Migren: Normal Baş Ağrısı Değil — CGRP Devrimi, Auralı vs Aurasız, Tetikleyiciler ve 2024 Tedavi

Migren — Türkiye yetişkin nüfusunun %16'sını, kadınların %25'ini etkileyen, nörovasküler bir baş ağrısı bozukluğu. "Normal baş ağrısı" değil — 5+ saatlik şiddetli, tek taraflı, zonklayıcı, fotofobi/fonofobi eşliğinde, bulantı-kusma ile birlikte atak. Aurasız (klasik, %80) ve auralı (%20) iki ana tip. Aura: Ağrı öncesi 5-60 dakikalık görsel (zigzag, ışık parlaması), duyusal (karıncalanma) veya konuşma belirtileri. Kronik migren: Ayda 15+ gün baş ağrısı. Tetikleyiciler: Hormonal (kadında menstrüasyon), uyku düzensizliği, stres, açlık, dehidrasyon, alkol (kırmızı şarap), nitrit/nitrat (sucuk, hot dog), MSG, çikolata, peynir, kuvvetli koku, kuvvetli ışık, mevsim değişimi. Akut tedavi: NSAID (ibuprofen, naproxen) → triptan (sumatriptan, rizatriptan) → gepant (rimegepant) → ditan (lasmiditan). Önleyici tedavi devrimi (2018-2024): CGRP monoklonal antikorları (erenumab/Aimovig, fremanezumab/Ajovy, galcanezumab/Emgality, eptinezumab/Vyepti) — aylık veya 3 aylık enjeksiyon, %50+ atak azaltma. Botoks kronik migrende onaylı (PREEMPT protokolü). Kırmızı bayrak (acil): Ani başlangıçlı "hayatımın en şiddetli baş ağrısı", nörolojik defisit, ateş, ense sertliği, 50+ yaşta yeni başlayan → SAH, menenjit, tümor ekarte.

1. Migren Nedir? Patofizyoloji
2. Aurasız Migren Belirtileri
3. Auralı Migren
4. Kronik Migren ve İlaç Aşırı Kullanımı
5. Türkiye'de Yaygınlık ve Sosyoekonomik Etki
6. Tetikleyiciler ve Migren Günlüğü
7. KIRMIZI BAYRAKLAR: Sekonder Baş Ağrısı
8. Tedavi 1: Akut Atak (Triptan, Gepant)
9. Tedavi 2: Önleyici (CGRP Antagonistleri)
10. Botoks, Cihaz Tedavileri, Cerrahi
11. Kadında Hormonal Migren
12. Yaşam Tarzı ve Diyet
13. Sıkça Sorulan Sorular (FAQ)
14. Doktorclub Hekim Notu
15. Kaynakça

Tanım

Migren, kompleks nörolojik bir bozukluk — sadece "şiddetli baş ağrısı" değil. Genetik yatkınlık + tetikleyici ile aktive olur.

Patofizyoloji

1. Trigeminal sinir hiperaktif olur
2. CGRP (kalsitonin geni ile ilişkili peptid) salınımı
3. Damar genişlemesi ve enflamasyon
4. Kortikal yayılan depresyon (auradan sorumlu)
5. Beyin sapı ağrı yolakları aktif

Genetik

• Heritabilite %40-60
• Çoklu gen
• Familial hemiplejik migren (nadir, tek gen)

Yaygınlık

• Dünya genelinde %14
• Türkiye %16
• Kadın/erkek 3:1
• En sık 20-50 yaş

Migren ↔ Kardiyovasküler risk

• Auralı migren inme riskini hafif artırır
• Özellikle kadın + sigara + KOK
• Bilinçli kontraseptif seçimi gerekli

ICHD-3 kriterleri

A: 5+ atak (yaşam boyu) B: 4-72 saat süren ağrı C: 2+ özellik:

1. Tek taraflı
2. Zonklayıcı
3. Orta-şiddetli ağrı
4. Rutin fiziksel aktivite ile kötüleşir

D: 1+ özellik:

1. Bulantı ve/veya kusma
2. Fotofobi + fonofobi

E: Başka bir tanı ile açıklanmaz

Atak fazları

1. Prodrome (uyarı, 24-48 saat önce)

• Yorgunluk
• Sinirlilik
• İştah değişimi
• Esneme
• Boyun sertliği

2. Ağrı fazı (4-72 saat)

• Tek taraflı (genelde)
• Zonklayıcı, vurucu
• Şiddetli (7-10/10)
• Fotofobi, fonofobi, osmofobi
• Bulantı, kusma

3. Postdrome (atak sonrası, 24-48 saat)

• "Migren mahmurluğu"
• Yorgunluk
• Bilişsel yavaşlama
• Hafif baş ağrısı

Aura nedir?

5-60 dakika süren fokal nörolojik belirtiler — ağrıdan 5-60 dakika önce.

Yaygın aura tipleri

Görsel aura (%90)

• Skotom (görme alanında kör nokta)
• Skintilan skotom (zigzag, parlayan kenarlar)
• Fortifikasyon spektrumu (kale duvarı görünümlü)
• Renk algı değişimi
• Karelilik

Duyusal aura

• Karıncalanma, uyuşma (yüz, kol, dil)
• Tek taraflı
• Yayılan

Konuşma aurası

• Disfazi (kelime bulma zorluğu)
• Geçici

Motor aura

• Hemiplejik migren — nadir, ailesel
• Tek taraflı kas zayıflığı

Beyin sapı aurası

• Diplopi, vertigo, tinnitus, ataksi
• Eski adı "basiler migren"

İnme ile ayrımı

• Aura yavaş yayılır (5-20 dakika)
• İnme akut, ani
• Aura tamamen geri çevrilir
• İnme kalıcı defisit
• Yeni başlayan aura mutlaka değerlendirilmeli

Kronik migren tanısı

• Ayda 15+ gün baş ağrısı
• 8+ gün migren özellikleri
• 3+ ay süreyle

Episodik → kronik geçiş

• Yıllık %2.5 episodik hasta kronikleşir
• Risk faktörleri:
  • İlaç aşırı kullanımı (MOH)
  • Obezite
  • Depresyon/anksiyete
  • Uyku apnesi
  • Düşük sosyoekonomik

Medication overuse headache (MOH)

• Akut ağrı kesici çok sık kullanım → migren kötüleşir
• Eşikler:
  • Triptan, opioid: 10+ gün/ay
  • NSAID, parasetamol: 15+ gün/ay
• Tedavi: suçlu ilacı kesme (geçici kötüleşme, sonra düzelme)

Epidemiyoloji

• Yetişkin: %16
• Kadın: %25
• Erkek: %8
• Çocuk: %5-10
• Kronik migren: %2-3

Sosyoekonomik etki

• Yıllık 100+ milyon iş günü kaybı (tahmini)
• Hasta başına yıllık 8-10 atak ortalama
• İş yerinde "çok şiddetli baş ağrısı" sıklıkla gizleniyor

Kadın sağlığı boyutu

• Menstrüel migren kadınların %50'sinde
• Hamilelikte düzelir (genelde)
• Postpartum tekrar başlar
• Menopozda atak değişebilir

Yaygın tetikleyiciler

Hormonal

• Menstrüasyon (östrojen düşüşü)
• Ovulasyon
• Oral kontraseptif (auralı migrende yasak)
• Hamilelik dönüşü
• Menopoz

Yaşam tarzı

• Uyku (az veya çok)
• Açlık, atlanmış öğün
• Dehidrasyon
• Stres (veya gevşeme sonrası — "weekend migrain")
• Yoğun egzersiz
• Vücut sıcaklığı değişimi

Çevre

• Parlak/flörasan ışık
• Kuvvetli koku (parfüm, sigara)
• Yüksek ses
• Hava basıncı değişimi
• Sıcaklık/nem değişimi

Beslenme (bireysel)

• Alkol (özellikle kırmızı şarap — tannin, sülfit)
• Nitrit/nitrat (sucuk, salam, hot dog)
• MSG (Çin yemeği)
• Çikolata
• Eskimiş peynir (tiramin)
• Aspartam
• Kafein (alma veya çekilme)

Migren günlüğü

• En değerli tanı/tedavi aracı
• 3 ay tutulur
• Kaydedilenler:
  • Atak günü
  • Saat, süre
  • Şiddet (1-10)
  • Yer (tek/iki taraflı)
  • Eşlik eden belirtiler
  • Önceki gün/saatlerde yiyecek, içecek, stres, uyku
  • Adet siklusu (kadın)
  • Kullanılan ilaç + yanıt

Modern araçlar

• Migrain Buddy uygulaması
• Apple Watch entegrasyonu

SNOOP kuralı (acil değerlendirme)

• S — Systemic: Ateş, kilo kaybı (kanser, enfeksiyon)
• N — Nörolojik: Defisit, bilinç değişikliği
• O — Onset: Ani başlangıç ("hayatımın en kötü") — SAH şüphesi
• O — Older: 50+ yaşta yeni başlayan
• P — Pattern: Patern değişikliği, kötüleşme

Acil ekarte edilmesi gerekenler

Subaraknoid kanama (SAH)

• "Yıldırım benzeri" ağrı
• 1-2 dakika içinde tepe
• "Hayatımın en kötü baş ağrısı"
• BT ve LP

Menenjit/ensefalit

• Ateş, ense sertliği
• Bilinç değişikliği
• LP

Beyin tümoru

• Sabah artan
• Kusma
• Aylar içinde progresif
• Nörolojik defisit
• MR

İntrakraniyal hipertansiyon

• Sabah, kusma
• Papil ödem
• Görme bozukluğu

Temporal arterit

• 50+ yaş
• Çene ağrısı çiğneme ile (klodikasyo)
• Görme kaybı riski
• Sed yüksek
• Steroid acil

Hafif-orta atak

• NSAID: Naproxen 500-1000 mg, ibuprofen 400-800 mg
• Asetaminofen 1000 mg
• Aspirin 1000 mg (kombinasyonla)

Orta-şiddetli atak

Triptanlar

• Sumatriptan (50-100 mg oral, 6 mg subkutan, nazal)
• Rizatriptan (5-10 mg)
• Eletriptan
• Zolmitriptan
• Frovatriptan (uzun etkili)
• Naratriptan

Etki: 5-HT 1B/1D agonist — vazokonstriksiyon + trigeminal supresyon

Kontrendikasyon:

• Kardiyovasküler hastalık
• Periferik arter hastalığı
• Kontrolsüz hipertansiyon
• Auralı + ek risk

Yan etkiler: Çarpıntı, sıcaklık, paresthesia, "triptan sense" (vücutta baskı hissi)

Gepantlar (CGRP antagonistleri - oral)

• Rimegepant (Nurtec)
• Ubrogepant (Ubrelvy)

Avantaj:

• Kardiyovasküler güvenlik (triptan kontrendikasyonu olanda)
• MOH yapmaz

Ditanlar

• Lasmiditan (Reyvow)
• 5-HT 1F agonist — vasokonstriksiyon yok

Antiemetik

• Metoklopramid 10 mg
• Domperidon
• Bulantı kontrolü + ilaç emilimi artırır

Önemli pratik

• Erken alım = daha etkili
• Aura sırasında ya da ağrı başlangıcında
• Uyumak, karanlık ve sessiz oda
• Soğuk kompres

Önleyici tedavi endikasyon

• Ayda 4+ atak
• Atak yaşam kalitesini ciddi etkiliyor
• Akut tedavi etkisiz veya tolere edilemiyor
• Hemiplejik veya beyin sapı aurası

Klasik önleyiciler

• Beta-bloker (propranolol 80-160 mg, metoprolol)
• Antikonvülsan (topiramat 50-100 mg, valproate)
• Trisiklik antidepresan (amitriptilin 25-75 mg)
• Kalsiyum kanal blokeri (flunarizin)

CGRP monoklonal antikorları (2018-2024 devrim)

Erenumab (Aimovig)

• CGRP reseptörüne karşı
• Aylık subkutan enjeksiyon 70-140 mg
• Self-injection

Fremanezumab (Ajovy)

• CGRP ligandına karşı
• Aylık 225 mg veya 3 aylık 675 mg

Galcanezumab (Emgality)

• CGRP ligandı
• Aylık 120 mg (loading 240 mg)

Eptinezumab (Vyepti)

• IV infüzyon her 3 ay
• Hızlı etki

Etkinlik

• %50 hasta yanıt verir (atak sayısı yarı yarıya azalır)
• %30 hasta süper yanıt (75%+ azalma)
• Etki 2-3 ay içinde tam

Yan etkiler

• Genelde çok iyi tolere edilir
• Enjeksiyon yeri reaksiyonu
• Kabızlık
• Yorgunluk

Türkiye'de durum

• 2020+ piyasaya girdi
• Yüksek maliyet (~20.000-30.000 TL/yıl)
• SGK kapsamı kısıtlı (özel endikasyonlar)

Botulinum toksin (PREEMPT protokolü)

• Kronik migren için onaylı
• 31 noktaya skalp, boyun, omuz enjeksiyon
• 12 haftada bir tekrar
• Etkinlik orta-iyi

Nöromodülasyon cihazları

• sTMS (single-pulse transcranial magnetic stimulation)
• eTNS (Cefaly — eksternal trigeminal sinir stimülasyonu)
• GammaCore (vagal sinir stimülasyonu)
• Non-invaziv, ev kullanımı

Cerrahi

• Migren cerrahisi (perifer sinir dekompresyonu) — tartışmalı
• Sadece deneyimli merkezlerde
• Yeterli kanıt yok

Menstrüel migren

• Östrojen düşüşü tetikleyici
• 2 alt tip:
  • Saf menstrüel (sadece menstrüasyonda)
  • Menstrüasyon ilişkili (menstrüasyon + diğer zamanlar)

Hormonal yönetim

• Triptan uzun etkili (frovatriptan) — adet öncesi 3-5 gün
• NSAID kuvvetli
• Sürekli oral kontraseptif (menstrüasyon baskılama)
• Östrojen plasterı adet zamanında (östrojen düşüşünü tamponlamak)

Hamilelik

• Çoğunlukla iyileşir (özellikle 2-3. trimester)
• Önleyici ilaçların çoğu kontrendike
• Akut: Asetaminofen, sumatriptan (görece güvenli)

Menopoz

• Atak paterni değişir
• Bazılarında iyileşir, bazılarında artar
• HRT etkisi değişken

Genel öneriler

• Düzenli uyku
• Düzenli öğün (atlanmış öğün migren tetikleyici)
• Yeterli su (günde 2-3 L)
• Stres yönetimi (CBT, yoga, mindfulness)
• Düzenli egzersiz (aerobik haftada 3-5 gün)
• Tetikleyici kaçınma (bireysel)

Migren diyeti

• Akdeniz diyeti
• Omega-3 zengin
• Magnezyum (400-600 mg)
• Riboflavin (B2, 400 mg) kanıtlı önleyici
• CoQ10 (100-300 mg)

Sıkça tetikleyici (kontrol et)

• Alkol (özellikle kırmızı şarap, bira)
• Nitrit-nitrat (sucuk, salam, sosis)
• MSG
• Eskimiş peynir
• Aspartam
• Çikolata
• Aşırı kafein veya çekilme

S: Migren ile gerilim baş ağrısı farkı?

C: Migren: tek taraflı, zonklayıcı, ışık/ses hassasiyeti, kusma. Gerilim: çift taraflı, baskı/sıkıştırma, eşlik eden bulantı yok.

S: CGRP antikorları kalıcı tedavi mi?

C: Hayır, ömür boyu kullanım gerekebilir. Bazı hastada birkaç ay sonra etki sürdürülmesi için kesilse de gözlemleniyor.

S: Hamilelikte migren ilacı?

C: Asetaminofen + bazen sumatriptan görece güvenli. Önleyici ilaçların çoğu kontrendike. Nöroloji + obstetri birlikte.

S: Çocuğum 10 yaşında migren oluyor?

C: Çocuk migren mevcuttur. Süre genelde kısadır, bulantı belirgin. Aile öyküsü güçlü. Pediatrik nöroloji.

S: Magnezyum gerçekten işe yarar mı?

C: Önleyici olarak orta kanıt. 400-600 mg/gün magnezyum glycinate. Düşük yan etki, denenebilir.

S: Botoks ne sıklıkla?

C: 12 haftada bir (3 ayda bir). Yüksek doz (155 ünite, 31 nokta). Plastik amaçlı botokstan farklı.

S: Migrenim için MR gerekli mi?

C: Klasik migrenli, normal nörolojik muayene olan hastada rutin MR gereksiz. Kırmızı bayraklarda gerekli.

S: Tetikleyicimi nasıl bulayım?

C: 3 ay migren günlüğü tutun. Atak öncesi 24-48 saatte ne yediğinizi, içtiğinizi, ne yaptığınızı kaydedin.

S: Triptan ne kadar süre çalışır?

C: Sumatriptan 4-6 saat, frovatriptan 24+ saat. Atak uzun ise tekrar doz (2 saatten sonra).

S: Eskimiş peynir migren tetikliyor mu?

C: Tiramin içerir — bazı kişide tetikleyici. Bireysel.

Migren basit "baş ağrısı" değil, ciddi nörolojik bozukluktur — Türkiye'de yaklaşık 12 milyon kişiyi etkiliyor, çoğu yeterli tedavi almıyor. Ana mesajlar: (1) Migren günlüğü tanı + tedavi planlamada en değerli araç. (2) Akut tedavi erken al — atak başında etkili. (3) Ayda 4+ atak önleyici tedavi gerektirir. (4) CGRP monoklonal antikorları 2018+ devrim — birçok hastada hayat değiştirici. (5) Kadında menstrüel migren ayrı tedavi planlamasını hak eder. Kırmızı bayrakları gözardı etmeyin — ani başlangıçlı, "hayatımın en kötü" ağrı, 50+ yaş yeni başlayan, ateş/ense sertliği eşliği, nörolojik defisit → acil değerlendirme. MOH (ilaç aşırı kullanım baş ağrısı) sık atlanan tablo — akut ilaçları sık kullananlarda atak sıklığı paradoksal artar. Doktorclub'da nöroloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. ICHD-3 — International Classification of Headache Disorders (IHS, 2018).
2. AHS (American Headache Society) — Migraine Treatment Consensus (2024 update).
3. EHF (European Headache Federation) — Migraine Management Guidelines (2023).
4. Türk Nöroloji Derneği — Migren Tanı ve Tedavi Kılavuzu (2024).
5. Goadsby PJ et al. Pathophysiology of Migraine. Lancet. 2017;390:1849-1862.
6. Dodick DW. CGRP Antagonists in Migraine. N Engl J Med. 2019.
7. Charles A. Migraine. N Engl J Med. 2017;377:553-561.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Migren tedavisi için nöroloji uzmanı değerlendirmesi gereklidir. Kırmızı bayrak belirtilerinde 112 veya acil servis.

Doktorclub Editör Notu: Nöroloji rehberleri için Doktorclub Sağlık Rehberi'ne göz atabilirsiniz.