تجهيز كل ما يجب إبلاغ الطبيب به في صفحة واحدة.
يُرجى تحديد البنود التي تنطبق على الحالة. لا تحدد هذه القائمة مدى ملاءمة الإجراء؛ والغرض منها ألا تُغفَل أي معلومة مهمة أثناء الفحص.
يُرجى إبلاغ الطبيب (0)
لم يُحدَّد أي بند. ومع ذلك، يُرجى ذكر جميع الأدوية والمكملات المستخدمة والتاريخ الصحي أثناء الفحص.
في جميع الحالات: جميع الأدوية والمكملات المستخدمة، والإجراءات التجميلية السابقة، والتوقعات.