ABD'de yeni tasarı: Sigorta reddi yapay zekâya bırakılmasın

Basın açıklamasına göre tasarıyı Ohio Demokrat temsilcisi Greg Landsman sundu. Ortak sunucular Buddy Carter (Cumhuriyetçi), Kim Schrier (Demokrat, hekim) ve Tom Barrett (Cumhuriyetçi). Metin; Enerji ve Ticaret, Yollar ve Araçlar ile Eğitim ve İşgücü komisyonlarına gönderildi.

Tasarı üç federal yasayı değiştiriyor. Bunlar Kamu Sağlığı Hizmeti Yasası, işveren planlarını düzenleyen ERISA ve vergi kanunu. Yani hedefte işveren grup planları ile bireysel ve grup poliçesi satan sigortacılar var. Metin, Medicare programını düzenleyen yasada bir değişiklik içermiyor.

Landsman'ın açıklamasına göre sigortacılar yapay zekâyı talepleri işlemek için kullanmaya devam edebilecek. Kısıt, olumsuz sonuç doğuran ve klinik yargı gerektiren kararlarda devreye giriyor. Açıklama, ruh sağlığı ve kanser tedavisi retlerini örnek gösteriyor.

"Klinik yargı içeren olumsuz karar" geniş tanımlanmış. Tıbbi gereklilik, uygunluk, deneysel tedavi dışlaması ve bakım düzeyi gibi gerekçelerle verilen retler kapsamda. Kullanım inceleme (utilization review) kriterlerine dayanan kararlar da sayılıyor. Kural hem ilk karara hem iç itiraz kararına uygulanıyor.

Bu kararlarda beş şart aranıyor. Karar yapay zekâ tarafından verilmemeli ve onun çıktısıyla belirlenmemeli. Kararı, ilgili hizmette eğitim ve deneyimi olan lisanslı bir profesyonel vermeli. Bu kişi hastanın durumunu bağımsız incelemeli ve yapay zekâ çıktısını varsayılan doğru kabul etmemeli.

Yapay zekâ kullanıldıysa bildirimde bu bilgi, sistemin rolü ve kararı veren profesyonelin adı ile lisans bilgisi yer almalı. Sistemin ürettiği skor ve öneriler de idari kayda girmeli ve hasta isterse paylaşılmalı. Tasarıdaki yapay zekâ tanımı, öngörü modellerini ve otomatik karar yazılımlarını da içeren geniş bir tanım.

Bir hüküm de ruh sağlığı eşitliğiyle ilgili. Kullanım incelemesinde yapay zekâ kullanımı, eşitlik yasası açısından bir "tedavi kısıtlaması" sayılacak. Böylece ruh sağlığı ve bağımlılık hizmetlerinde yapay zekânın etkisi ayrıca denetlenebilecek.

Şu an bağlayıcı değil. Tasarı yalnızca sunuldu ve komisyon aşamasında. Komisyonlardan çıkıp çıkmayacağını öngörmek için henüz erken.

Yasalaşırsa bile hemen uygulanmayacak. Metne göre hükümler, yasalaşmadan en az 12 ay sonra başlayan ilk takvim yılındaki plan dönemlerinden itibaren geçerli olacak. Tasarı ayrı bir yaptırım maddesi içermiyor; hükümler mevcut yasaların denetim düzenine ekleniyor.

Bir başka not, kaynak niteliğiyle ilgili. Yapay zekâ kullanımının retlere yol açtığı iddiası tasarı metninde değil, milletvekili ofisinin açıklamasında yer alıyor. Açıklama bu iddia için veri ya da çalışma sunmuyor.

Tasarı yasalaşmasa bile yönü net. Yapay zekâ destekli provizyonda son kararı veren sağlık profesyonelinin kimliği ve gerekçesi görünür hale getiriliyor. Bu, ret kararını imzalayan kişinin sorumluluğunu daha görünür kılıyor.

• Provizyon ya da ön onay hekimiyseniz, yapay zekâ çıktısını onaylamadan önce dosyayı bağımsız inceleyin.
• Yazılımın hangi skoru ürettiğini ve kararınızı nasıl etkilediğini kayda geçirin.
• Tedavi eden hekim olarak bir retle karşılaşırsanız, kararı kimin ve hangi gerekçeyle verdiğini yazılı sorun.
• Ret yazısını imzalayan profesyonelin uzmanlık alanının, reddedilen hizmetle örtüşüp örtüşmediğine bakın.
• Ruh sağlığı ve bağımlılık retlerini ayrıca izleyin; tasarı bu alanı özellikle hedefliyor.

Türkiye'de de benzer bir soru gündemde. Anadolu Ajansı'nın Kasım 2025 haberine göre AXA Sigorta, provizyonda Opinion AI adlı yapay zekâ karar destek sistemini kullanacağını açıkladı. Şirket, son kararın her zaman kendi sağlık uzmanlarında olacağını belirtti.

Mevcut mevzuat bazı güvenceler içeriyor. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun (KVKK) 11'inci maddesi, yalnızca otomatik sistemlerle yapılan analizin aleyhe sonucuna itiraz hakkı tanıyor. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği de şirketlerin sigortalı belgeleri hakkında görüş verecek en az bir hekim ya da sağlık meslek mensubu görevlendirmesini istiyor. Ret bildiriminde yapay zekâ kullanımının açıklanmasını özel olarak isteyen bir düzenleme ise bulamadık.