Crohn Hastalığı ve Ülseratif Kolit (IBD): Modern Biyolojik Tedavi Devrimi

İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı (IBD) kronik otoimmün bağırsak inflamasyonu — Türkiye'de 100,000+ hasta, batı ülkelerinde insidans %0.5-1. 2 ana tip: (1) Crohn Hastalığı (CH) — ağızdan anüse kadar herhangi bir GIS bölgesi, transmural (tüm duvar) inflamasyon, sınırlı patchy lezyonlar, en sık terminal ileum + sağ kolon (ileoçekal). Komplikasyon: striktür, fistül, abse, perianal hastalık. (2) Ülseratif Kolit (UC) — sadece kolon ve rektum, mukozal (yüzeysel) inflamasyon, sürekli rektumdan proksimale (proktit → sol kolit → pankolit). Komplikasyon: toksik megakolon, primer sklerozan kolanjit (PSC), kolon kanseri riski. Belirti: UC: Kanlı ishal, tenezmus, alt karın ağrısı, mukus. Crohn: Karın ağrısı (sağ alt — ileoçekal), ishal (kanlı veya değil), kilo kaybı, ateş, perianal fistül. Ekstraintestinal: Artrit, üveit, eritema nodozum, primer sklerozan kolanjit, anemi, osteoporoz. Tanı: Kolonoskopi + ileal intubasyon + biyopsi. Fekal kalprotektin >150 µg/g (aktivite belirteci), CRP, anemi, hipoalbuminemi. MR enterografi (Crohn ince bağırsak), kapsül endoskopi. Tedavi piramidi: (1) 5-ASA (mesalamin): UC birinci basamak. Topikal (suppozituvar, lavman) + oral. Crohn'da sınırlı. (2) Kortikosteroid: Akut alevlenme — prednizolon, budesonid (Entocort — ileoçekal Crohn). İdame değil. (3) İmmünomodulator: Azatiyoprin (AZA), 6-merkaptopurin, metotreksat (CH). TPMT testi. (4) Biyolojikler (2000+ devrim): Anti-TNF: infliksimab (Remicade), adalimumab (Humira), sertolizumab (Cimzia), golimumab (Simponi — UC). Anti-integrin: vedolizumab (Entyvio) — bağırsak-selektif, az sistemik. Anti-IL12/23 ustekinumab (Stelara), anti-IL23 risankizumab (Skyrizi — Crohn 2022), mirikizumab (Omvoh — UC 2023). JAK inhibitörü: tofasitinib (Xeljanz — UC), upadasitinib (Rinvoq — Crohn + UC), filgotinib (Jyseleca — UC). S1P modulatörü: ozanimod (Zeposia — UC), etrasimod (Velsipity — UC). (5) Cerrahi: UC kolektomi (toksik megakolon, dirençli, displazi). Crohn rezeksiyon (striktür, fistül). Kanser tarama: Kolon tutulumu olan UC ve Crohn hastalarında (yalnız proktit hariç) tarama kolonoskopisi belirtiler başladıktan 8 yıl sonra yapılır; aralık riske göre 1-5 yıldır. Kırmızı bayrak: Toksik megakolon (şiddetli ishal + ateş + abdominal distansiyon), perfore Crohn, masif kanama, perianal abse.

1. IBD Patofizyoloji
2. Crohn vs Ülseratif Kolit Karşılaştırma
3. Belirti ve Ekstraintestinal Bulgular
4. Tanı: Kolonoskopi, Kalprotektin
5. 5-ASA ve Kortikosteroid
6. Anti-TNF ve Biyolojikler
7. Yeni Tedaviler (JAK, S1P)
8. Cerrahi ve Kanser Tarama
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Özet

Çok faktörlü etiyoloji

• Genetik (NOD2 Crohn — Türk popülasyonda da)
• Mikrobiyom disbiyozis
• İmmün disregülasyon (Th17, Treg dengesizliği)
• Çevresel (sigara — Crohn ↑, UC ↓ — paradoks!), batı diyet

Yaygınlık

• Türkiye prevalans: UC %0.06, Crohn %0.03
• Genç-orta yaş (15-40)
• İkinci pik 60+ yaş

Aile öyküsü

• 1. derece akrabada IBD → 10x risk
• Yahudi Aşkenazi yüksek

Crohn alt tipleri (Montreal sınıflama)

• L1: İleal
• L2: Kolonik
• L3: İleokolonik
• L4: Üst GIS

UC alt tipleri (Montreal)

• E1: Proktit
• E2: Sol kolit
• E3: Pankolit

Ülseratif kolit klasik

• Kanlı ishal
• Tenezmus (acil ihtiyaç, dolu hissi)
• Alt karın ağrısı
• Mukuslu dışkı
• Gece belirtisi

Crohn klasik

• Karın ağrısı (sağ alt — ileoçekal sık)
• İshal (kanlı/değil)
• Kilo kaybı
• Düşük dereceli ateş
• Perianal hastalık — fistül, abse, fissür

Ekstraintestinal

• Eklem: Artrit (büyük eklem, axiyel), ankilozan spondilit
• Göz: Üveit, episklerit
• Cilt: Eritema nodozum, pyoderma gangrenozum
• Karaciğer: Primer sklerozan kolanjit (PSC) — özellikle UC
• Hematolojik: Anemi (kronik hastalık + demir eksikliği), trombositoz
• Kemik: Osteoporoz (steroid + malabsorpsiyon)
• Renal: Oxalat taşı (Crohn — yağ malabsorpsiyon)

Alevlenme tetikleyici

• NSAID
• Antibiyotik (C. difficile risk)
• Stres
• Sigara (Crohn)
• Enfeksiyon

Kolonoskopi (altın standart)

• Tüm kolon + terminal ileal intubasyon
• Mukozal görüntü:
  • UC: sürekli eritem, ödem, ülser, mukozal granülarite
  • Crohn: aftöz ülser, kobblestone, segmental, derin "knife-like"
• Biyopsi (her segment 2+) tanı + ayırıcı

Patoloji

• UC: kript dağılımı bozukluğu, kript apsesi, distorsiyon
• Crohn: non-kazeifiye granuloma (patognomonik değil), fokal kript yıkımı

Görüntüleme

• MR enterografi — Crohn ince bağırsak, fistül
• BT enterografi
• USG (intestinal — yardımcı, tekrar değerlendirme)
• Kapsül endoskopi (Crohn ince bağırsak — striktür dışlandıktan sonra)

Laboratuvar

• Fekal kalprotektin — aktivite belirteci
  • <50 µg/g: aktif değil
  • 50-150: gri zon
  • >150: aktif IBD
• CRP, sedim
• Hemogram (anemi, trombositoz)
• Albümin, ferritin
• B12, folat (Crohn ileal — B12 emilim)
• C. difficile toksin (alevlenme öncesi)

Genetik

• NOD2 (Crohn — Türk de risk)
• Rutin tarama yok

5-ASA (mesalamin, sulfasalazin)

• UC birinci basamak
• Aktif tedavi + idame
• Oral (Salofalk, Asacol, Pentasa): kolon
• Topikal: suppozituvar (proktit), lavman (sol kolit)
• Dozaj: 2.4-4.8 g/gün aktif, 2-2.4 g idame
• Crohn'da etki sınırlı

Sulfasalazin

• Sülfa kısmı yan etki yapar
• Mesalamin tercih (modern)

Kortikosteroid (akut alevlenme)

• Prednizolon 40-60 mg/gün → kademeli azaltma
• Budesonid (Entocort) — ileoçekal Crohn (yüksek 1. geçiş, sistemik yan etki az)
• Budesonid MMX (Cortiment) — UC
• İdame DEĞİL — uzun süreli kullanım kontraendike

Topikal steroid

• Lavman, köpük, suppozituvar
• Distal UC

Yan etki

• Cushing, osteoporoz, diyabet, glokom, infeksiyon, ruh hali

Anti-TNF (2000+ devrim)

• İnfliksimab (Remicade) — IV 8 haftada 1
• Adalimumab (Humira) — SC 2 haftada 1
• Sertolizumab pegol (Cimzia) — SC Crohn
• Golimumab (Simponi) — SC UC

Endikasyon

• Şiddetli IBD
• Steroid-refrakter, bağımlı
• Fistülöz Crohn (anti-TNF altın standart)
• Pediatrik

Yan etki

• Enfeksiyon (tüberküloz reaktivasyonu — TBC tarama öncesi şart)
• HBV reaktivasyonu
• Demyelinizasyon (MS riski)
• Lupus benzeri
• Lenfoma (özellikle azatiyoprin + anti-TNF)

Antikor oluşumu

• Sekonder direnç
• AZA/MTX ile kombinasyon antikor yapımını azaltır

Vedolizumab (Entyvio)

• Anti-α4β7 integrin — bağırsak-selektif
• Sistemik immün baskı az
• İdame
• UC ve Crohn

Ustekinumab (Stelara)

• Anti-IL12/23
• 8 haftada SC
• Crohn, UC
• Psoriasis kullanımdan IBD'ye geçiş

Risankizumab (Skyrizi) — Crohn 2022 onaylı

• Anti-IL23
• Crohn'da daha güçlü ustekinumabdan
• SC 8 haftada

Mirikizumab (Omvoh) — UC 2023

• Anti-IL23
• IV indüksiyon + SC idame

Anti-integrin / anti-IL23 tercih

• Yaşlı, immün baskı endişe, anti-TNF kontraendike

JAK inhibitörleri (oral)

• Tofasitinib (Xeljanz) — UC, 5-10 mg × 2
• Upadasitinib (Rinvoq) — UC + Crohn, 45 mg indüksiyon → 15-30 mg idame
• Filgotinib (Jyseleca) — UC, 200 mg/gün

Avantaj

• Oral (enjeksiyon değil)
• Hızlı etki
• Anti-TNF dirençli

Yan etki

• Tromboz (DVT, PE)
• Major KVH (KAH öyküsünde dikkat)
• Lenfoma, herpes zoster
• 50+ yaş, KVH risk faktörü → FDA siyah kutu

S1P (sphingosine-1-phosphate) modulatör

• Ozanimod (Zeposia) — UC
• Etrasimod (Velsipity) — UC 2023
• Oral
• Yan etki: bradikardi, lenfopeni, makula ödemi
• EKG, oftalmolojik öncesi değerlendirme

Diğer ufukta

• Anti-TL1A (TEV-48574, RVT-3101)
• IL-23 yeni jenerasyon
• Combination biyolojikler

Cerrahi UC

• Total proktokolektomi + ileal poş anal anastomoz (IPAA) — kür
• Endikasyon: dirençli, displazi/kanser, toksik megakolon
• Poşit komplikasyonu (%50)

Cerrahi Crohn

• Rezeksiyon (striktür, fistül, abse)
• Kür DEĞİL — nüks başka yerde
• Kısa bağırsak sendromu (çoklu rezeksiyon)
• Striktüroplasti — bağırsak koruyucu

Perianal fistül

• Seton drenaj
• Anti-TNF
• LIFT, fistuloskopi
• Stem cell (Alofisel)

Kolon kanseri tarama

• Yalnız proktit dışındaki ülseratif kolit, 8+ yıl → risk durumuna göre 1, 3 veya 5 yılda bir kolonoskopi (ECCO 2023, BSG 2025)
• Crohn kolonik tutulum 8+ yıl → benzer
• Random + targeted biyopsi (kromoendoskopi)

PSC eşlik

• UC + PSC çok yüksek kanser riski
• PSC tanısı konduğunda yıllık kolonoskopi; ERCP tarama testi değildir

KIRMIZI bayraklar

• Şiddetli ishal + ateş + abdominal distansiyon → toksik megakolon
• Akut karın + peritonit → perforasyon
• Masif kanama → ICU, kolektomi
• Perianal abse → drenaj
• Sepsis belirtisi → IV antibiyotik
• Kilo kaybı + iştahsızlık + persistent ishal → IBD veya kanser

SSS

S: IBD iyileşir mi? A: Hayır — kronik. Modern tedavi ile uzun süreli remisyon mümkün.

S: Crohn ve UC tedavisi aynı mı? A: Benzer ama Crohn'da fistül/striktür yönetimi farklı, UC'de kolektomi küratif.

S: Sigara IBD'yi etkiler mi? A: Crohn'u kötüleştirir, UC'yi paradoks korur — yine de sigara her durumda zararlı.

S: Hamilelik mümkün mü? A: Evet — remisyondaki IBD'de gebelik güvenli. Çoğu ilaç (5-ASA, biyolojikler) gebelikte devam edilir.

S: Biyolojik ilaçlar tehlikeli mi? A: TBC tarama, HBV/HIV tarama önce. Enfeksiyon riski hafif artmış. Yarar/risk dengeli.

S: Diyet ne olmalı? A: Aktif alevlenmede düşük lifli; remisyonda Akdeniz diyeti önerilir. Spesifik karbonhidrat diyeti, FODMAP — sınırlı kanıt.

S: Çocuğum olur mu? A: %5-10 risk (sağlıklı popülasyon %0.5). Daha yüksek ama çoğu çocuk sağlıklı.

S: SGK karşılar mı? A: 5-ASA, AZA, biyolojikler (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) raporlu karşılanır.

İBD Crohn ve ülseratif kolit kronik otoimmün hastalıklar — son 25 yılda biyolojik tedavi devrimi ile prognoz dramatik iyileşti. Anti-TNF (infliksimab, adalimumab) ana ilaç olmaya devam ediyor; anti-integrin (vedolizumab), anti-IL23 (risankizumab, mirikizumab), JAK inhibitörü (upadasitinib), S1P modulatör (ozanimod) modern alternatifler. Fekal kalprotektin non-invaziv aktivite belirteci. Cerrahi UC'de küratif, Crohn'da nüks başka yerde. Kanser tarama uzun süreli IBD'de şart (proktit dışı ülseratif kolitte ve kolonu tutan Crohn'da 8. yıldan itibaren). TBC tarama biyolojik öncesi unutulmamalı. Sigara Crohn'u kötüleştirir, UC'de paradoks koruyucu — yine de bırakmak şart. Hamilelik remisyonda güvenli. Doktorclub'da gastroenteroloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. IBD tanı ve tedavisi gastroenteroloji uzmanı takibinde olmalı.