Atrial Fibrilasyon (AF): Çarpıntı, İnme Riski ve Modern Antikoagülan + Ablasyon

Atrial Fibrilasyon (AF) atriyumun düzensiz, kaotik elektrik aktivitesi sonucu kasılması ve gevşemesi bozulan en yaygın supraventriküler aritmi. Türkiye yetişkin nüfusun %2'si, 65+ yaş %5-10, 80+ yaş %18. 3 ana sorun: (1) Düzensiz hızlı kalp atımı (genelde 100-180/dk), (2) Atriyum kasılmaz → kan birikir → pıhtı (özellikle sol atriyal apendiks), (3) İnme riski 5x artar (kardiyoembolik inme). Tipler: Paroksismal (<7 gün, kendi geçer), persistan (>7 gün, kardiyoversiyon gerekir), uzun süreli persistan (>1 yıl), permanent (kalıcı). Belirti: Çarpıntı (düzensiz), nefes darlığı, halsizlik, baş dönmesi, göğüs ağrısı, bayılma. Sessiz AF: %30-40 asemptomatik — felç ile keşfedilir, kalp pili/akıllı saat (Apple Watch, Galaxy Watch, Fitbit) ile yakalanır. Tanı: EKG (klasik bulgular: düzensiz R-R, P dalgası yok, fibrilatuvar dalgalar), Holter (24-72 saat), event monitör, ILR (implantable loop recorder), akıllı saat AF tarama (Apple Heart Study). Etiyoloji: Hipertansiyon (en sık), kapak hastalığı (özellikle mitral stenoz — romatizmal), koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, hipertiroidi, obezite, OSA, alkol ("holiday heart"), sepsis. Tedavi 3 ayak: (1) İnme önleme — antikoagülasyon: CHA2DS2-VASc ≥2 erkek / ≥3 kadın → antikoagülasyon. DOAC (Direct Oral Anticoagulants) birinci tercih: apixaban (Eliquis), rivaroksaban (Xarelto), edoxaban (Savaysa), dabigatran (Pradaxa). Warfarin eskimiş ama mekanik kapakta hâlâ tek seçenek. (2) Hız kontrolü: Beta-bloker (metoprolol, bisoprolol), kalsiyum kanal blokeri (diltiazem, verapamil — kalp yetmezliği yok ise), digoksin (eski). Hedef hız < 110/dk (rest). (3) Ritim kontrolü: Antiaritmik (amiodaron, flekainid, propafenon, sotalol, dronedaron), elektriksel/farmakolojik kardiyoversiyon, kateter ablasyonu (pulmoner ven izolasyon — PVI). EAST-AFNET 4 (2020) ve CABANA çalışmaları: Erken ritim kontrolü daha iyi sonuç. Sol atriyal apendiks kapama (Watchman, Amulet): Antikoagülasyon yapamayan / kanama yüksek riskli hasta. Yaşam tarzı: Kilo kaybı (LEGACY), alkol azaltma, OSA tedavi, HT kontrolü AF nüksünü azaltır. Kırmızı bayrak: Yeni AF + bayılma + göğüs ağrısı, akut nefes darlığı + hipotansiyon → acil servis (kardiyoversiyon endikasyon).

1. AF Patofizyoloji
2. Belirti ve Tarama
3. EKG Tanı
4. İnme Riski ve CHA2DS2-VASc
5. DOAC vs Warfarin
6. Hız vs Ritim Kontrolü
7. Kateter Ablasyonu ve LAA Kapama
8. Yaşam Tarzı ve Yeni Tedaviler
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Doktorclub Hekim Notu
11. Kaynakça

Atriyum elektrik aktivitesi normal

• Sinüs düğümü → atriyum → AV düğümü → ventrikül
• Düzenli, koordine
• 60-100/dk

AF'de

• Birden fazla "elektrik dalgası" kaotik dolaşır
• Atriyum kasılmaz (sadece titrer — fibrilasyon)
• AV düğümü düzensiz uyarı ventriküle iletir
• Ventrikül hızı düzensiz

Sol atriyal apendiks

• Kanın çoğunlukla biriktiği yer
• Trombus oluşur
• Embolizasyon → inme

Tetikleyiciler

• Pulmoner venlerden anormal elektrik (en sık)
• Bu nedenle ablasyon pulmoner ven izolasyon hedefler

Yaygın belirti

• Çarpıntı (düzensiz)
• Nefes darlığı
• Halsizlik, yorgunluk
• Baş dönmesi
• Bayılma (presenkop, senkop)
• Göğüs ağrısı (rate yüksek)

Sessiz AF

• %30-40 hastalar asemptomatik
• Felç ile tanı
• Periyodik tarama önemli

Akıllı saat tarama

• Apple Watch PPG + EKG (FDA onaylı)
• Galaxy Watch, Fitbit Charge, KardiaMobile
• Apple Heart Study (Stanford 2019) — AF tanı doğruluğu kanıtlı
• "Saat AF dedi" → doğrulayan EKG şart

Klasik bulgular

• Düzensiz R-R aralığı
• P dalgası YOK
• Fibrilatuvar dalgalar (f-dalgaları)

Süre kriterleri

• ≥30 saniye AF = klinik AF
• Akıllı saat algoritması 30 sn üstü tarar

Holter / event monitör

• 24-72 saat ev
• Paroksismal yakalama

ILR (Implantable Loop Recorder)

• 3 yıllık takip
• Kriptojenik inme + AF aramak (CRYSTAL-AF)

CHA2DS2-VASc skoru

• C ongestive HF (1)
• H ypertension (1)
• A ge ≥75 (2)
• D iabetes (1)
• S troke/TIA öyküsü (2)
• V asküler hastalık (1)
• A ge 65-74 (1)
• S ex female (1)

Antikoagülasyon endikasyonu

• Erkek ≥2 / Kadın ≥3 → tedavi
• 1 → bireysel karar
• 0 → tedavi yok

Yıllık inme riski

• Skor 0: %0.2
• Skor 2: %2
• Skor 6+: %10+

HAS-BLED skoru (kanama riski)

• Hipertansiyon, anormal böbrek/karaciğer, inme, kanama, INR labil, yaşlı, ilaç/alkol
• 0-9
• Tedaviyi durdurma değil, izlem artır

DOAC (Direct Oral Anticoagulants)

• Apixaban (Eliquis) — 5 mg × 2 (yaşlı/böbrek 2.5)
• Rivaroksaban (Xarelto) — 20 mg × 1 (yemekle)
• Edoxaban (Savaysa) — 60 mg × 1
• Dabigatran (Pradaxa) — 150 mg × 2

DOAC avantajları (warfarin'e karşı)

• INR takibi YOK
• İlaç-yiyecek etkileşimi az
• İnme önleme eşit veya üstün (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE-AF)
• İntrakraniyal kanama %50 azaldı
• Hızlı başlangıç

Warfarin endikasyonu (sınırlı)

• Mekanik kapak
• Şiddetli mitral stenoz
• Antifosfolipid sendromu (yüksek riskli)
• DOAC kontraendike (gebelik, ciddi böbrek yetmezliği <15 mL/dk)

Antidot

• Dabigatran: idarucizumab (Praxbind)
• Apixaban/rivaroksaban: andexanet alfa (Andexxa)
• Warfarin: K vitamini, FFP, PCC

Yan etki

• Tüm DOAC: kanama
• Dabigatran: dispepsi

Türkiye'de SGK

• DOAC raporlu karşılar (AF endikasyonu)
• Yıllık 10-20 bin TL ilaç

Hız kontrolü

• AF kabul, hızı düşür
• Beta-bloker: Metoprolol, bisoprolol (KAH, KY iyi)
• Kalsiyum kanal blokeri: Diltiazem, verapamil (KY YOK)
• Digoksin — eskimiş, sınırlı
• Hedef rest <110/dk (lenient — RACE II)

Ritim kontrolü

• Sinüs ritmine döndür
• Kardiyoversiyon:
  • Elektriksel (sedasyon altında DC shock)
  • Farmakolojik (flekainid, propafenon)
• Antiaritmik (idame):
  • Amiodaron — en etkili, tiroid/akciğer yan etki
  • Flekainid, propafenon — yapısal kalp hastalığı YOK
  • Sotalol — beta-bloker + antiaritmik
  • Dronedaron — kalp yetmezliğinde kontraendike
• Kateter ablasyonu — uzun vadeli ritim kontrol

Hangi strateji?

• Genç, semptomatik: ritim
• Yaşlı, asemptomatik, kalıcı AF: hız
• EAST-AFNET 4 (2020): Erken ritim kontrol kardiyak ölüm/inme azalttı
• CABANA: Ablasyon ilaca karşı

Kardiyoversiyon öncesi

• 48 saat içinde başlayan AF: direkt kardiyoversiyon

• 48 saat: 3 hafta antikoagülasyon öncesi VEYA TEE (transözefagial eko) ile trombus dışla

Pulmoner ven izolasyonu (PVI)

• Femoral ven kateterizasyonu
• Sol atriyuma transseptal geçiş
• Pulmoner ven çevresine yara dokusu (radyofrekans veya kriyo)
• Anormal elektrik geçişi durdurur

Endikasyon

• Semptomatik AF + ilaç başarısız/yan etki
• 1. basamak seçilmiş hasta (EARLY-AF)
• Paroksismal > persistan başarı

Başarı oranı

• Paroksismal: %70-80 (tek seans), %85 (tekrar)
• Persistan: %50-60
• 1 yıl sonra

Komplikasyon

• Tamponad (%1)
• Vasküler (%1-2)
• Pulmoner ven stenozu nadir
• İnme (%0.5)

Yeni ablasyon teknikleri

• PFA (pulsed-field ablation) — non-termal, doku-selektif, daha güvenli, hızlı (Farapulse 2024)

Sol atriyal apendiks kapama

• Watchman (Boston Scientific), Amulet (Abbott)
• Kateterle LAA içine implant
• Antikoagülasyon yapamayan hasta
• PROTECT-AF, PREVAIL çalışmaları

Kilo kaybı

• LEGACY çalışması: %10 kilo kaybı AF nüksünü belirgin azalttı
• Yaşam tarzı önemli

Alkol

• "Holiday heart" — alkol AF tetikler
• AHA: <1-2 birim/gün
• ABSTRACT: alkol bırakma AF azaltır

OSA tedavisi

• CPAP başlangıçtan
• AF nüks ↓

Hipertansiyon kontrolü

• SBP <130 mmHg
• AF gelişimini azaltır

Diyabet

• Glisemik kontrol
• SGLT2 inhibitörü kalp yetmezliğinde

Egzersiz

• Orta düzey aerobik
• Aşırı dayanıklılık (maraton) AF riskini paradoks olarak artırabilir

KIRMIZI bayraklar

• Yeni AF + bayılma + göğüs ağrısı → acil
• Akut nefes darlığı + hipotansiyon → kardiyoversiyon endikasyon
• Hızlı ventrikül yanıtı (>150/dk uzun süre)
• İnme belirtisi (FAST) → trombolitik düşün

SSS

S: AF iyileşir mi? A: Paroksismal AF yıllar içinde persistan/kalıcıya ilerleyebilir. Ablasyon ile semptom kontrolü uzun süre.

S: Yaşam boyu antikoagülan mı? A: CHA2DS2-VASc ≥2 erkek/3 kadın → evet (AF nüksetmese bile).

S: Apple Watch AF dedi, ne yapayım? A: 12 derivasyon EKG ile doğrula, kardiyolog değerlendirmesi.

S: Çay/kahve içebilir miyim? A: Orta düzey kafein güvenli. Aşırıya kaçma.

S: Ablasyon kim için? A: Semptomatik + ilaç başarısız/yan etki, paroksismal AF, genç hasta avantajlı.

S: DOAC ile diyetim? A: Apixaban/rivaroksaban: kısıt az. Warfarin: yeşil yapraklı sebze tutarlı miktar.

S: Diş çekimi öncesi DOAC kesilir mi? A: Çoğu prosedür için kesmek gereksiz. Büyük cerrahi öncesi 24-48 saat kes.

Atrial fibrilasyon yaşlı popülasyonda en yaygın aritmi — inme riski 5x. EKG ile tanı kolay ama sessiz AF (asemptomatik) çoğu vakada inmeden sonra fark edilir. Akıllı saat tarama (Apple, Galaxy) erken tanıda devrim. CHA2DS2-VASc ile antikoagülasyon kararı: erkek ≥2, kadın ≥3 → DOAC birinci tercih (apixaban, rivaroksaban, edoxaban, dabigatran). Warfarin sadece mekanik kapakta. Hız vs ritim kontrolü — yeni kanıt (EAST-AFNET 4) erken ritim kontrolü destekliyor. Kateter ablasyonu (PFA — Farapulse 2024) semptomatik AF'de etkili. LAA kapama (Watchman) kanama riski yüksek hastada alternatif. Kilo kaybı, alkol kısıtlama, OSA tedavisi AF nüksünü belirgin azaltır. Doktorclub'da kardiyoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. Granger CB et al. ARISTOTLE — Apixaban vs Warfarin in AF. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
2. Kirchhof P et al. EAST-AFNET 4 — Early Rhythm Control in AF. N Engl J Med. 2020;383:1305-1316.
3. Packer DL et al. CABANA — Catheter Ablation vs Drug Therapy. JAMA. 2019.
4. Pathak RK et al. LEGACY — Weight Reduction in AF Cohort. J Am Coll Cardiol. 2015.
5. Hindricks G et al. ESC Guidelines for AF (2020, update 2024).
6. Türk Kardiyoloji Derneği — Atrial Fibrilasyon Konsensüsü (2023).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. AF tanı ve tedavisi kardiyoloji uzmanı takibinde olmalı.