Selülit ve Cilt Enfeksiyonları: Kızarıklık + Ağrı Ne Zaman Acildir? Erisipel, Abse, Nekrotizan Fasiit

Selülit — derin dermis ve subkutan dokunun akut bakteriyel enfeksiyonu. Türk acil servislerinde yıllık yüz binlerce başvuru. Klasik 4 bulgu: kızarıklık (rubor), ısı artışı (kalor), şişlik (tumor), ağrı (dolor) + sınırı belirsiz ilerler. Erisipel — yüzeysel selülit, sınırı keskin, yüksek ateş; erizipeloid parmaklarda balıkçı/kasaplarda. Abse — toplanmış cerahat → drenaj şart. Etken: Çoğunlukla β-hemolitik streptokok (Grup A) ve S. aureus (MSSA/MRSA). Risk faktörleri: Cilt bütünlüğü bozulması (kesik, mantar, dermatit), diyabet, lenfödem, ödem, obezite, IV ilaç kötüye kullanım. Tanı klinik; sınırı işaretleyip ilerleme takip edilir. Hafif vakada oral antibiyotik: sefaleksin 500 mg × 4/gün veya amoksisilin-klavulanat. MRSA şüphesi: klindamisin, doksisiklin, TMP-SMX. Şiddetli/sistemik: IV (seftriakson, ampisilin-sulbaktam, vankomisin). Abse: drenaj birinci tedavi, antibiyotik ek. Kırmızı bayrak — nekrotizan fasiit: orantısız ağrı, hızlı ilerleme, krepitus, büller, sistemik toksisite — acil cerrahi, mortalite %20-30. Diyabet, immün baskılı hasta yüksek risk.

1. Cilt Enfeksiyonları: Anatomik Sınıflama
2. Selülit ve Erisipel
3. Abse: Drenaj Ön Plan
4. İmpetigo, Follikülit, Furonkül
5. Etken Bakteriler ve MRSA
6. Risk Faktörleri
7. Antibiyotik Seçimi
8. Nekrotizan Fasiit: Acil
9. Türkiye'de Direnç ve Pratik
10. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
11. Doktorclub Hekim Notu
12. Kaynakça

Selülit

• Akut, derin dermis + subkutan
• Sınırı belirsiz kızarıklık, ısı, ağrı
• Ödem, peau d'orange
• En sık alt ekstremite (özellikle baldır)
• Üst ekstremite (mastektomi sonrası lenfödem), yüz

Klinik

• Hafif sistemik belirti (ateş, halsizlik) olabilir
• Lenfanjit (kırmızı çizgi), lenfadenopati

Erisipel

• Selülitten daha yüzeysel (üst dermis)
• Sınırı keskin, kalkık kenar
• Genelde yüksek ateş, üşüme
• Sıklıkla yüz, alt ekstremite

Tedavi

• Yüksek aşağı pozisyon (alt ekstremite)
• Sınırı kalemle işaretle (ilerlemiş mi izle)
• Antibiyotik (aşağıda)

Klinik

• Fluktan, hassas yumuşaklık
• Üzeri kırmızı, sıcak
• Cerahat toplanması

Tanı

• Klinik
• USG ile doğrulanır (sıvı koleksiyon)

Tedavi

• İnsizyon + drenaj (I&D) birinci basamak
• Yara paketleme veya açık bırakma
• Antibiyotik tek başına yeterli değil
• Kültür al

Antibiyotik gerekli mi?

• < 5 cm + sistemik belirti yok + immün yeterli → drenaj yeterli olabilir

• 5 cm, eşlik eden selülit, immün baskılanmış, çoklu abse → antibiyotik ekle

İmpetigo

• Yüzeysel, sarı kabuklu lezyonlar
• Çocukta sık
• S. aureus, S. pyogenes
• Topikal mupirosin, fusidik asit (sınırlı)
• Yaygın → oral antibiyotik
• Bulaşıcı — çocuk grupları, okul

Follikülit

• Kıl folikülünde küçük püstül
• S. aureus çoğunlukla
• Sıcak kompres, topikal antiseptik

Furonkül (çıban)

• Derin folikül + perifolikuler
• Tek, ağrılı, kırmızı nodül → cerahat
• Hot compress, drenaj
• Tekrarlayan → MRSA, "boil cluster" araştır

Karbunkül

• Bir grup furonkül birleşmesi
• Ense, sırt
• Sistemik antibiyotik + drenaj

En sık etkenler

• β-hemolitik streptokok (Grup A — S. pyogenes)
• Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA)

Daha az sık

• Pasteurella (hayvan ısırığı)
• Vibrio vulnificus (deniz suyu, çiğ midye)
• Aeromonas (tatlı su)
• Eikenella (insan ısırığı)
• Pseudomonas (sıcak küvet follikülit)

MRSA (metisilin dirençli S. aureus)

• Toplum kaynaklı MRSA (CA-MRSA) yaygınlaşıyor
• Tekrarlayan furonkül, abse → MRSA şüphesi
• Hastane kaynaklı MRSA (HA-MRSA) — yatış, dialize

MRSA için antibiyotik

• TMP-SMX (Bactrim)
• Klindamisin
• Doksisiklin
• Linezolid, vankomisin (şiddetli, IV)

Cilt bariyer bozulması

• Mantar enfeksiyonu (tinea pedis — ayak parmak arası)
• Atopik dermatit
• Travma, kesik
• Yara, ülser
• Böcek ısırığı

Sistemik

• Diyabet
• Lenfödem (mastektomi sonrası, primer)
• Periferik ödem
• Periferik arter hastalığı
• İmmün baskılanmış (kanser tedavisi, HIV, kortikosteroid)
• Obezite
• Karaciğer hastalığı

Yaşam tarzı

• IV ilaç kötüye kullanımı
• Hijyensiz piercing/dövme
• Hayvan ısırığı
• Tatlı/tuzlu su yarası

Hafif selülit (oral, ayaktan)

• Sefaleksin 500 mg × 4/gün × 7-10 gün (klasik)
• Amoksisilin-klavulanat 875 mg × 2/gün
• Klindamisin 300-450 mg × 3/gün (penisilin alerjisi)

MRSA şüphesi varsa

• TMP-SMX (Bactrim DS) × 2/gün
• Klindamisin (yerel duyarlılık önemli)
• Doksisiklin 100 mg × 2/gün

Eklem-MRSA kombi (geniş kapsam)

• Sefaleksin + TMP-SMX
• Veya klindamisin tek başına

Şiddetli/sistemik (IV, yatış)

• Seftriakson 1-2 g/gün + vankomisin (MRSA için)
• Ampisilin-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam (geniş)
• Daptomisin, linezolid alternatif

Süre

• 5-7 gün (hafif), 10-14 gün (orta), klinik yanıta göre

Hayatı tehdit eden hızlı ilerleyen yumuşak doku enfeksiyonu.

Bulgular

• Orantısız ağrı (görünenden çok daha şiddetli) — anahtar bulgu
• Hızlı ilerleme (saatler)
• Cilt değişiklikleri: önce kırmızı, sonra mor, siyah, büller
• Krepitus (gaz)
• Anestezi (nekrotik sinir)
• Sistemik toksisite — yüksek ateş, taşikardi, hipotansiyon
• Mental konfüzyon

Tipler

• Tip I — polimikrobiyel (diyabet, immün baskılı, perineal "Fournier gangren")
• Tip II — Grup A strep (genç, sağlıklı kişi de olabilir)
• Tip III — Vibrio, Aeromonas (su maruziyeti)
• Tip IV — fungal

Tanı

• Klinik şüphe
• LRINEC skoru (orta hassasiyet)
• BT (gaz, fasya inflamasyonu)
• Cerrahi inceleme tanı + tedavi

Tedavi

• Acil cerrahi debridmanı — tek hayat kurtaran
• IV antibiyotik geniş spektrum (piperasilin-tazobaktam + vankomisin + klindamisin)
• IVIG (Grup A strep'te)
• Yoğun bakım
• Tekrarlayan cerrahi

Mortalite

• %20-30 (erken müdahale ile)
• Gecikme her saat mortaliteyi artırır

Antibiyotik direnci

• Toplum kaynaklı MRSA artışı (özellikle büyükşehir)
• Streptokok hâlâ penisiline duyarlı
• Sefaleksin etkili

Mantar enfeksiyonu tarama

• Selülitli hastada tinea pedis ara ve tedavi et
• Tekrarlayan selülit önleme

Lenfödem

• Mastektomi sonrası kadında tekrarlayan selülit
• Profilaktik penisilin (uzun süreli düşük doz) düşünülebilir

Hayvan/insan ısırığı

• Antibiyotik profilaktik (amoksisilin-klavulanat)
• Tetanos durumu kontrol
• Kuduz değerlendirme (hayvan, dış kaynak)

KIRMIZI bayraklar (acil)

• Orantısız şiddetli ağrı
• Hızla ilerleyen kızarıklık (kalemle işaretle)
• Mor renk, büller, nekroz
• Krepitus (cilt altında gaz)
• Yüksek ateş, hipotansiyon
• Mental konfüzyon
• Yüz selüliti (kavernöz sinüs trombozu riski)
• Periorbital selülit (göz çukur enfeksiyonu)
• Diyabetik ayak + enfeksiyon belirtileri

SSS

S: Selüliti antibiyotik almadan iyileşir mi? A: Genelde hayır — bakteriyel enfeksiyon antibiyotik gerektirir.

S: Sınırı kalemle işaretlemenin amacı? A: 24-48 saatte sınır ilerliyorsa tedavi yetersiz → değiştir.

S: Abse evde patlatabilir miyim? A: Hayır — sterilizasyon yetersiz, yayılma, kanama riski. Acil/poliklinik drenaj.

S: Selülit ne kadar sürede iyileşir? A: 7-14 gün. Ödem ve hiperpigmentasyon haftalarca sürebilir.

S: Selülitsen seyahat edebilir miyim? A: Hafif + iyi yanıt → evet. Şiddetli, sistemik → uçak yolculuğu riskli.

S: Tekrarlayan selülit önleme? A: Mantar tedavisi, cilt nemlendirme, lenfödem masaj, bazen profilaktik penisilin.

Selülit yaygın ama bazen tehlikeli — çoğu vaka oral antibiyotikle yönetilir, ama nekrotizan fasiit gözden kaçırılırsa hayat kaybı. Anahtar prensip: Selülit sınırını kalemle işaretle, 24-48 saatte ilerliyorsa veya orantısız ağrı varsa derhal acile. MRSA toplumda artıyor — Türkiye'de empirik tedavide bunu unutma. Abse drenajla tedavi edilir, antibiyotik tek başına yeterli değil. Diyabetik ayak enfeksiyonu ayrı bir antite — multidisipliner yaklaşım. Tekrarlayan vakada cilt bütünlüğü (mantar, dermatit) ele alınmadan tedavi başarısız. Doktorclub'da dermatoloji ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. IDSA — Skin and Soft Tissue Infections Guidelines (2014, 2023 update).
2. Stevens DL et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of SSTI. Clin Infect Dis. 2014.
3. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği — Cilt ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları Konsensüsü (2023).
4. CDC — MRSA Skin Infections (2024).
5. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377:2253-2265.
6. Türkiye Dermatoloji Derneği — Bakteriyel Deri İnfeksiyonları (2023).
7. Cranendonk DR et al. Cellulitis: current insights into pathophysiology and clinical management. Neth J Med. 2017;75:366-378.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Cilt enfeksiyonları için hekim değerlendirmesi gereklidir. Nekrotizan fasiit şüphesinde 112'yi arayın.