Akut Karın Ağrısı: Apandisit mi, Kolesistit mi, Sadece Gaz mı? Acil Ayırım Rehberi

Akut karın ağrısı Türk acil servislerine başvurunun #1 sebebi — vakaların %30'u cerrahi, %70'i tıbbi. Hayatı tehdit eden tabloları erken yakalama hayat kurtarır. En sık sebepler yaşa göre: Genç — apandisit, gastroenterit, kolik. Orta yaş — safra taşı, divertikülit, böbrek taşı. Yaşlı — mezenterik iskemi, AAA rüptürü, malignite. Lokalizasyona göre ayırım: Sağ alt kadran (RLQ) — apandisit; Sağ üst (RUQ) — kolesistit, kolanjit, hepatit; Sol alt — divertikülit; Sol üst — pankreatit, splenik; Epigastrik — pankreatit, MI, peptik ülser; Periumbilikal — erken apandisit, gastroenterit; Yaygın — peritonit, iskemi. Klasik bulgular: McBurney (apandisit), Murphy (kolesistit), Cullen ve Grey-Turner (pankreatit/iskemi hemorajisi), Rovsing, Psoas, Obturator. Kırmızı bayraklar (acil): Peritonit (defans, rebound), şok belirtisi, yaşlıda yeni ağrı (mezenterik iskemi/AAA), gebede sağ alt (ektopik), gebelik dışı kadında pelvik (PID/ektopik), kanlı kusma/dışkı, sarılık + ateş + ağrı (kolanjit Charcot triad). Tanı: Anamnez (PQRST, OPQRST), muayene, CBC/CRP/lipaz/laktat, USG (RUQ, pelvik), CT (en duyarlı). Gebede USG/MR önce.

1. Acil Karın Ağrısının Önemi
2. Lokalizasyona Göre Ayırım
3. En Önemli Tanılar
4. Apandisit
5. Akut Kolesistit
6. Pankreatit
7. Böbrek Taşı (Renal Kolik)
8. Mezenterik İskemi ve AAA
9. Jinekolojik Acil (Ektopik, PID)
10. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
11. Doktorclub Hekim Notu
12. Kaynakça

İstatistikler

• Acil servis başvurularının %5-10'u karın ağrısı
• %30 cerrahi tedavi gerektirir
• Yaşlıda mortalite %10+

Yaklaşım

• Hayatı tehdit eden tabloları yakala (peritonit, AAA, ektopik, MI)
• "Şüphede gözlem ve değerlendirme tekrarı"
• Yaşlı + bağışıklığı zayıflamış → atipik, klasik bulgular olmayabilir

Hayatı tehdit eden (atlanmamalı)

• Apandisit (perforasyon riski)
• Akut kolesistit + kolanjit
• Pankreatit (özellikle nekrotizan)
• Mezenterik iskemi
• AAA (abdominal aort anevrizması) rüptürü
• Perforasyon (peptik ülser, divertikülit)
• Ektopik gebelik
• Over torsiyonu
• Testis torsiyonu (skrotal değil ama karın ağrısı yapabilir)
• MI (inferior — epigastrik)

Sık ama daha düşük öncelikli

• Gastroenterit
• Böbrek taşı
• Divertikülit
• IBS
• Konstipasyon
• Reflü
• Adet ağrısı

Tipik öykü

• Periumbilikal ağrı → RLQ'a göç (12-24 saat)
• Anoreksi
• Bulantı, kusma (ağrıdan sonra)
• Düşük ateş

Bulgular

• McBurney noktası hassasiyeti (göbek-iliyak çıkıntı 2/3)
• Rebound, defans
• Rovsing (LLQ basınca RLQ ağrısı)
• Psoas (sağ kalçayı kaldırma ile RLQ ağrı)
• Obturator (sağ kalça iç rotasyonu)

Tanı

• Klinik + lökositoz + CRP
• USG (özellikle çocuk, gebede) — apendiks > 6 mm
• CT (yetişkinde standart)
• Alvarado skoru klinik karar destek

Tedavi

• Laparoskopik apendektomi klasik
• Komplike olmayan apandisitte antibiyotik tek başına seçenek (rekürens %30)
• Perforasyon → drenaj + antibiyotik, geç apendektomi

Komplikasyonlar

• Perforasyon → peritonit
• Abse
• Sepsis

Patofizyoloji

• Safra kesesi taşı sistik kanalı tıkar (%95)
• Safra durması → enflamasyon → enfeksiyon

Belirtiler

• RUQ ağrısı + sağ omuza yayılım
• Murphy bulgusu (palpasyonla derin inspirasyonda durma)
• Bulantı, kusma
• Ateş
• Yağlı yemekten sonra alevlenir

Tanı

• USG (birinci basamak): safra kesesi duvar kalınlığı > 3 mm, perikolesistik sıvı, taş
• HIDA scan (USG negatif + şüpheli)
• Lökositoz, CRP, ALT/AST hafif yüksek

Tedavi

• Antibiyotik (seftriakson + metronidazol)
• Erken kolesistektomi (72 saat içinde — laparoskopik)
• Yüksek riskli hastada perkütan kolesistostomi

Komplikasyonlar

• Gangren, perforasyon
• Kolanjit
• Pankreatit

Akut kolanjit (Charcot triad)

• Ateş + sağ üst ağrı + sarılık
• Reynolds pentad: + hipotansiyon + bilinç değişikliği
• Acil ERCP + antibiyotik

Sebepler

• Safra taşı (%40)
• Alkol (%30)
• Hipertrigliserid (> 1000)
• İlaç (azatiyoprin, valproate)
• ERCP sonrası
• Travma
• Otoimmün
• İdiopatik

Belirtiler

• Epigastrik ağrı sırta yayılım ("bıçak saplanır gibi")
• Bulantı, kusma
• Karın şişliği
• Ateş

Klasik bulgular (ağır vakada)

• Cullen (göbek çevresi mor)
• Grey-Turner (yan duvar mor)
• Hemorajik pankreatitte

Tanı (Atlanta kriterleri — 2/3)

1. Klinik (tipik ağrı)
2. Lipaz/amilaz > 3× normal
3. Görüntüleme bulguları (USG, CT)

Şiddet skorları

• Ranson, BISAP, APACHE-II

Tedavi

• Sıvı resüsitasyonu (agresif)
• Ağrı yönetimi (opioid)
• NPO sonrası erken oral beslenme (tolere ederse)
• Safra taşı pankreatitinde ERCP (kolanjit varsa)
• Şiddetli vakada YBÜ
• Nekrozda antibiyotik (sadece enfekte nekroz)

Komplikasyonlar

• Pseudokist
• Nekroz, abse
• ARDS, MOF

Belirtiler

• Yan ağrısı sırta yayılım, kasıklara
• Çıldırmış hasta — hareket eder, pozisyon bulamaz (apandisitten fark: hasta hareketsiz)
• Hematüri (mikro/makro)
• Bulantı

Tanı

• TİT (hematüri)
• USG (hidronefroz)
• CT (kontrastsız) — altın standart

Tedavi

• Ağrı (NSAID — diklofenak IV/IM)
• Sıvı
• Tamsulosin (alfa-bloker, taş düşürmesini kolaylaştırır)
• Taş > 5 mm veya tıkanma → üroloji (ESWL, üreteroskopi)
• Obstrüksiyon + ateş = acil drenaj (sepsis riski)

Akut mezenterik iskemi

• Yaşlı + atriyal fibrilasyon + orantısız ağrı (muayene normal görünür)
• Embolik (Afib), trombotik, NOMI, venöz tromboz
• Laktat yüksek
• CTA tanısal
• Mortalite %60-80 (gecikme ile)

AAA rüptürü

• 65+ erkek + ani şiddetli karın/sırt ağrısı + hipotansiyon
• Pulsatil kitle
• USG ile hızlı tanı
• Acil cerrahi veya endovasküler tamir

Aort diseksiyonu

• "Yırtılır gibi" göğüs/sırt ağrı
• Kol BP farkı
• CTA tanı

Ektopik gebelik

• Gebelik testi pozitif + pelvik ağrı + kanama = ektopik kanıtlanana kadar
• Tüp rüptürü → hemorajik şok
• USG tanı
• Metotreksat veya cerrahi

Over torsiyonu

• Ani şiddetli pelvik ağrı
• USG Doppler tanı
• Cerrahi acil

PID (pelvik enflamatuvar hastalık)

• Pelvik ağrı + ateş + servikal hassasiyet
• Cinsel yolla bulaşan
• Antibiyotik tedavi

KIRMIZI bayraklar (112'yi ara)

• Şiddetli, ani başlangıçlı ağrı
• Peritonit bulguları: defans, rebound, hareketsiz hasta
• Hipotansiyon, taşikardi, soluk
• Kanlı kusma, kara dışkı, hematokezi
• Sarılık + ateş + ağrı (kolanjit)
• Yaşlı + ani ağrı + atriyal fibrilasyon (mezenterik)
• Pulsatil kitle (AAA)
• Gebe + alt karın ağrısı (ektopik)
• Erkek + skrotal ağrı (torsiyon)
• Bilinç değişikliği

SSS

S: Akut karın ağrısında ne yapmamalıyım? A: Ağrı kesici alma (tanıyı maskeleyebilir), antibiyotik alma, yeme-içme.

S: Apandisit muhakkak ameliyat mı? A: Komplike olmayan vakada antibiyotik denenebilir ama rekürens %30. Çoğu hasta cerrahi tercih eder.

S: Karın ağrım var, ne kadar bekleyebilirim? A: Şiddetli + 6 saatten uzun = acil değerlendirme. Hafif + 12-24 saat → hekim.

S: Sadece gaz olabilir mi? A: Çoğunlukla evet ama "kırmızı bayrak" yoksa.

S: Sıcak su torbası işe yarar mı? A: Hafif rahatlatabilir ama altta yatan tanıyı değiştirmez. Apandisit, kolesistit gibi durumlarda yararı yok.

Akut karın ağrısı acil tıbbın en önemli ayırıcı tanı egzersizidir — gözden kaçırılan tablo mortaliteye dönüşebilir. Anahtar prensipler: (1) Lokalizasyon ayırımı yönlendirir. (2) Şiddet + ani başlangıç ciddi tabloya işaret. (3) Yaşlı + bağışıklığı zayıflamış atipik prezentasyon — düşük eşik. (4) Kadın üreme çağı → gebelik testi her zaman. (5) Yaşlı + Afib → mezenterik iskemi acil ekarte. Şüphede 112 veya acil servis — geç başvurudan iyidir. Evde ağrı kesici, antibiyotik alma tanıyı maskeleyebilir. Doktorclub'da acil tıp, genel cerrahi, dahiliye uzmanlarına ulaşabilirsiniz. Hayat kurtarıcı dakikalar var — şüphede acile gidin.

1. ACEP (American College of Emergency Physicians) — Acute Abdominal Pain Clinical Policy (2024).
2. Tintinalli's Emergency Medicine (9th ed., 2020).
3. Türk Acil Tıp Derneği — Akut Karın Yaklaşımı Konsensüsü (2023).
4. WSES (World Society of Emergency Surgery) — Acute Appendicitis, Cholecystitis Guidelines (2020-2023).
5. Crockett SD et al. AGA Clinical Practice Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018;154:1096-1101.
6. Bruno JG et al. Acute Mesenteric Ischemia. N Engl J Med. 2016;374:959-968.
7. Sawhney MS, Sengupta N. Acute lower GI bleeding evaluation. N Engl J Med. 2024.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Akut şiddetli karın ağrısında 112'yi arayın veya derhal acile gidin. Hekim değerlendirmesi olmadan ağrı kesici/antibiyotik kullanmayın.

• Sağ alt karın ağrısı
• Göbek çevresinde ağrı
• Sırta vuran karın ağrısı
• Omuza vuran ağrı
• Sol alt karın ağrısı