Tiroid Nodülü: Yetişkin Kadının %50'sinde — TIRADS, FNAB ve Aktif Gözlem

Tiroid nodülü çok yaygın — palpasyonla kadın %5-7, erkek %1, USG ile kadın %50+, erkek %30+ (yaşla artar). Çoğunluğu benign (%90-95). Türkiye'de yıllık on binlerce nodül yakalanır — büyük ölçüde tesadüfi (boyun BT, karotis Doppler, görüntüleme). Risk faktörleri: İyot yetersizliği (folliküler), kronik tiroidit (Hashimoto), aile öyküsü, çocuklukta boyun radyasyonu (önemli), yaş, kadın. Tanı yaklaşımı (basamaklı): (1) Anamnez: Aile öyküsü tiroid kanseri, MEN-2, çocuklukta RT öyküsü, hızlı büyüme, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, B-belirti. (2) Fizik muayene: Boyun palpe (nodül + servikal lenfadenopati), prostat tiroid (üfürüm, hipo/hiperthyroidism belirti). (3) TSH: Düşük → sintigrafi (sıcak nodül %5-10 — toksik adenom, FNAB gereksiz). Normal-yüksek → USG. (4) USG (ana basamak): TIRADS (ACR — Thyroid Imaging Reporting and Data System) skoru 1-5 şüpheli özelliklerin sayımı. Şüpheli özellikler: hipoekoik, mikrokalsifikasyon, taller-than-wide, düzensiz kenar, ekstratiroidal yayılım, periferik vaskülarite. TR-1 benign, TR-5 yüksek malignite (>%20). FNAB endikasyonu: TR-3 ≥2.5 cm, TR-4 ≥1.5, TR-5 ≥1 cm. ATA 2015 alternatif kriterler. (5) İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) — Bethesda sınıflama: I yetersiz, II benign (%97 benign — gözlem), III AUS/FLUS (atipi belirsiz — %5-30 malign), IV folliküler neoplazi (%15-30 malign), V şüpheli malign (%60-75), VI malign (%97-99). (6) Moleküler test (Bethesda III-IV): Afirma (genomic sequencing — benign rule-out), ThyroSeq (kanser olasılığı + mutasyon). AUS/folliküler kategorisinde tekrar FNAB veya cerrahiye yön verir — gereksiz tiroidektomileri azaltır. Tedavi: Benign (Bethesda II): Gözlem USG 6-12 ayda, sonra 1-3 yılda büyüme kontrolü. Levotiroksin supresyon EŞKİDEN — şimdi rutin değil (osteoporoz, AF). Toksik adenom (sıcak nodül + hipertiroidi): RAI (I-131) veya cerrahi. Cyst: Aspirasyon, etanol enjeksiyon. Malign veya şüpheli (Bethesda V-VI): Cerrahi (hemitiroidektomi düşük risk papiller <4 cm, total tiroidektomi yüksek risk). (7) Aktif gözlem — Japon Miyauchi modeli: Çok küçük papiller mikrokarsinom (<10 mm, lenf nodu negatif, kapsül invazyon yok) seçilmiş yaşlı/komorbid hasta — yıllık USG. Kohima sonuçları: progresyon %10, cerrahi gerekirse aynı sağkalım. (8) Radyofrekans ablasyon (RFA): Benign büyük nodül (kozmetik, kompresyon), tekrarlayan kist. Türkiye'de seçilmiş merkezler (Hacettepe, Memorial). Kırmızı bayrak: Hızlı büyüme, sertlik + fiksasyon, ses kısıklığı, ele gelen servikal lenfadenopati, çocuklukta RT öyküsü, MEN-2 aile.

1. Tiroid Nodülü Yaygınlığı
2. TIRADS USG Sınıflama
3. FNAB Bethesda Kategori
4. Moleküler Testler (Afirma, ThyroSeq)
5. Benign Yönetim ve Aktif Gözlem
6. Cerrahi: Hemi vs Total
7. RFA — Radyofrekans Ablasyon
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Özet

Palpasyon

• Kadın %5-7
• Erkek %1

USG

• Kadın %50+
• Erkek %30+
• Yaşla artar

Tesadüfi (incidentaloma)

• BT boyun, karotis Doppler
• Sıklıkla küçük

Multipl nodüler guatr

• Endemik iyot eksikliği bölgesi
• Türkiye Karadeniz bölgesi yüksek (eskiden)
• İyot tuzlama programı sonrası azaldı

Risk

• Aile öyküsü tiroid kanseri
• MEN-2
• Çocuklukta boyun RT (önemli)
• Yaş
• Kadın

ACR-TIRADS

• Komposisyon (saf kistik 0 → solid 2)
• Eko (hiperekoik 0 → çok hipoekoik 3)
• Şekil (geniş 0 → taller-than-wide 3)
• Kenar (düz 0 → ekstratiroidal 3)
• Eko zenginlik (yok 0 → periferik kalsifikasyon 2, mikro kalsifikasyon 3)

Skor → kategori

• 0: TR-1 (benign)
• 2: TR-2 (mininal şüphe)
• 3: TR-3 (orta şüphe)
• 4-6: TR-4 (yüksek şüphe orta)
• ≥7: TR-5 (yüksek şüphe)

Malignite riski

• TR-1: %0
• TR-2: <%2
• TR-3: %5
• TR-4: %5-20
• TR-5: >%20

FNAB endikasyon

• TR-3 ≥2.5 cm
• TR-4 ≥1.5 cm
• TR-5 ≥1 cm
• Lenf nodu pozitif → daha düşük eşik

ATA 2015 (alternatif)

• Yüksek-orta-düşük-çok düşük-benign kategorisi
• Benzer prensip

Çocuk

• Erişkin kriterler büyüklük eşikleri daha küçük

I — Yetersiz

• Tekrar FNAB (genelde 4-6 hafta sonra)

II — Benign

• %97 benign
• Gözlem 6-24 ay

III — AUS/FLUS

• Atipi belirsiz
• %5-30 malign
• Moleküler test veya FNAB tekrar
• Cerrahi alternatif

IV — Folliküler neoplazi

• %15-30 malign
• Genelde cerrahi (hemi tiroidektomi)
• Folliküler karsinom tanısı sadece patolojide

V — Şüpheli malign

• %60-75 malign
• Cerrahi standart

VI — Malign

• %97-99 malign
• Cerrahi

USG-rehberli FNAB

• Tüm şüpheli nodüller
• Multipl nodülde en şüpheli (sadece büyük değil)

Afirma (Veracyte)

• Genomic sequencing classifier
• Benign rule-out — yüksek negatif tahmin değeri
• AUS/FLUS, folliküler neoplazide gereksiz cerrahiyi azaltır

ThyroSeq (CBLPath)

• 100+ gen
• Malignite olasılığı + mutasyon (BRAF, RAS, RET)
• Cerrahi planlama

ThyroidPrint

• Türkiye'de görece az

Endikasyon

• Bethesda III, IV
• Cerrahi tartışmalı vakalarda

Sınırlama

• Maliyet
• Türkiye'de erişim sınırlı (yurtdışı laboratuvar)

Birden fazla mutasyon

• BRAF V600E papiller
• RAS folliküler veya papiller
• RET/PTC papiller
• PAX8/PPARγ folliküler

Benign nodül takip

• USG 6-12 ay
• Stabil → 1-3 yıl
• Büyüme >%50 hacim veya >%20 boyut → tekrar FNAB

Levotiroksin supresyon

• Eskiden yapılırdı
• Şimdi rutin önerilmez (osteoporoz, AF risk)
• Nadir endikasyon

Toksik adenom (sıcak nodül)

• TSH düşük
• Sintigrafi → sıcak
• RAI veya cerrahi
• FNAB GEREKSİZ (sıcak nodül benign)

Kist

• Aspirasyon (semptomatik)
• Tekrarlayan: etanol enjeksiyon (perkütan)

Aktif gözlem — Miyauchi modeli (Japon)

• Papiller mikrokarsinom (<10 mm)
• Kapsül invazyonu yok
• Lenf nodu negatif
• Genç değil (50+) veya komorbidite

Sonuçlar

• 10 yıl progresyon %5-15
• Cerrahiye geç dönüş + aynı sağkalım
• Yaşam kalitesi avantaj

Kabul

• ATA 2015 önerisi seçilmiş vakada
• Hasta tercihi önemli

Hemitiroidektomi (lobektomi)

• Bethesda V-VI küçük (<4 cm)
• Tek odak
• Düşük risk

Total tiroidektomi

• ≥4 cm
• Multifokal
• Lenf nodu metastaz
• Önceki RT
• MTC
• Yüksek risk papiller (BRAF V600E + Hashimoto)

Lenf nodu disseksiyonu

• Klinik N+ → terapötik
• Profilaktik tartışmalı (papiller)
• MTC rutin

Komplikasyon

• Rekürren laringeal sinir (ses)
• Paratiroid (hipokalsemi)

Robotik (TOR — transoral, transaxiller)

• Kozmetik
• Türkiye'de seçilmiş

Sonrası

• Patoloji (alt tip, BRAF, marj, lenf nodu)
• RAI gerekiyorsa
• Levotiroksin (total sonrası)

Endikasyon

• Benign büyük nodül
• Kozmetik şikayet
• Kompresyon belirti (yutma, nefes)
• Tekrarlayan kist

Süreç

• USG rehberli
• Lokal anestezi
• 20-40 dk
• Hacim %50-90 azalır 1 yıl

Avantaj

• Cerrahi kaçınma
• Tiroid fonksiyonu korunur (genelde)
• Kısa iyileşme

Sınırlama

• Maligna kontraendike
• Çok büyük nodül daha az etkili
• Türkiye'de seçilmiş merkez (Hacettepe, Memorial)
• Maliyet

Mikroinvaziv papiller karsinoma RFA

• Araştırma — selektif vakada
• Cerrahi standart

HIFU, lazer ablasyon

• Alternatif teknikler
• Daha az yaygın

KIRMIZI bayraklar

• Hızlı büyüme (anaplastik şüphesi)
• Sertlik + fiksasyon
• Ses kısıklığı
• Ele gelen servikal lenfadenopati
• Yutma/nefes alma güçlüğü
• Çocuklukta boyun RT
• MEN-2 aile (RET test)

SSS

S: Tiroid nodülü var, kanser mi? A: %90-95 benign. USG + FNAB değerlendirme.

S: Her nodüle iğne yapılır mı? A: Hayır — TIRADS + boyut eşik (TR-3 ≥2.5, TR-4 ≥1.5, TR-5 ≥1 cm).

S: Levotiroksin nodülü küçültür mü? A: Eskiden, rutin önerilmez (yan etki — osteoporoz, AF).

S: Aktif gözlem kim için? A: Papiller mikrokarsinom (<10 mm) seçilmiş + uzman merkez.

S: RFA herkese? A: Benign + büyük + semptomatik. Maligna için cerrahi.

S: Multipl nodül + sintigrafi? A: TSH düşük + multipl → sintigrafi (sıcak vs soğuk).

S: Çocuklukta RT geçirdim, ne yapayım? A: Yıllık USG önerilir. Düşük eşik FNAB.

Tiroid nodülü çok yaygın, çoğunluğu benign — TIRADS (ACR) USG sınıflama ve Bethesda FNAB kategori modern karar omurgası. TSH ile başla (sıcak nodül FNAB gereksiz). Moleküler test (Afirma, ThyroSeq) AUS/folliküler kategorisinde gereksiz cerrahi azaltır. Benign nodül takip 6-24 ay, levotiroksin supresyon rutin değil. Papiller mikrokarsinom (<10 mm) aktif gözlem seçilmiş vakada Japon modeli — uygulanmakta. Cerrahi: Hemitiroidektomi düşük risk papiller, total tiroidektomi yüksek risk. RFA benign büyük nodül + semptomatik için cerrahi alternatif (Türkiye merkez). Çocuklukta boyun RT öyküsü yıllık tarama. MEN-2 aile öyküsü RET test + profilaktik tiroidektomi. Doktorclub'da endokrinoloji, baş-boyun cerrahisi ve girişimsel radyoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Tiroid nodülü değerlendirme endokrinoloji ve cerrahi uzmanı tarafından yapılmalıdır.