Postpartum kanama (PPH — Post-Partum Hemorrhage) vajinal doğumdan sonraki 24 saat içinde 500+ mL veya sezeryandan sonra 1000+ mL kan kaybı, hemodinamik instabilite veya semptomatik. Klinik: hipotansiyon + taşikardi + soluk + oliguri + bilinç değişikliği. Global maternal ölüm 1. sebebi (yıllık 70.000+ dünya). Türkiye'de gelişmiş tıp + aktif 3. evre yönetimi ile mortalite belirgin düştü ama hâlâ tehdit. Klasifikasyon: Primer PPH (24 saat içinde — %95), Sekonder (24 saat - 12 hafta, retansiyon-enfeksiyon). 4T etyoloji: (1) Tone (Uterus Atonisi — %70): Uterus kasılmaz, plasenta yatağında damarlar açık kalır. Risk: çoğul gebelik, polihidramnios, uzun doğum, koryoamniyonit, oksitosin uzun süre, makrozomi. (2) Trauma (%20): Servikal/vajinal yırtık, perine, alt segment, uterin ruptür, hematom, sezeryan kesisi. (3) Tissue (%10): Retansiyon plasenta, retained ürünler, plasenta akreta spektrumu (akreta-inkreta-perkreta). (4) Thrombin: Koagülopati — DIC, von Willebrand, antikoagülan, fetal ölüm, abrupsiyo. Aktif 3. evre yönetimi (akronim AMTSL — Active Management of Third Stage of Labor): Oksitosin profilaktik 10 IU IM (vajinal) veya 5 IU IV (sezeryan) bebek doğumu hemen sonra (omuz çıkar çıkmaz). PPH insidansını %50 azaltır. Kontrollü kord traksiyonu, fundal masaj — 15 dk her. Tedavi (PPH oluştuğunda) merdiveni: (1) Oksitosin 20-40 IU/L kristalloid IV hızlı + 10 IU IM. (2) Metilergometrin (Methergine) 0.2 mg IM (HT, preeklampside kontraendike). (3) Karboprost (Hemabate, 15-methyl PGF2α)
Postpartum Kanama (PPH): Maternal Ölümün 1. Nedeni — Uterotonik, Balon, B-Lynch
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir. TL;DR Postpartum kanama (PPH — Post-Partum Hemorrhage) vajinal doğumdan sonraki 24 saat içinde 500+ mL veya sezeryandan…
Okumaya devam edin
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.
TL;DR
Postpartum kanama (PPH — Post-Partum Hemorrhage) vajinal doğumdan sonraki 24 saat içinde 500+ mL veya sezeryandan sonra 1000+ mL kan kaybı, hemodinamik instabilite veya semptomatik. Klinik: hipotansiyon + taşikardi + soluk + oliguri + bilinç değişikliği. Global maternal ölüm 1. sebebi (yıllık 70.000+ dünya). Türkiye'de gelişmiş tıp + aktif 3. evre yönetimi ile mortalite belirgin düştü ama hâlâ tehdit. Klasifikasyon: Primer PPH (24 saat içinde — %95), Sekonder (24 saat - 12 hafta, retansiyon-enfeksiyon). 4T etyoloji: (1) Tone (Uterus Atonisi — %70): Uterus kasılmaz, plasenta yatağında damarlar açık kalır. Risk: çoğul gebelik, polihidramnios, uzun doğum, koryoamniyonit, oksitosin uzun süre, makrozomi. (2) Trauma (%20): Servikal/vajinal yırtık, perine, alt segment, uterin ruptür, hematom, sezeryan kesisi. (3) Tissue (%10): Retansiyon plasenta, retained ürünler, plasenta akreta spektrumu (akreta-inkreta-perkreta). (4) Thrombin: Koagülopati — DIC, von Willebrand, antikoagülan, fetal ölüm, abrupsiyo. Aktif 3. evre yönetimi (akronim AMTSL — Active Management of Third Stage of Labor): Oksitosin profilaktik 10 IU IM (vajinal) veya 5 IU IV (sezeryan) bebek doğumu hemen sonra (omuz çıkar çıkmaz). PPH insidansını %50 azaltır. Kontrollü kord traksiyonu, fundal masaj — 15 dk her. Tedavi (PPH oluştuğunda) merdiveni: (1) Oksitosin 20-40 IU/L kristalloid IV hızlı + 10 IU IM. (2) Metilergometrin (Methergine) 0.2 mg IM (HT, preeklampside kontraendike). (3) Karboprost (Hemabate, 15-methyl PGF2α) 0.25 mg IM her 15 dk (astımda dikkat). (4) Misoprostol (PGE1) 800-1000 µg rektal/sublingual (özellikle düşük kaynak). (5) Traneksamik asit 1 g IV ilk 3 saatte (WOMAN çalışması — mortalite %19 azaltır). (6) Uterin masaj + bimanuel kompresyon. (7) Tampon — Bakri balon uterin kaviteye. (8) B-Lynch sütür (kompresyon) sezeryanda. (9) Arter ligasyonu (uterin, hipogastrik) cerrahi. (10) Uterin arter embolizasyonu girişimsel radyoloji. (11) Peripartum histerektomi son çare. Kan ürünü: Eritrosit, FFP, trombosit, fibrinojen. Masif transfüzyon protokolü (MTP) 1:1:1. rFVIIa dirençli koagülopati. Plasenta akreta spektrumu (PAS): Antenatal MR/USG tanı, planlanmış histerektomi (en güvenli — Türkiye'de uzmanlaşmış merkezler). Önleme: Aktif 3. evre yönetimi (oksitosin profilaktik), kan grubu + crossmatch yüksek riskli, anemi tedavisi gebelik öncesi, PAS şüphesinde merkez sevki. Türkiye Sağlık Bakanlığı PPH protokolleri her doğum odasında. Kırmızı bayrak: Doğum sonrası anormal kanama 500+ mL, hipotansiyon, taşikardi, soluk — derhal 4T tanı + uterotonik basamak.
İçindekiler
- PPH Tanım ve Yaygınlık
- 4T Etyoloji
- Aktif 3. Evre Yönetimi (Önleme)
- Uterotonik Merdiveni
- Traneksamik Asit
- Mekanik Tampon: Bakri, B-Lynch
- Cerrahi: Arter Ligasyon, Histerektomi
- KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
- Doktorclub Hekim Notu
- Kaynakça
1. PPH Tanım ve Yaygınlık
Tanım
- Vajinal doğum: ≥500 mL 24 saatte
- Sezeryan: ≥1000 mL
- Veya semptomatik (hemodinamik)
Primer vs sekonder
- Primer: 24 saat içinde (%95)
- Sekonder: 24 saat - 12 hafta
Şiddet
- Hafif: 500-1000 mL
- Orta: 1000-2000
- Şiddetli: ≥2000 mL
- Massif: ≥1.5 L 24 saat veya ≥1 L 1 saat
Global yaygınlık
- %5-15 doğum
- Maternal ölümlerin %25
- Türkiye'de düşük (gelişmiş bakım) ama hâlâ tehlikeli
2. 4T Etyoloji
Tone (Atoni) %70
- Uterus kasılmaz
- Damarlar açık → kanama
- Risk: Çoğul gebelik, polihidramnios, makrozomi, uzun doğum, koryoamniyonit, multipar, oksitosin uzun süre
Trauma %20
- Servikal yırtık
- Vajinal yırtık
- Perine 3-4 derece
- Alt segment
- Uterus ruptürü
- Hematom (retroperitonel, vulvar)
- Sezeryan kesisi
Tissue %10
- Plasenta retansiyonu
- Retained ürünler
- Plasenta akreta spektrumu (PAS) — akreta, inkreta, perkreta
- Önceki sezeryan + plasenta previa risk
Thrombin (Koagülopati)
- DIC (abrupsiyo, sepsis, embol)
- HELLP
- Von Willebrand, hemofili
- Antikoagülan
- Fetal ölüm uzun süre
3. Aktif 3. Evre Yönetimi (Önleme)
AMTSL — Active Management of Third Stage of Labor
- WHO + FIGO standart
- 3 omurga:
1. Profilaktik uterotonik
- Oksitosin 10 IU IM bebek doğar doğmaz (vajinal)
- Oksitosin 5 IU IV sezeryanda
- PPH %50 azaltır
2. Kontrollü kord traksiyonu
- Plasenta hâlâ ayrılmadan
- Uterus karşı destek
3. Fundal masaj
- Doğum sonrası
- 15 dk arayla
Alternatif uterotonik
- Karbetosin (Pabal) — uzun etki, sıcakta stabil (düşük kaynak ülke)
- Misoprostol oral 600 µg
Kan grubu + crossmatch
- Yüksek riskli gebelik
Risk değerlendirme
- Antenatal (PAS, koagülopati öyküsü)
- İntrapartum (uzun doğum, koryoamniyonit)
4. Uterotonik Merdiveni
1. Oksitosin
- 20-40 IU/L kristalloid IV hızlı
- 10 IU IM (kas içine)
- Maks 60 IU
- Yan etki: hipotansiyon (hızlı IV bolus kaçın), su retansiyonu
2. Metilergometrin (Methergine)
- 0.2 mg IM
- 5 dk arayla × 5 max
- Kontraendike: HT, preeklampsi, KAH
3. Karboprost (Hemabate)
- 15-methyl PGF2α
- 0.25 mg IM
- 15 dk arayla × 8 max
- Astımda dikkat
- İntramyometriyal direkt
4. Misoprostol (PGE1)
- 800-1000 µg rektal veya sublingual
- Düşük kaynak ülkelerde önemli
- Saklama stabil
Karşılaştırma
- Oksitosin birinci tercih
- Birden fazla ajan basamak
5. Traneksamik Asit
Mekanizma
- Antifibrinolitik
- Plazminojen lizin bağlanma blokeri
WOMAN çalışması (2017)
- 20.060 PPH kadın
- 1 g IV
- Mortalite %19 azaldı (3 saat içinde)
3 saat: yarar belirsiz
Doz
- 1 g IV 10 dk içinde
- 30 dk-24 saat tekrar (kanama devam)
Yan etki
- Az
- Tromboz teorik (klinikte artmamış)
Önemli zamanlama
- PPH başlangıcından 3 saat içinde
- Geç verme yararsız
6. Mekanik Tampon: Bakri, B-Lynch
Uterin masaj + bimanuel kompresyon
- Hemen başlat
- 5 dk
Bakri balon
- Uterin kaviteye yerleştir
- 300-500 mL salin/su şişir
- Tamponad
- 12-24 saat
- Çıkar — kanama tekrar mı?
Diğer balonlar
- Sengstaken-Blakemore
- Foley büyük (acil)
- Condom kateter (düşük kaynak)
B-Lynch sütür
- Sezeryan sırasında
- Vicryl 1
- Uterus dış sarma
- Kompresyon
Hayman sütürü
- Vertikal kompresyon
Cho sütürü
- Multipl kare
Endikasyon
- Mekanik + uterotonik yetersiz
- Cerrahi öncesi
7. Cerrahi: Arter Ligasyon, Histerektomi
Arter ligasyonu
- Uterin arter (O'Leary)
- Hipogastrik arter (internal iliac)
- Bilateral
Uterin arter embolizasyonu
- Girişimsel radyoloji
- Hızlı, fertilite korur
- Merkez gerekli
Peripartum histerektomi
- Son çare
- Hayat kurtarıcı
- Fertilite kaybı
- Risk: idrar yolu yaralanması, kanama (zaten masif)
- Subtotal hızlı
Plasenta akreta spektrumu (PAS)
- Antenatal tanı USG/MR
- Planlanmış 36 hafta sezaryen histerektomi
- Türkiye uzmanlaşmış merkezler (Hacettepe, İstanbul Tıp, Memorial)
Kan ürünü
- Eritrosit, FFP, trombosit, fibrinojen
- Masif transfüzyon protokolü (MTP) 1:1:1
- Erken aktivasyon
rFVIIa
- Dirençli koagülopati
- Tromboz risk
Fibrinojen konsantresi
- < 200 mg/dL hedef
- Hızlı düzeltme
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
KIRMIZI bayraklar
- Postpartum 500+ mL kanama
- Hipotansiyon + taşikardi (geç işaret — büyük kan kaybı)
- Soluk + soğuk + oliguri
- DIC belirti
- Sekonder PPH (retansiyon, enfeksiyon)
SSS
S: Doğum sonrası kanama ne kadar normal? A: 500 mL altı vajinal, 1000 mL altı sezaryen. Pad sayımı dikkat.
S: Traneksamik asit ne zaman? A: PPH başlangıcından 3 saat içinde etkili. Geç verme yararsız.
S: Bakri balon nasıl çalışır? A: Uterin kaviteden tampon, damar baskı. 12-24 saat.
S: B-Lynch sütür ne zaman? A: Sezeryan sırasında atoni + uterotonik yanıtsız.
S: Histerektomi son çare mi? A: Evet — diğer tüm seçenekler başarısız.
S: PAS önceden biliniyorsa? A: Antenatal MR/USG → 36 hafta planlanmış histerektomi.
S: Önceki PPH varsa tekrar olur mu? A: Risk hafif artmış. Aktif 3. evre yönetimi, hazırlık.
9. Doktorclub Hekim Notu
Postpartum kanama global maternal ölüm 1. nedeni — hızlı tanı + 4T etyoloji + merdiven tedavi hayat kurtarır. Aktif 3. evre yönetimi (oksitosin profilaktik) PPH'yi %50 azaltır. Uterotonik merdiveni (oksitosin → metilergometrin → karboprost → misoprostol) birinci basamak. Traneksamik asit 1 g IV 3 saat içinde mortaliteyi %19 azaltır — kritik. Bakri balon, B-Lynch sütür mekanik kontrol. Arter ligasyonu, embolizasyon, histerektomi cerrahi seçenekler. Plasenta akreta spektrumu (PAS) antenatal tanı + uzmanlaşmış merkez sevk — Türkiye'de Hacettepe, İstanbul Tıp, Memorial PAS klinikleri. Masif transfüzyon protokolü 1:1:1. Türkiye Sağlık Bakanlığı PPH protokolleri standart. Doktorclub'da kadın doğum ve perinatoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.
10. Kaynakça
- Shakur H et al. WOMAN — Tranexamic Acid for PPH. Lancet. 2017;389:2105-2116.
- WHO Recommendations for Prevention and Treatment of PPH (2012, update 2017).
- ACOG Practice Bulletin — Postpartum Hemorrhage (2017, update 2024).
- FIGO Guideline — Management of PPH (2022).
- TJOD (Türkiye Jinekoloji) — PPH Konsensüsü (2023).
- RCOG Green-top Guideline No. 52 — PPH (2016).
Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. PPH değerlendirme ve müdahale doğum ekibi acil protokolüne göre yapılır.
İlgili Yazılar
Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler: