Renal Hücre Karsinomu (RCC) böbrek kanserlerinin %85-90'ı (geri kalan ürotelyal pelvis, Wilms çocukta). Türkiye'de yıllık 7000+ vaka, erkekte 2x. Histolojik alt tipler: Berrak hücreli (clear cell) %75 — en sık, VHL geninde mutasyon, HIF aktif, vasküler tümör. Papiller %15 (tip 1 — MET, tip 2 — FH). Kromofob %5 (BHD sendromu). Diğer: Toplama kanalı, translokasyon (Xp11), sarkomatoid. Risk faktörleri: Sigara (RR 2), obezite, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği + diyaliz uzun süre, hidrokarbon/asbest/kadmiyum maruziyeti, VHL sendromu (von Hippel-Lindau — bilateral, multifokal), HLRCC (FH), BHD (Birt-Hogg-Dubé), tuberoz skleroz. Belirti: Çoğunlukla asemptomatik — son 30 yılda BT'de incidentaloma olarak yakalama yaygın. Klasik triad (hematüri + yan ağrısı + ele gelen kitle) sadece %10 vaka, ileri evre. Paraneoplastik: Polisitemi (eritropoetin), hiperkalsemi (PTHrP), hipertansiyon (renin), Stauffer sendromu (karaciğer enzim ↑ metastaz yok), varikoselle erkek (sol renal ven). Tanı: Multifaz BT (arteryal, nefrojenik, ekskretuar) veya MR — solid kitle, kontrastlanma > 15 HU artış (Bosniak sınıflama). PET sınırlı RCC'de. Biyopsi sınırlı endikasyon (önceden cerrahi planlanıyorsa). Evreleme TNM: T1a ≤4 cm, T1b 4-7, T2 >7, T3 ven invazyonu (vena cava), T4 Gerota fasyası ötesi. Tedavi: Lokalize (Evre I-II): Parsiyel nefrektomi (nephron-sparing) — T1a (≤4 cm) altın standart, GFR korur. Radikal nefrektomi — büyük tümör, böbrek koruyamayan. Robotik (Da Vinci) Türkiye'de yaygın. Ablasyon (
Böbrek Kanseri (Renal Hücre Karsinom — RCC): Tarama Yok, İmmünoterapi Devrimi
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir. TL;DR Renal Hücre Karsinomu (RCC) böbrek kanserlerinin %85-90'ı (geri kalan ürotelyal pelvis, Wilms çocukta).…
Okumaya devam edin
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.
TL;DR
Renal Hücre Karsinomu (RCC) böbrek kanserlerinin %85-90'ı (geri kalan ürotelyal pelvis, Wilms çocukta). Türkiye'de yıllık 7000+ vaka, erkekte 2x. Histolojik alt tipler: Berrak hücreli (clear cell) %75 — en sık, VHL geninde mutasyon, HIF aktif, vasküler tümör. Papiller %15 (tip 1 — MET, tip 2 — FH). Kromofob %5 (BHD sendromu). Diğer: Toplama kanalı, translokasyon (Xp11), sarkomatoid. Risk faktörleri: Sigara (RR 2), obezite, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği + diyaliz uzun süre, hidrokarbon/asbest/kadmiyum maruziyeti, VHL sendromu (von Hippel-Lindau — bilateral, multifokal), HLRCC (FH), BHD (Birt-Hogg-Dubé), tuberoz skleroz. Belirti: Çoğunlukla asemptomatik — son 30 yılda BT'de incidentaloma olarak yakalama yaygın. Klasik triad (hematüri + yan ağrısı + ele gelen kitle) sadece %10 vaka, ileri evre. Paraneoplastik: Polisitemi (eritropoetin), hiperkalsemi (PTHrP), hipertansiyon (renin), Stauffer sendromu (karaciğer enzim ↑ metastaz yok), varikoselle erkek (sol renal ven). Tanı: Multifaz BT (arteryal, nefrojenik, ekskretuar) veya MR — solid kitle, kontrastlanma > 15 HU artış (Bosniak sınıflama). PET sınırlı RCC'de. Biyopsi sınırlı endikasyon (önceden cerrahi planlanıyorsa). Evreleme TNM: T1a ≤4 cm, T1b 4-7, T2 >7, T3 ven invazyonu (vena cava), T4 Gerota fasyası ötesi. Tedavi: Lokalize (Evre I-II): Parsiyel nefrektomi (nephron-sparing) — T1a (≤4 cm) altın standart, GFR korur. Radikal nefrektomi — büyük tümör, böbrek koruyamayan. Robotik (Da Vinci) Türkiye'de yaygın. Ablasyon (kriyoablasyon, radyofrekans) küçük tümör, cerrahi adayı olmayanlar. Aktif gözlem çok küçük (<2 cm) yaşlı/komorbid. Lokal ileri (Evre III): Radikal nefrektomi + lenfadenektomi + (trombektomi vena cava varsa). Adjuvan: Pembrolizumab (Keytruda) yüksek risk RCC — KEYNOTE-564 2021 (1 yıl). Metastatik (Evre IV) — İMMÜNOTERAPİ DEVRİMİ: IMDC risk grupları: İyi (0 faktör), orta (1-2), kötü (3+). Birinci basamak (orta/kötü risk): Nivolumab + ipilimumab (CheckMate 214) veya IO+TKI: pembrolizumab + axitinib (KEYNOTE-426), pembrolizumab + lenvatinib (CLEAR), nivolumab + kabozantinib (CheckMate 9ER). İyi risk: TKI tek (sunitinib, pazopanib) veya IO+TKI. 2. basamak: Kabozantinib (Cabometyx), nivolumab, axitinib, lenvatinib + everolimus, tivozanib. Belzutifan (HIF2α inhibitörü, Welireg) — 2021 FDA — VHL ilişkili RCC, 2023 sporadic RCC. TKI tek (eski): Sunitinib, pazopanib, kabozantinib — geçmiş standart. Kırmızı bayrak: Hematüri (ağrısız), yan ağrısı + ele gelen kitle, kilo kaybı, polisitemi, hiperkalsemi.
İçindekiler
- RCC Patoloji ve Risk
- Belirti ve Paraneoplastik
- Tanı: BT, MR, Bosniak
- Cerrahi: Parsiyel vs Radikal
- Adjuvan Pembrolizumab
- Metastatik: IO + TKI Birinci Basamak
- İkinci Basamak ve Belzutifan
- KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
- Doktorclub Hekim Notu
- Kaynakça
1. RCC Patoloji ve Risk
Histolojik tipler
- Clear cell (berrak hücreli) %75 — VHL mutasyonu, vasküler, HIF aktif
- Papiller %15 (tip 1 daha iyi, tip 2 saldırgan)
- Kromofob %5
- Toplama kanalı (Bellini) — saldırgan
- Sarkomatoid — kötü prognoz, dediferensiye
- Translokasyon Xp11 (genç hasta)
Risk faktörleri
- Sigara (RR 2)
- Obezite (özellikle erkek)
- Hipertansiyon
- Kronik böbrek yetmezliği + uzun diyaliz (akkiz kistik hastalık)
- Mesleksel: asbest, kadmiyum, hidrokarbon
- Ağır sigara
- NSAİ kronik
Genetik sendromlar
- VHL (von Hippel-Lindau) — bilateral, multifokal RCC, hemangioblastom, feokromositoma
- HLRCC (FH) — papiller tip 2 saldırgan
- BHD (Birt-Hogg-Dubé) — kromofob, akciğer kistleri
- Tuberoz skleroz (TSC1/2)
- Ailesel papiller (MET mutasyon)
2. Belirti ve Paraneoplastik
Asemptomatik
- BT incidentaloma (en yaygın bulgu)
- Tarama yok — şans
Klasik triad (geç evre)
- Hematüri (ağrısız makroskopik)
- Yan ağrısı (flank)
- Ele gelen kitle
- Sadece %10 — ileri evre
Paraneoplastik
- Polisitemi (EPO — paraneoplastik %3-5)
- Hiperkalsemi (PTHrP)
- Hipertansiyon (renin)
- Stauffer sendromu (karaciğer enzim ↑ — metastaz YOK)
- Sol skrotal varikosel (sol renal ven obstrüksiyon)
- Anemi (kronik hastalık veya hematüri kayıp)
Metastatik
- Akciğer (en sık)
- Kemik
- Karaciğer
- Beyin
- Lokal: lenf nodu, sürrenal, kontralateral böbrek
B-belirti
- Kilo kaybı
- Ateş
- Halsizlik
3. Tanı: BT, MR, Bosniak
Multifaz BT
- Arteryal, nefrojenik, ekskretuar faz
- Solid kitle: kontrastlanma >15 HU = malign şüphesi
- Kist sınıflama Bosniak I-IV
Bosniak sınıflama (kist)
- I: Basit kist (benign)
- II: İnce septalı, kalsifikasyon (benign)
- IIF: Takip
- III: Kalın septa, nodül — malign %50
- IV: Solid komponent — malign >%90
MR
- Renal yetmezlik (kontrast kontraendike)
- Vena cava trombüsü değerlendirme
- Bosniak sınıflama daha hassas
USG
- İlk değerlendirme (kist vs solid)
- Çocukta tarama
Evreleme
- Toraks BT (akciğer metastaz)
- Beyin MR (semptomatik)
- Kemik sintigrafi (semptomatik)
Biyopsi
- Önceden gerçek standart değildi
- Şimdi: hedefli tedavi öncesi histoloji, ablasyon öncesi, klinik denemeler
Cerrahi numune
- Patoloji + alt tip + grad (ISUP)
- Sarkomatoid yüzdesi
- TNM
4. Cerrahi: Parsiyel vs Radikal
Parsiyel nefrektomi (nephron-sparing)
- T1a (≤4 cm) altın standart
- T1b (4-7 cm) seçilmiş
- GFR korur (uzun süreli mortalite avantajı)
- Robotik (Da Vinci) yaygın
Radikal nefrektomi
- T2+ büyük tümör
- Santral lokasyon
- Tek böbrek hasarı
- Total böbrek + Gerota fasyası + (varsa adrenal + lenf nodu)
Yaklaşım
- Açık
- Laparoskopik
- Robotik (modern tercih)
Adrenalektomi
- Rutin değil
- Üst pol tümör veya görüntü şüphesi
Lenfadenektomi
- Rutin değil
- Lenf nodu büyümesi varsa
Vena cava trombektomi
- Seviye I-IV (atrium kadar)
- Kalp-damar cerrahi işbirliği
Ablasyon
- Kriyoablasyon, radyofrekans
- Küçük tümör (≤3 cm)
- Cerrahi adayı olmayan (yaş, komorbidite)
- BT/USG rehberli
- Lokal nüks az ama olası
Aktif gözlem
- Çok küçük (<2 cm)
- Yaşlı/yaşam beklentisi <10 yıl
- Komorbidite ağır
5. Adjuvan Pembrolizumab
KEYNOTE-564 (2021)
- Postoperatif yüksek risk lokal/M1 NED RCC
- Pembrolizumab 200 mg IV 3 haftada × 1 yıl
- DFS belirgin uzar
- 2024 OS yarar pozitif
Kim adaydır?
- T2 grad 4
- T3+
- N+
- M1 ile rezeke + NED
Eski adjuvan girişimler
- Sunitinib (S-TRAC pozitif ama OS yok)
- Sorafenib, pazopanib (negatif)
Türkiye SGK
- Pembrolizumab adjuvan raporlu
6. Metastatik: IO + TKI Birinci Basamak
IMDC risk skoru (Heng)
- KPS <80
- Tanıdan tedavi başlangıcına <1 yıl
- Düşük Hb
- Yüksek kalsiyum
- Nötrofil yüksek
- Trombosit yüksek
İyi risk (0)
- TKI tek (sunitinib, pazopanib)
- VEYA IO+TKI
Orta-kötü risk (1-6)
- Nivolumab + ipilimumab (CheckMate 214) — uzun süreli yanıt
- VEYA IO+TKI:
- Pembrolizumab + axitinib (KEYNOTE-426)
- Pembrolizumab + lenvatinib (CLEAR)
- Nivolumab + kabozantinib (CheckMate 9ER)
- Avelumab + axitinib (JAVELIN Renal 101)
Sarkomatoid komponent
- IO+IO (nivolumab+ipilimumab) belirgin yanıt
TKI eski standart
- Sunitinib (Sutent)
- Pazopanib (Votrient)
- Kabozantinib (Cabometyx)
- Belirgin geri çekildi IO+TKI standart oldu
Citoredüktif nefrektomi
- Eski (sunitinib öncesi) — yarar belirgin
- IO döneminde tartışmalı
- CARMENA çalışması: ileri evre IMDC orta-kötü → citoredüktif yarar yok
- Seçilmiş hasta
7. İkinci Basamak ve Belzutifan
2. basamak (IO+TKI sonrası)
- Kabozantinib
- Lenvatinib + everolimus
- Nivolumab (CheckMate 025) — IO ilk basamak değilse
- Axitinib
- Tivozanib (Fotivda)
Belzutifan (Welireg)
- HIF2α inhibitörü
- VHL ilişkili RCC (2021 FDA)
- Sporadik RCC 2023 FDA (LITESPARK-005)
- Oral
- Yan etki: anemi, hipoksi
- 3+ basamak
Yeni 2024
- Onkolitik virüs (vusolimogene oncalysplasmid)
- Anti-LAG3 (relatlimab)
- Bispesifik
- CAR-T (CAIX)
İmmün ilişkili yan etki yönetimi
- Pneumonit, kolit, hepatit, tiroidit
- Steroid yüksek doz
- Kalıcı bırakma şiddetli
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
KIRMIZI bayraklar
- Ağrısız makroskopik hematüri → ürolojiye derhal
- Yan ağrısı + ele gelen kitle
- Kilo kaybı + halsizlik
- Sol skrotal varikosel (özellikle ani başlangıç)
- Polisitemi açıklanamayan
- VHL aile öyküsü → tarama
SSS
S: Böbrek kanseri tarama var mı? A: Hayır — VHL gibi genetik sendromlar hariç. BT'de incidentaloma sık.
S: Parsiyel nefrektomi her zaman mümkün mü? A: T1a (≤4 cm) çoğu vakada. Santral/büyük tümör radikal gerekebilir.
S: Robotik daha iyi mi? A: Parsiyel için modern standart — kanama az, hastane kısa.
S: Sigara + obezite + HT bende, ne yapayım? A: Faktörleri kontrol et. Rutin tarama önerilmez ama BT şüpheli bulguda dikkat.
S: Metastatik RCC iyileşir mi? A: Modern IO+TKI ile medyan sağkalım 4+ yıl, bazılarında uzun süreli yanıt.
S: VHL ne sıklıkla tarama? A: Yıllık MR + USG (15+ yaş). Genetik danışmanlık.
S: İmmünoterapi yan etki? A: İmmün ilişkili pneumonit, kolit, tiroidit, hepatit — erken tanı + steroid kritik.
9. Doktorclub Hekim Notu
Renal hücre karsinom son 15 yılda en hızlı değişen onkoloji alanlarından — sunitinib monoterapisinden IO+TKI (nivolumab+ipilimumab veya pembrolizumab+axitinib/lenvatinib) birinci basamağına geçildi. Metastatik medyan sağkalım 1 yıldan 4+ yıla çıktı. Parsiyel nefrektomi (robotik) lokalize hastalıkta GFR koruma. Adjuvan pembrolizumab (KEYNOTE-564) yüksek riskli vakada DFS uzatır. Belzutifan (HIF2α inhibitörü) VHL + sporadik RCC için yeni jenerasyon. Aktif gözlem küçük tümör + yaşlıda uygun. Sigara, obezite, HT kontrol koruyucu. VHL aile öyküsü → genetik danışmanlık + tarama. Türkiye'de tüm tedaviler SGK raporlu karşılanır. Doktorclub'da üroloji ve onkoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.
10. Kaynakça
- Motzer RJ et al. CheckMate 214 — Nivolumab + Ipilimumab in mRCC. N Engl J Med. 2018.
- Rini BI et al. KEYNOTE-426 — Pembrolizumab + Axitinib. N Engl J Med. 2019.
- Choueiri TK et al. KEYNOTE-564 — Adjuvant Pembrolizumab. N Engl J Med. 2021.
- Choueiri TK et al. CheckMate 9ER — Nivolumab + Cabozantinib. N Engl J Med. 2021.
- Jonasch E et al. LITESPARK-004 — Belzutifan in VHL. N Engl J Med. 2021.
- NCCN Guidelines — Kidney Cancer (v3.2024).
- Türk Üroloji Derneği — Renal Hücre Karsinom Konsensüsü (2023).
Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Böbrek kanseri tanı ve tedavisi üroloji + onkoloji uzmanı takibinde olmalı.
İlgili Yazılar
Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler: