Erken Menopoz / POI: 40 Yaş Öncesi Yumurtalık Yetmezliği — HRT, Genetik, Fertilite

Premature Over Yetmezliği (POI — Premature Ovarian Insufficiency), eski adı "premature menopoz", 40 yaş öncesinde yumurtalık fonksiyon kaybı. Kadınların %1'inde, 30 yaş altı %0.1, 20 yaş altı %0.01. Sıklıkla aile öyküsü, idiyopatik sıkken neden bulunamaz. Tanım (ESHRE 2016): 40 yaş altı kadında 4+ ay amenore + FSH >25 IU/L (2 ölçüm 4 hafta arayla). Sebepler: (1) Genetik: Turner sendromu (45,X) %2-5 POI vakası, Fragile X premutasyon (FMR1 — CGG 55-200) %2-15, BMP15, FOXL2, otozomal. (2) Otoimmün %4-30 — adrenal kortikal (Addison, otoimmün poliglandüler sendrom tip 2), tiroid, vitiligo, diyabet. (3) Iyatrojenik: Kemoterapi (alkilan ajan — siklofosfamid yüksek risk), pelvik radyoterapi, ooförektomi. (4) Enfeksiyon: Kabakulak ooforiti (nadir). (5) Toksin: Sigara (menopozu 1-2 yıl öne çeker). (6) İdiyopatik: %50+. Belirti: Amenore veya oligomenore, sıcak basması, gece terlemesi, vajinal kuruluk + atrofi (dispareni), libido azalması, infertilite (POI ana belirti — gebelik %5-10 spontan), psikolojik (depresyon, anksiyete), uyku bozukluğu. Geç komplikasyonlar: Osteoporoz (östrojen kaybı erken — kalça/vertebra kırığı 10-20 yıl önce), kardiyovasküler hastalık (KAH riski 2x), bilişsel düşüş, demans, mortalite %1-2 yılda artmış (HRT'siz). Tanı: Anamnez + FSH (×2, 4 hafta), estradiol düşük, AMH düşük (over rezerv), TSH, prolaktin (sekonder amenore dışla), karyotip (kromozom), Fragile X premutasyon testi, otoimmün panel (anti-21OH, anti-TPO). USG over hacmi + folikül sayımı. Tedavi: HRT (Hormon Replasman Tedavisi) 51 yaşa kadar ŞART — genç kadında klasik HRT mortalite/risk profili farklı, fayda büyük (osteoporoz + KVH + bilişsel + yaşam kalitesi). HRT seçenekleri: Östrojen (estradiol oral 2 mg, transdermal 100 µg, vajinal — atrofi) + progestin (rahimli kadına endometriyal koruma) — siklik veya devamlı. KOK alternatif genç popülasyonda (kontrasepsiyon + hormon). Vajinal lokal östrojen atrofi için. Kalsiyum + D vit + DEXA. Fertilite: Spontan gebelik %5-10. Donör yumurta IVF ana seçenek (Türkiye'de yasak — yurtdışı). Ovaryan tissue cryopreservation (kemoterapi öncesi). Embriyo dondurma. Psikolojik destek kritik (kimlik, fertilite kaybı travma). Kırmızı bayrak: Genç kadında amenore (>4 ay), galaktore (prolaktinoma), hirsutizm (PCOS dışla), hipertiroidi belirtileri, görme alanı defekti (hipofiz).

1. POI Tanım ve Yaygınlık
2. Genetik Sebepler
3. Otoimmün ve İyatrojenik
4. Belirti ve Geç Komplikasyon
5. Tanı: FSH, Karyotip, Fragile X
6. HRT Tedavisi (51 Yaşa Kadar)
7. Fertilite: Donör Yumurta IVF
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Özet

ESHRE 2016 tanım

• 40 yaş öncesi
• 4+ ay amenore/oligomenore
• FSH > 25 IU/L × 2 (4 hafta arayla)

Yaygınlık

• %1 genel popülasyon
• %0.1 30 yaş altı
• %0.01 20 yaş altı

"Erken menopoz" vs POI

• Eski adı premature menopoz
• POI — "kapanmış değil, dalgalı" — ara sıra ovülasyon mümkün

Spontan gebelik

• %5-10 (POI'de ara sıra ovülasyon)
• Kontrasepsiyon hâlâ gerekli istemiyorsa

Turner sendromu (45,X)

• %2-5 POI
• Klasik fenotip: kısa boy, gonadal disgenezi
• Mozaikleri (45,X/46,XX) seçilmiş gebe kalabilir

Fragile X premutasyon (FMR1 — CGG 55-200)

• %2-15 POI
• Aile öyküsü Fragile X / otizm / titreme
• Tüm POI hastasına test edilmeli

Diğer X-kromozom

• Delesyon Xq

Otozomal

• BMP15, GDF9
• FOXL2 (BPES)
• FSHR mutasyon

Aile öyküsü

• 1. derece akraba POI — risk 5-10x

Otoimmün

• %4-30 POI
• Otoimmün poliglandüler sendrom tip 2 (Addison + tiroid + POI)
• Tip 1 hashimoto, vitiligo, DM1, çölyak

Belirteçler

• Anti-21-hidroksilaz (adrenal)
• Anti-TPO (tiroid)
• ANA, anti-DNA

İyatrojenik

• Kemoterapi alkilan (siklofosfamid > 7.5 g/m²)
• Pelvik radyoterapi (>5 Gy gonadal doz)
• Bilateral ooförektomi (BRCA proflaktik)

Önleyici

• Tedavi öncesi embriyo/oosit/ovaryan dokusu dondurma
• GnRH analog tartışmalı (kemo sırasında)

Enfeksiyon

• Kabakulak ooforiti (nadir)
• TBC

Toksin

• Sigara (menopozu 1-2 yıl öne çeker)
• Çevresel kimyasallar (BPA, ftalat — sınırlı kanıt)

Akut belirti

• Amenore / oligomenore
• Sıcak basması
• Gece terlemesi
• Vajinal kuruluk, dispareni
• Libido azalması
• Uyku bozukluğu
• Bilişsel: konsantrasyon, hafıza

Psikolojik

• Depresyon, anksiyete
• Fertilite kaybı yası
• Kimlik krizi (özellikle 20'li yaşlar)

Geç komplikasyon

• Osteoporoz: östrojen kaybı 10-20 yıl önce
• KVH: KAH riski 2x, MI/inme
• Demans/bilişsel düşüş
• Mortalite: HRT'siz %1-2 artmış (KVH + kırık)

Sıralama

• Erken yumurtalık yetmezliği
• 5-10 yıl içinde osteoporoz
• 10-20 yıl KAH
• Erken demans riski

Anamnez

• Menstrüel pattern
• Aile öyküsü
• Tıbbi tedavi (kemo, RT)
• Otoimmün eşlik

Lab

• FSH × 2 (4 hafta arayla) > 25 + estradiol düşük
• AMH (over rezerv) — düşük
• TSH (hipotiroidi dışla)
• Prolaktin (prolaktinoma)
• Açlık glikoz
• Karaciğer + böbrek

Genetik test

• Karyotip (45,X mozaik araştır)
• Fragile X premutasyon (FMR1 CGG) — şart
• BRCA tartışmalı

Otoimmün

• Anti-21OH (Addison riski yüksek)
• Anti-TPO
• ANA

USG

• Over hacmi küçük
• Antral folikül sayısı (AFC) düşük

Karşıt tanı

• Hipotalamik amenore (egzersiz, ED — anoreksi)
• PCOS (testosteron yüksek, LH/FSH oranı)
• Hiperprolaktinemi
• Hipotiroidi

Endikasyon

• POI tüm hastalara HRT 51 yaşa kadar (doğal menopoz yaşı)
• Geç komplikasyonu önle

Risk-fayda farkı

• WHI sonuçları postmenopozal kadın
• POI hastasında: fayda büyük (KVH + kemik + bilişsel + yaşam kalitesi)
• Meme kanseri riski POI'de artmaz (51 yaşa kadar fizyolojik replasman)

Östrojen

• Oral estradiol 2 mg/gün
• Transdermal estradiol 100 µg/gün (KVH riski daha az)
• Vajinal — atrofi için lokal

Progestin (rahimli kadın)

• Endometriyal hiperplazi/kanser önleme
• Mikronize progesteron 100-200 mg gece
• Norethisteron, dydrogesteron
• Levonorgestrel-IUS

Şema

• Siklik (siklus düzenli kanama)
• Devamlı kombine

KOK

• Genç + kontrasepsiyon
• Düşük doz (20 µg etinil estradiol)

Vajinal östrojen

• Lokal atrofi
• Sistemik HRT'ye ek

DEXA

• Tanıdan sonra 2-3 yılda
• Osteopeni/osteoporoz → bifosfonat

Yaşam tarzı

• Egzersiz (kemik + KVH)
• Beslenme Akdeniz
• Sigara bırakma
• Kalsiyum + D vit

Spontan gebelik

• %5-10 (ara sıra ovülasyon — POI dalgalı)
• Doğal monitor (LH kit) zor

Tedavi öncesi

• Daha önce kemo/RT planlanıyorsa
• Ovaryan dokusu cryopreservation (Türkiye'de tıbbi endikasyon)
• Embriyo / oosit dondurma

Donör yumurta IVF

• Türkiye'de YASAK
• Yurtdışı (Kıbrıs, Yunanistan, ABD)
• Hukuki, etik sınır

Adoption

• Etik alternatif

Ovaryan PRP (platelet rich plasma)

• Deneysel
• Bazı vakada folikül uyarımı
• Kanıt sınırlı

Psikolojik destek

• Fertilite kaybı yası
• Eş + aile

KIRMIZI bayraklar

• Genç kadın amenore >4 ay → FSH, hipofiz değerlendir
• Galaktore (prolaktinoma)
• Hirsutizm + amenore (PCOS dışla)
• Görme alanı defekti (hipofiz tümörü)
• Pigmentasyon + halsizlik (Addison eşlik)

SSS

S: POI ile menopoz farkı? A: POI 40 öncesi, dalgalı, ara sıra ovülasyon mümkün. Menopoz kalıcı.

S: HRT meme kanseri yapar mı? A: POI'de fizyolojik replasman 51 yaşa kadar — risk artırmaz.

S: Çocuk sahibi olabilir miyim? A: Spontan %5-10. Donör yumurta IVF en güvenilir (Türkiye yasak).

S: Aile öyküsü var, taranmalı mıyım? A: Genetik danışmanlık + Fragile X testi.

S: HRT ne kadar? A: 51 yaşa kadar (doğal menopoz). Sonra standart postmenopozal değerlendirme.

S: KOK HRT yerine? A: Genç + kontrasepsiyon istek → uygun seçenek.

S: Egzersiz POI'yi geciktirir mi? A: Aşırı egzersiz HİPOTALAMİK amenore (POI değil).

POI 40 yaş öncesi yumurtalık fonksiyon kaybı — kadınların %1'i, geç komplikasyon (osteoporoz, KVH, demans, mortalite artışı) önemli. HRT 51 yaşa kadar ŞART — postmenopozal kadındaki risk profili POI'de farklı, fayda baskın. Fragile X premutasyon testi tüm POI hastasına yapılmalı (aile için). Otoimmün eşlik (Addison öncelikli) izlem. Donör yumurta IVF Türkiye'de yasak — yurtdışı veya adopsiyon. Ovaryan dokusu/oosit dondurma kemoterapi öncesi önemli koruyucu. Psikolojik destek (fertilite, kimlik kaybı) kritik. DEXA + osteoporoz + KVH uzun süreli takip. Aile öyküsü olan kadında erken değerlendirme. Doktorclub'da jinekoloji, üreme tıbbı ve endokrinoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. POI tanı ve tedavisi jinekoloji + endokrinoloji + üreme tıbbı multidisipliner takibinde olmalı.