) Tissue (%10): Retansiyon plasenta, retained ürünler, plasenta akreta spektrumu (akreta-inkreta-perkreta). (4) Thrombin: Koagülopati — DIC, von Willebrand, antikoagülan, fetal ölüm, abrupsiyo. Aktif 3. evre yönetimi (akronim AMTSL — Active Management of Third Stage of Labor): Oksitosin profilaktik 10 IU IM (vajinal) veya 5 IU IV (sezeryan) bebek doğumu hemen sonra (omuz çıkar çıkmaz). PPH insidansını %50 azaltır. Kontrollü kord traksiyonu, fundal masaj — 15 dk her. Tedavi (PPH oluştuğunda) merdiveni: (1) Oksitosin 20-40 IU/L kristalloid IV hızlı + 10 IU IM. (2) Metilergometrin (Methergine) 0.2 mg IM (HT, preeklampside kontraendike). (3) Karboprost (Hemabate, 15-methyl PGF2α) 0.25 mg IM her 15 dk (astımda dikkat). (4) Misoprostol (PGE1) 800-1000 µg rektal/sublingual (özellikle düşük kaynak). (5) Traneksamik asit 1 g IV ilk 3 saatte (WOMAN çalışması — mortalite %19 azaltır). (6) Uterin masaj + bimanuel kompresyon. (7) Tampon — Bakri balon uterin kaviteye. (8) B-Lynch sütür (kompresyon) sezeryanda. (9) Arter ligasyonu (uterin, hipogastrik) cerrahi. (10) Uterin arter embolizasyonu girişimsel radyoloji. (11) Peripartum histerektomi son çare. Kan ürünü: Eritrosit, FFP, trombosit, fibrinojen. Masif transfüzyon protokolü (MTP) 1:1:1. rFVIIa dirençli koagülopati. Plasenta akreta spektrumu (PAS): Antenatal MR/USG tanı, planlanmış histerektomi (en güvenli — Türkiye'de uzmanlaşmış merkezler). Önleme: Aktif 3. evre yönetimi (oksitosin profilaktik), kan grubu + crossmatch yüksek riskli, anemi tedavisi gebelik öncesi, PAS şüphesinde merkez sevki. Türkiye Sağlık Bakanlığı PPH protokolleri her doğum odasında. Kırmızı bayrak: Doğum sonrası anormal kanama 500+ mL, hipotansiyon, taşikardi, soluk — derhal 4T tanı + uterotonik basamak.

1. PPH Tanım ve Yaygınlık
2. 4T Etyoloji
3. Aktif 3. Evre Yönetimi (Önleme)
4. Uterotonik Merdiveni
5. Traneksamik Asit
6. Mekanik Tampon: Bakri, B-Lynch
7. Cerrahi: Arter Ligasyon, Histerektomi
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Doktorclub Hekim Notu
10. Kaynakça

Tanım

• Vajinal doğum: ≥500 mL 24 saatte
• Sezeryan: ≥1000 mL
• Veya semptomatik (hemodinamik)

Primer vs sekonder

• Primer: 24 saat içinde (%95)
• Sekonder: 24 saat - 12 hafta

Şiddet

• Hafif: 500-1000 mL
• Orta: 1000-2000
• Şiddetli: ≥2000 mL
• Massif: ≥1.5 L 24 saat veya ≥1 L 1 saat

Global yaygınlık

• %5-15 doğum
• Maternal ölümlerin %25
• Türkiye'de düşük (gelişmiş bakım) ama hâlâ tehlikeli

Tone (Atoni) %70

• Uterus kasılmaz
• Damarlar açık → kanama
• Risk: Çoğul gebelik, polihidramnios, makrozomi, uzun doğum, koryoamniyonit, multipar, oksitosin uzun süre

Trauma %20

• Servikal yırtık
• Vajinal yırtık
• Perine 3-4 derece
• Alt segment
• Uterus ruptürü
• Hematom (retroperitonel, vulvar)
• Sezeryan kesisi

Tissue %10

• Plasenta retansiyonu
• Retained ürünler
• Plasenta akreta spektrumu (PAS) — akreta, inkreta, perkreta
• Önceki sezeryan + plasenta previa risk

Thrombin (Koagülopati)

• DIC (abrupsiyo, sepsis, embol)
• HELLP
• Von Willebrand, hemofili
• Antikoagülan
• Fetal ölüm uzun süre

AMTSL — Active Management of Third Stage of Labor

• WHO + FIGO standart
• 3 omurga:

1. Profilaktik uterotonik

• Oksitosin 10 IU IM bebek doğar doğmaz (vajinal)
• Oksitosin 5 IU IV sezeryanda
• PPH %50 azaltır

2. Kontrollü kord traksiyonu

• Plasenta hâlâ ayrılmadan
• Uterus karşı destek

3. Fundal masaj

• Doğum sonrası
• 15 dk arayla

Alternatif uterotonik

• Karbetosin (Pabal) — uzun etki, sıcakta stabil (düşük kaynak ülke)
• Misoprostol oral 600 µg

Kan grubu + crossmatch

• Yüksek riskli gebelik

Risk değerlendirme

• Antenatal (PAS, koagülopati öyküsü)
• İntrapartum (uzun doğum, koryoamniyonit)

1. Oksitosin

• 20-40 IU/L kristalloid IV hızlı
• • 10 IU IM (kas içine)
• Maks 60 IU
• Yan etki: hipotansiyon (hızlı IV bolus kaçın), su retansiyonu

2. Metilergometrin (Methergine)

• 0.2 mg IM
• 5 dk arayla × 5 max
• Kontraendike: HT, preeklampsi, KAH

3. Karboprost (Hemabate)

• 15-methyl PGF2α
• 0.25 mg IM
• 15 dk arayla × 8 max
• Astımda dikkat
• İntramyometriyal direkt

4. Misoprostol (PGE1)

• 800-1000 µg rektal veya sublingual
• Düşük kaynak ülkelerde önemli
• Saklama stabil

Karşılaştırma

• Oksitosin birinci tercih
• Birden fazla ajan basamak

Mekanizma

• Antifibrinolitik
• Plazminojen lizin bağlanma blokeri

WOMAN çalışması (2017)

• 20.060 PPH kadın
• 1 g IV
• Mortalite %19 azaldı (3 saat içinde)

• 3 saat: yarar belirsiz

Doz

• 1 g IV 10 dk içinde
• 30 dk-24 saat tekrar (kanama devam)

Yan etki

• Az
• Tromboz teorik (klinikte artmamış)

Önemli zamanlama

• PPH başlangıcından 3 saat içinde
• Geç verme yararsız

Uterin masaj + bimanuel kompresyon

• Hemen başlat
• 5 dk

Bakri balon

• Uterin kaviteye yerleştir
• 300-500 mL salin/su şişir
• Tamponad
• 12-24 saat
• Çıkar — kanama tekrar mı?

Diğer balonlar

• Sengstaken-Blakemore
• Foley büyük (acil)
• Condom kateter (düşük kaynak)

B-Lynch sütür

• Sezeryan sırasında
• Vicryl 1
• Uterus dış sarma
• Kompresyon

Hayman sütürü

• Vertikal kompresyon

Cho sütürü

• Multipl kare

Endikasyon

• Mekanik + uterotonik yetersiz
• Cerrahi öncesi

Arter ligasyonu

• Uterin arter (O'Leary)
• Hipogastrik arter (internal iliac)
• Bilateral

Uterin arter embolizasyonu

• Girişimsel radyoloji
• Hızlı, fertilite korur
• Merkez gerekli

Peripartum histerektomi

• Son çare
• Hayat kurtarıcı
• Fertilite kaybı
• Risk: idrar yolu yaralanması, kanama (zaten masif)
• Subtotal hızlı

Plasenta akreta spektrumu (PAS)

• Antenatal tanı USG/MR
• Planlanmış 36 hafta sezaryen histerektomi
• Türkiye uzmanlaşmış merkezler (Hacettepe, İstanbul Tıp, Memorial)

Kan ürünü

• Eritrosit, FFP, trombosit, fibrinojen
• Masif transfüzyon protokolü (MTP) 1:1:1
• Erken aktivasyon

rFVIIa

• Dirençli koagülopati
• Tromboz risk

Fibrinojen konsantresi

• < 200 mg/dL hedef
• Hızlı düzeltme

KIRMIZI bayraklar

• Postpartum 500+ mL kanama
• Hipotansiyon + taşikardi (geç işaret — büyük kan kaybı)
• Soluk + soğuk + oliguri
• DIC belirti
• Sekonder PPH (retansiyon, enfeksiyon)

SSS

S: Doğum sonrası kanama ne kadar normal? A: 500 mL altı vajinal, 1000 mL altı sezaryen. Pad sayımı dikkat.

S: Traneksamik asit ne zaman? A: PPH başlangıcından 3 saat içinde etkili. Geç verme yararsız.

S: Bakri balon nasıl çalışır? A: Uterin kaviteden tampon, damar baskı. 12-24 saat.

S: B-Lynch sütür ne zaman? A: Sezeryan sırasında atoni + uterotonik yanıtsız.

S: Histerektomi son çare mi? A: Evet — diğer tüm seçenekler başarısız.

S: PAS önceden biliniyorsa? A: Antenatal MR/USG → 36 hafta planlanmış histerektomi.

S: Önceki PPH varsa tekrar olur mu? A: Risk hafif artmış. Aktif 3. evre yönetimi, hazırlık.

Postpartum kanama global maternal ölüm 1. nedeni — hızlı tanı + 4T etyoloji + merdiven tedavi hayat kurtarır. Aktif 3. evre yönetimi (oksitosin profilaktik) PPH'yi %50 azaltır. Uterotonik merdiveni (oksitosin → metilergometrin → karboprost → misoprostol) birinci basamak. Traneksamik asit 1 g IV 3 saat içinde mortaliteyi %19 azaltır — kritik. Bakri balon, B-Lynch sütür mekanik kontrol. Arter ligasyonu, embolizasyon, histerektomi cerrahi seçenekler. Plasenta akreta spektrumu (PAS) antenatal tanı + uzmanlaşmış merkez sevk — Türkiye'de Hacettepe, İstanbul Tıp, Memorial PAS klinikleri. Masif transfüzyon protokolü 1:1:1. Türkiye Sağlık Bakanlığı PPH protokolleri standart. Doktorclub'da kadın doğum ve perinatoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. Shakur H et al. WOMAN — Tranexamic Acid for PPH. Lancet. 2017;389:2105-2116.
2. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of PPH (2012, update 2017).
3. ACOG Practice Bulletin — Postpartum Hemorrhage (2017, update 2024).
4. FIGO Guideline — Management of PPH (2022).
5. TJOD (Türkiye Jinekoloji) — PPH Konsensüsü (2023).
6. RCOG Green-top Guideline No. 52 — PPH (2016).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. PPH değerlendirme ve müdahale doğum ekibi acil protokolüne göre yapılır.