Polikistik Over Sendromu (PKOS): Adet Düzensizliği, Kıllanma, İnfertilite — Yeni Tedavi Devrimi

Polikistik Over Sendromu (PKOS) — Türk üreme çağı kadınların %10-15'inde görülen en yaygın endokrin bozukluk. 3 temel komponent: (1) Hiperandrojenizm (klinik: hirsutizm, akne, alopesi / biyokimyasal: testosteron yükseklik), (2) Anovulasyon (oligo-amenore), (3) Polikistik over morfolojisi (USG'de 12+ folikül/over veya hacim > 10 mL). Rotterdam 2003 kriterleri: 3'ten 2'sini karşılaması yeterli. Metabolik komponent: İnsülin direnci (%70+), tip 2 diyabet riski 4 kat, NAFLD, kardiyovasküler risk, endometriyum kanseri. Tedavi yelpazesi: Yaşam tarzı (kilo verme %5-10) ilk basamak. Adet regülasyonu: Kombine oral kontraseptif (drospirenon). Hirsutizm: OK + spironolakton, finasterid. İnsülin direnci: Metformin (özellikle obez). İnfertilite: Letrozol (artık birinci tercih, klomifenden üstün), klomifen, gonadotropinler, IVF. 2024 GLP-1 agonistleri (semaglutide, liraglutide) PKOS + obezitede etkili — kilo verme ile menstrüasyon düzenleniyor. Yeni: Inositol takviyesi (myo + D-chiro 40:1) kanıt seviyesi orta. Kırmızı bayrak: Anormal kanama (endometriyum hiperplazisi), şiddetli androjen artışı (tümor şüphesi).

1. PKOS Nedir? Üç Komponent
2. Rotterdam Kriterleri ve Tanı
3. Belirtiler: Üreme, Metabolik, Estetik
4. Türkiye'de Yaygınlık ve Tanı Gecikmesi
5. Patofizyoloji: İnsülin Direnci Merkezi
6. Tedavi 1: Yaşam Tarzı
7. Tedavi 2: Adet Regülasyonu ve Hirsutizm
8. Tedavi 3: Metformin ve GLP-1 Agonistleri
9. Tedavi 4: İnfertilite (Letrozol Devrimi)
10. Uzun Vadeli Komplikasyonlar
11. KIRMIZI BAYRAKLAR
12. Sıkça Sorulan Sorular (FAQ)
13. Doktorclub Hekim Notu
14. Kaynakça

Hiperandrojenizm

• Klinik: Hirsutizm, akne, androgenetik alopesi
• Biyokimyasal: Total/serbest testosteron yüksek, DHEA-S yüksek

Anovulasyon / oligoovulasyon

• Oligomenore (siklus > 35 gün)
• Amenore (3+ ay yokluk)
• Düzensiz menstrüasyon

Polikistik over morfolojisi (USG)

• Her overde 12+ folikül (2-9 mm)
• VEYA over hacmi > 10 mL
• Klasik "inci dizisi" görünümü

Rotterdam kriterleri (2003)

3 komponentten 2'si gerekli — diğer nedenler ekarte edildikten sonra.

Önemli not

"Polikistik over morfolojisi" tek başına PKOS değildir — sağlıklı kadınların %20-30'unda görülür. Klinik tablo önemli.

Tanı için

1. Anamnez (siklus, kıllanma, akne, infertilite, aile öyküsü)
2. Fizik muayene (Ferriman-Gallwey skoru — kıllanma)
3. Pelvik USG (transvajinal)
4. Hormonal değerlendirme

Laboratuvar paneli

• Total testosteron (genelde 50-150 ng/dL)
• Serbest testosteron
• DHEA-S (>700 → adrenal tümor şüphesi)
• SHBG
• LH, FSH (LH/FSH > 2 — PKOS karakteristik)
• Prolaktin (hiperprolaktinemi ekarte)
• TSH (tiroid)
• 17-OH progesteron (NCAH ekarte)
• HbA1c, açlık glikoz, OGTT (diyabet/insülin direnci)
• Lipid profili

Ayırıcı tanı

• Hipotiroidi
• Hiperprolaktinemi
• Geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi (NCAH)
• Cushing sendromu
• Androjen üreten tümör
• Hipotalamik amenore

Üreme belirtileri

• Adet düzensizliği (%80+)
• Oligo/amenore
• Anovulasyon → infertilite
• Düşük yapma riski artışı
• Gebelik komplikasyonları (gestasyonel diyabet, preeklampsi)

Hiperandrojenizm belirtileri

• Hirsutizm (yüz, göğüs, sırt, karın kıllanması)
• Akne (özellikle çene, mandibula)
• Androgenetik alopesi (kadın tipi)
• Klitoris hipertrofi (ileri vakada)

Metabolik belirtiler

• Obezite (BMI > 25, %70 vakada)
• Abdominal yağlanma
• İnsülin direnci
• Akantozis nigrikans (boyun, koltuk altı koyu cilt)
• Tip 2 diyabet riski
• Dislipidemi

Psikolojik

• Depresyon, anksiyete (%30-50)
• Yeme bozukluğu
• Beden imajı sorunları
• Düşük benlik saygısı

Epidemiyoloji

• Üreme çağı kadın: %10-15
• En sık endokrin bozukluk
• Ortalama tanı yaşı 25-30
• Tanı gecikmesi 2-5 yıl

Türkiye gerçeği

• "Adet düzensizliği normal" yanılgısı yaygın
• Genç kızlarda jinekoloji ziyareti az
• Estetik şikayetler (kıllanma, akne) gözardı
• Aile geleneği — adet konuşulmaz

Sosyokültürel etki

• Hirsutizm psikolojik travma yaratabilir
• İnfertilite sosyal baskı
• Damgalama

Çoklu mekanizma

1. Genetik yatkınlık

• Aile öyküsünde 5-8 kat risk
• Çoklu gen

2. İnsülin direnci

• %70+ PKOS'lu kadında
• Birincil (obeziteden bağımsız) ve sekonder (obezite ile)
• Pankreas kompansasyon → hiperinsülinemi

3. Hiperinsülinemi etkisi

• Over teka hücrelerinde androjen sentezi artar
• Karaciğer SHBG üretimi azalır → serbest testosteron yükselir
• Hipofiz LH duyarlılığı artar

4. LH/FSH dengesizliği

• LH yüksek, FSH normal/düşük
• LH/FSH > 2
• Folikül olgunlaşamaz → anovulasyon

5. Folikül arrest

• Çok sayıda küçük folikül
• "Polikistik" görünüm
• Ovulasyon yok

Kısır döngü

İnsülin direnci → hiperinsülinemi → hiperandrojenizm + anovulasyon → kilo artışı → daha fazla insülin direnci → ...

Kilo verme

• %5-10 kayıp dramatik etki
• Ovulasyon yeniden başlar
• İnsülin direnci düzelir
• Androjen azalır
• Adet düzeni gelir

Beslenme

• Düşük glisemik indeks
• Akdeniz veya DASH diyet
• Düşük karbonhidrat denenebilir (orta etkili)
• Antiinflamatuvar (omega-3 zengin)
• Sınırlı şeker ve işlenmiş gıda

Egzersiz

• Haftada 150+ dk aerobik
• Haftada 2-3 ağırlık antrenmanı
• İnsülin duyarlılığını artırır
• Mood iyileştirir

Uyku ve stres

• 7-9 saat kaliteli uyku
• Stres → kortizol → daha fazla androjen
• Mindfulness, yoga

Sigara ve alkol

• Bırakma, azaltma

Bireysel destek

• Beslenme uzmanı
• Psikolog
• Diyetisyen + endokrinolog + jinekolog ekip

Kombine oral kontraseptif (KOK)

• Birinci basamak adet regülasyonu için
• Drospirenon içeren KOK (Yasmin, Yaz) — anti-androjen etki
• Siproteron asetat (Diane-35) — güçlü anti-androjen
• Endometriyum koruması (kanser önleme)
• 3-6 ay denenir

Anti-androjenler

• Spironolakton 50-200 mg/gün — hirsutizm için
• Finasterid 5 mg/gün (off-label)
• Flutamid (karaciğer toksisitesi nedeniyle az)

Önemli not

• Anti-androjenler gebelikte yasak (kontrasepsiyon ile birlikte)
• Etki 6-9 ay alır

Hirsutizm tedavi yelpazesi

• Topikal eflornitin (Vaniqa) — yüz kıllanması
• Lazer epilasyon — koyu kıl, açık cilt
• Elektroliz
• Geçici yöntemler (ağda, ip)

Metformin

• İnsülin direncini iyileştirir
• Adet düzenini artırır
• Hafif kilo verdirir (2-3 kg)
• Hirsutizmi hafif etkiler
• 500-2000 mg/gün
• PKOS + obezitede özellikle yararlı

Yan etkiler

• GI rahatsızlık (XR formu iyi)
• B12 eksikliği (uzun kullanım)

GLP-1 agonistleri (2024 devrimi)

• Semaglutide (Ozempic, Wegovy)
• Liraglutide (Saxenda)
• Tirzepatide (Mounjaro)

PKOS'da GLP-1 etkisi

• Belirgin kilo kaybı (%10-20)
• İnsülin direnci dramatik iyileşir
• Adet düzeni
• Spontane ovulasyon mümkün
• Gebelik şansı artar

Önemli not

• Gebelik öncesi kesilmeli (en az 1-2 ay önce)
• Bulantı, kusma yaygın
• Türkiye'de erişim genişliyor ama ücretli

İnositol

• Myo-inositol + D-chiro-inositol (40:1 oranı)
• Hücre içi insülin sinyallenmesi
• 2-4 g/gün
• Orta kanıt — kabul edilebilir alternatif/destek

Birinci basamak: Letrozol

• Aromataz inhibitörü
• 2.5-7.5 mg/gün, siklus 3-7. gün
• Klomifenden üstün kanıtlandı (2014 NEJM)
• Canlı doğum oranı klomifenden yüksek
• Çoğul gebelik oranı düşük
• ASRM 2017 kılavuzu birinci tercih

İkinci basamak: Klomifen

• 50-150 mg/gün, siklus 5-9. gün
• 6 siklus deneme
• Endometriyum incelmesi yan etki

Üçüncü basamak

• Gonadotropin (FSH enjeksiyonu)
• IUI (intrauterin inseminasyon)
• Yakın takip (overihiperstimülasyon riski)

Dördüncü basamak: IVF

• Uzun protokol
• OHSS riski PKOS'da yüksek
• Antagonist protokol tercih

Yaşam tarzı + ilaç kombinasyonu

• Kilo verme + letrozol: gebelik şansı kat kat artar

Gebelik dönemi

• Metformin bazen sürdürülür (düşük riski azaltır)
• Gestasyonel diyabet taraması erken
• Preeklampsi riski takip

Metabolik

• Tip 2 diyabet (4 kat risk)
• Metabolik sendrom
• NAFLD (yağlı karaciğer)
• Kardiyovasküler hastalık

Endometriyum kanseri

• 2-4 kat risk (anovulasyon → estrojen baskın)
• Düzenli adet veya hormonal tedavi koruyucu

Uyku apnesi

• PKOS'lu kadında 3-4 kat
• Hekime soracak

Mental sağlık

• Depresyon, anksiyete sık
• Yeme bozukluğu

Doğum komplikasyonları

• Gestasyonel diyabet
• Preeklampsi
• Preterm doğum

Acil değerlendirme

• Şiddetli androjenizasyon (kısa sürede) — tümor şüphesi
• Galaktore — prolaktinoma
• Postmenopozal kanama (hiperplazi/kanser)
• Anormal vajinal kanama

Hızlı uzman

• 6+ ay amenore (endometriyum koruma)
• İnfertilite + > 35 yaş
• Şiddetli hirsutizm + virilizasyon
• Depresyon, intihar düşüncesi

S: PKOS tedavi olur mu?

C: "Tedavi" değil yönetim — yaşam tarzı + ilaç ile semptomlar kontrol altına alınır.

S: PKOS ile gebe kalabilir miyim?

C: Evet — tedavi ile gebelik oranı dramatik artar. Erken planlama önemli.

S: PKOS'um var, ne kadar yaşarım?

C: Yaşam beklentisi normaldir. Diyabet, kalp, endometriyum kanseri takip ile önlenir.

S: KOK ile metformin birlikte alabilir miyim?

C: Evet — sıklıkla kombinasyon. Hekim ile.

S: GLP-1 (Ozempic) PKOS için onaylı mı?

C: Obezite endikasyonu ile (Wegovy 2.4 mg). PKOS için off-label ama klinik kullanım genişliyor.

S: PKOS gen mi?

C: Güçlü genetik yatkınlık. Aile öyküsü 5-8 kat risk.

S: Veganlık PKOS'a yardımcı mı?

C: Düşük karbonhidrat, düşük şeker beslenme yardımcı. Vegan spesifik avantaj kanıtsız.

S: Akupunktur işe yarar mı?

C: Sınırlı kanıt. Destekleyici olabilir, tek tedavi değil.

S: İnositol takviyesi nereden alırım?

C: Eczane ve online. Myo + D-chiro 40:1 oranı tercih. 2-4 g/gün.

S: PKOS'lu kadın menopozda ne olur?

C: Genelde semptomlar hafifler (östrojen düşer). Metabolik risk devam.

PKOS kadın yaşamının her evresini etkileyen kronik bir durum — ergende adet ve cilt, gençte fertilite, orta yaşta metabolik, menopozda kardiyovasküler. Erken tanı + multidisipliner yönetim kritik. 2024 tedavi devrimi: GLP-1 agonistleri (semaglutide, tirzepatide) kilo + insülin direnci + adet düzeninde dramatik etki sağlıyor. Letrozol infertilite tedavisinde klomifenin tahtını aldı. Yaşam tarzı her zaman ilk basamak — %5-10 kilo kaybı dramatic. Türkiye'de PKOS tanısı gecikmiş — adet düzensizliği veya kıllanmayı gözardı etmeyin, jinekoloji + endokrinoloji değerlendirmesi yaptırın. Doktorclub'da ilgili uzmanlara ulaşabilirsiniz.

1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop (2003).
2. International PCOS Network — International Evidence-based Guideline (2023 update).
3. Türkiye Jinekoloji ve Obstetri Derneği — PKOS Tanı ve Tedavi Konsensüsü (2023).
4. Legro RS et al. Letrozole versus Clomiphene for Infertility in PCOS. N Engl J Med. 2014;371:119-129.
5. TEMD — PCOS Tanı ve Tedavi Kılavuzu (2024).
6. Salomäki-Myftari H et al. Semaglutide in PCOS. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024.
7. Unfer V et al. Myo-inositol effects in women with PCOS. Endocr J. 2017.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. PKOS tanı ve tedavisi için jinekoloji ve endokrinoloji uzmanları ile birlikte planlama gereklidir.

Doktorclub Editör Notu: Kadın sağlığı rehberleri için Doktorclub Sağlık Rehberi'ne göz atabilirsiniz.