Tiroid kanseri endokrin kanserlerin en yaygını — Türkiye'de yıllık 6000+ yeni vaka, kadında 3x daha sık. Son 20 yılda insidans 3 kat arttı (büyük ölçüde küçük papiller karsinom tanılarındaki artış — USG taraması, "epidemic of diagnosis"). 4 ana histolojik tip: (1) Papiller (%80) — en iyi prognoz, lenf nodu yayılımı sık ama 10 yıl sağkalım %95+. (2) Folliküler (%10) — kan yoluyla akciğer/kemik metastaz. (3) Medüller (MTC %5) — parafolliküler C-hücresi, kalsitonin salgılar, RET mutasyonu, MEN-2 sendromu. (4) Anaplastik (%1) — en saldırgan, ileri yaş, medyan sağkalım <6 ay (BRAF dabrafenib-trametinib ile uzatılıyor). Risk faktörleri: Çocuklukta kraniyal/boyun radyasyon (Çernobil sonrası ↑), aile öyküsü, MEN-2 (RET germline), Cowden (PTEN), kronik tiroidit (Hashimoto), iyot yetersizliği (folliküler). Belirti: Genelde asemptomatik tiroid nodülü (palpasyon veya USG tesadüfi). İlerlemiş: ses kısıklığı (rekürren laringeal sinir), yutma güçlüğü, ele gelen lenf nodu (boyun). Tanı: USG (TIRADS skoru — 1-5) — şüpheli özellikler: hipoekoik, mikrokalsifikasyon, taller-than-wide şekil, düzensiz kenar, periferik vaskülarite. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) — Bethesda sınıflama I-VI: I yetersiz, II benign, III AUS/FLUS, IV folliküler neoplazi, V şüpheli malign, VI malign. Şüpheli/folliküler için moleküler test (Afirma, ThyroSeq) malignite olasılığını rafine eder. Medüller şüphede kalsitonin + kalsiyum + RET genetik test + 24 saat idrar metanefrin (feokromositoma). Tedavi: Cerrahi: Hemit
Tiroid Kanseri: Papiller, Folliküler, Medüller, Anaplastik — RAI ve Yeni Hedefli Tedaviler
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir. TL;DR Tiroid kanseri endokrin kanserlerin en yaygını — Türkiye'de yıllık 6000+ yeni vaka , kadında 3x daha sık . Son 20…
Okumaya devam edin
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.
TL;DR
Tiroid kanseri endokrin kanserlerin en yaygını — Türkiye'de yıllık 6000+ yeni vaka, kadında 3x daha sık. Son 20 yılda insidans 3 kat arttı (büyük ölçüde küçük papiller karsinom tanılarındaki artış — USG taraması, "epidemic of diagnosis"). 4 ana histolojik tip: (1) Papiller (%80) — en iyi prognoz, lenf nodu yayılımı sık ama 10 yıl sağkalım %95+. (2) Folliküler (%10) — kan yoluyla akciğer/kemik metastaz. (3) Medüller (MTC %5) — parafolliküler C-hücresi, kalsitonin salgılar, RET mutasyonu, MEN-2 sendromu. (4) Anaplastik (%1) — en saldırgan, ileri yaş, medyan sağkalım <6 ay (BRAF dabrafenib-trametinib ile uzatılıyor). Risk faktörleri: Çocuklukta kraniyal/boyun radyasyon (Çernobil sonrası ↑), aile öyküsü, MEN-2 (RET germline), Cowden (PTEN), kronik tiroidit (Hashimoto), iyot yetersizliği (folliküler). Belirti: Genelde asemptomatik tiroid nodülü (palpasyon veya USG tesadüfi). İlerlemiş: ses kısıklığı (rekürren laringeal sinir), yutma güçlüğü, ele gelen lenf nodu (boyun). Tanı: USG (TIRADS skoru — 1-5) — şüpheli özellikler: hipoekoik, mikrokalsifikasyon, taller-than-wide şekil, düzensiz kenar, periferik vaskülarite. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) — Bethesda sınıflama I-VI: I yetersiz, II benign, III AUS/FLUS, IV folliküler neoplazi, V şüpheli malign, VI malign. Şüpheli/folliküler için moleküler test (Afirma, ThyroSeq) malignite olasılığını rafine eder. Medüller şüphede kalsitonin + kalsiyum + RET genetik test + 24 saat idrar metanefrin (feokromositoma). Tedavi: Cerrahi: Hemitiroidektomi (düşük riskli papiller <4 cm, tek odak), **total tiroidektomi** (>4 cm, multifokal, MTC, anaplastik, ATA orta-yüksek risk). Lenf nodu disseksiyonu preoperatif/intraoperatif belirli ise. RAI (radioactive iodine — I-131): Postoperatif ablasyon + tedavi, papiller + folliker orta-yüksek riskli. Düşük dozlar (30 mCi) düşük risk, yüksek (100-200 mCi) ileri. TSH baskılama levotiroksin ile TSH <0.1-0.5 (risk grubuna göre). Tiroglobulin (Tg) + anti-Tg takip belirteci. Boyun USG 6-12 ayda. Hedefli tedavi (RAI-dirençli): Lenvatinib (Lenvima) — VEGFR + FGFR multi-TKI, sorafenib (Nexavar), kabozantinib + vandetanib (MTC). Selpercatinib (Retsevmo), pralsetinib (Gavreto) — RET mutant/füzyon, MTC + RET-fuzyon papiller. Dabrafenib + trametinib — BRAF V600E anaplastik (önemli ilerleme — medyan sağkalım 1 yıl). Larotrektinib (NTRK füzyon). Türkiye SGK: Cerrahi + RAI + levotiroksin karşılar, hedefli ilaçlar raporlu. Kırmızı bayrak: Hızlı büyüyen tiroid kitlesi (anaplastik), ses kısıklığı, ele gelen lenf nodu, MTC için ailede sendrom, çocuklukta boyun RT.
İçindekiler
- Tiroid Kanseri Tipleri
- Risk Faktörleri ve Aile Sendromları
- Tanı: USG TIRADS ve Bethesda
- Cerrahi: Hemi vs Total Tiroidektomi
- RAI ve TSH Baskılama
- Takip: Tiroglobulin ve USG
- RAI-Dirençli Hedefli Tedavi
- Anaplastik ve Medüller Özel
- KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
- Doktorclub Hekim Notu
- Kaynakça
1. Tiroid Kanseri Tipleri
Papiller (%80)
- En iyi prognoz
- Lenf nodu yayılımı sık
- 10 yıl sağkalım %95+
- BRAF V600E mutasyonu (%60)
Folliküler (%10)
- Hematojen yayılım (akciğer, kemik)
- Lokal lenfadenopati az
- Hürthle hücreli folliküler varyant
- 10 yıl %85+
Medüller (MTC %5)
- Parafolliküler C-hücresi
- Kalsitonin salgılar
- RET mutasyonu
- MEN-2 sendromu (germline RET)
- Erken nodal metastaz
Anaplastik (%1)
- En saldırgan
- İleri yaş (60+)
- Medyan sağkalım <6 ay (eskiden)
- BRAF V600E hedefli tedavi ile uzatma
- Tüm vakalar stage IV (WHO)
Az diferansiye
- Papiller/folliküler arasında
- Daha agresif
Tiroid lenfoma
- Çoğunluk DLBCL
- Hashimoto zemini
2. Risk Faktörleri ve Aile Sendromları
Radyasyon
- Çocuklukta boyun/kraniyal RT (önemli)
- Çernobil sonrası papiller ↑
Aile öyküsü
- derece akraba — 4-10x risk
Genetik sendromlar
- MEN-2A: RET — MTC + feokromositoma + paratiroid adenomu
- MEN-2B: RET — MTC + feokromositoma + ganglioneurinomatozis + marfanoid
- Cowden (PTEN) — folliküler tiroid + meme + kolorektal
- FAP (APC) — papiller varyant
- Werner sendromu
Hashimoto tiroiditi
- Tiroid lenfoma riski
- Papiller hafif artırmış
İyot
- Yetersizlik → folliküler
- Aşırı → papiller (artış)
Cinsiyet
- Kadın 3x (hormonal teori)
3. Tanı: USG TIRADS ve Bethesda
USG
- Tiroid nodülü değerlendirme
- TIRADS (ACR-TIRADS) skoru 1-5
- Şüpheli özellikler:
- Hipoekoik
- Taller-than-wide (sagital)
- Mikrokalsifikasyon
- Düzensiz kenar
- Periferik > santral vaskülarite
TIRADS-FNA endikasyonu
- TR-3 nodül ≥2.5 cm
- TR-4 ≥1.5 cm
- TR-5 ≥1 cm
Bethesda sınıflama (FNAB)
- I: Yetersiz — tekrarla
- II: Benign — gözlem
- III: AUS/FLUS — moleküler test veya tekrar FNA
- IV: Folliküler neoplazi — cerrahi/moleküler
- V: Şüpheli malign — cerrahi
- VI: Malign — cerrahi
Moleküler testler
- Afirma (genomic sequencing) — benign rule-out
- ThyroSeq — kanser olasılığı + mutasyon
- AUS/folliküler kararsız vakada
MTC şüphesi
- Kalsitonin kan + serum kalsiyum
- RET genetik test germline
- 24 saat idrar metanefrin (feokromositoma — anestezi öncesi dışla)
Görüntüleme
- BT (lenf nodu, akciğer metastaz) — kontrast eğer RAI öncesi değil
- FDG-PET — agresif/RAI-dirençli
4. Cerrahi: Hemi vs Total Tiroidektomi
Hemitiroidektomi (lobektomi)
- Düşük riskli papiller
- <4 cm
- Tek odak
- Ekstratiroidal yayılım yok
- N0
- ATA 2015 önerisi
Total tiroidektomi
4 cm
- Multifokal
- Bilateral
- Lenf nodu metastaz
- MTC, anaplastik
- Aile öyküsü
- Önceki boyun RT
Lenf nodu disseksiyonu
- Klinik N+ : terapötik
- Profilaktik (santral kompartman level VI) — tartışmalı (papiller)
- MTC: rutin santral + lateral
Komplikasyonlar
- Rekürren laringeal sinir hasarı (ses kısıklığı)
- Paratiroid hasarı (hipokalsemi)
- Hematom
- Enfeksiyon
Hopcus/Kocher kesisi
- Boyun ön
- 5-7 cm
Robotik (transaxiller)
- Kozmetik
- Türkiye'de seçilmiş merkezler
5. RAI ve TSH Baskılama
RAI (I-131) endikasyon
- Postoperatif ablasyon (kalan tiroid + olası mikrometastaz)
- Bilinen metastatik hastalık tedavisi
- ATA orta-yüksek risk
Dozlama
- 30 mCi (düşük risk ablasyon)
- 100-150 mCi (orta-yüksek risk)
- 150-200+ mCi (metastatik)
Hazırlık
- rhTSH (Thyrogen) ile uyarma (modern)
- Veya levotiroksin kesme (4 hafta)
- Düşük iyot diyeti (2 hafta)
İzolasyon
- Hasta radyasyon yayar
- 2-7 gün izolasyon (hastanede)
- Sosyal temas kısıtlama
Yan etki
- Tükürük bezi inflamasyonu (en yaygın — limon, hidrasyon)
- Bulantı
- Mide rahatsızlığı
- Sekonder kanser (uzun vade, yüksek kümülatif)
- Geçici/kalıcı pulmoner fibrozis (yüksek doz)
- Fertilite (geçici azalma)
TSH baskılama
- Levotiroksin
- TSH <0.1 mU/L (yüksek risk)
- TSH 0.1-0.5 (orta risk)
- TSH 0.5-2 (düşük risk)
Tiroidektomi sonrası hormon replasmanı
- Levotiroksin günde (kilo bazlı 1.5-1.8 µg/kg)
- T4 önce kahvaltı 30 dk
- TSH 6 hafta sonra ayarla
6. Takip: Tiroglobulin ve USG
Tiroglobulin (Tg)
- Tiroid yapan protein
- Total tiroidektomi + RAI sonrası <1 ng/mL beklenir
- Yükselme → nüks
- Stimüle Tg (rhTSH) daha hassas
Anti-Tg antikoru
- Tg ölçümünü etkiler
- Düşüş → iyi yanıt
- Yükselme → kötü
Boyun USG
- 6-12 ayda 1
- Lenf nodu, kalan tiroid yatak
- FNA şüpheli için
WBS (Whole-body iodine scan)
- Postoperatif (taranabilirlik)
- Takip seçilmiş
FDG-PET
- Tg yüksek + WBS negatif (RAI-dirençli — diferansiyasyon kaybı)
- Anaplastik, agresif
Risk stratifikasyonu (dinamik)
- Eksvellent yanıt (Tg <0.2, USG temiz)
- İndeterminate
- Biokimyasal eksik (Tg yükselişi)
- Yapısal eksik (görüntü pozitif)
7. RAI-Dirençli Hedefli Tedavi
RAI-dirençli tanım
- I-131 tutmaz
- Tutar ama progrese
- Yüksek kümülatif (600+ mCi)
Lenvatinib (Lenvima)
- VEGFR1-3, FGFR1-4, RET multi-TKI
- DTC RAI-dirençli birinci tercih
- SELECT çalışması — PFS belirgin uzatma
- Yan etki: HT, ishal, el-ayak
Sorafenib (Nexavar)
- Alternatif
- DECISION çalışması
Kabozantinib
- MTC, RAI-dirençli DTC
Selpercatinib (Retsevmo)
- RET-mutant MTC + RET füzyon papiller
- LIBRETTO-001 — yüksek yanıt
- 2020 FDA
Pralsetinib (Gavreto)
- RET — alternatif
- ARROW çalışması
Larotrektinib, entrektinib
- NTRK füzyon (nadir)
Dabrafenib + trametinib
- BRAF V600E papiller, anaplastik
- Anaplastik için DEVRİM (medyan sağkalım ay → 1 yıl+)
Vemurafenib
- BRAF tek başına
İmmünoterapi
- Klinik denemeler (anti-PD-1)
- Anaplastik
8. Anaplastik ve Medüller Özel
Anaplastik tiroid kanseri (ATC)
- Acil multidisipliner
- BRAF V600E test ŞART (hızlı)
- BRAF+ → dabrafenib + trametinib (önce başlatma — hayat kurtarıcı)
- BRAF- → kemoterapi + RT + cerrahi
- Trakeostomi planı
Medüller tiroid kanseri (MTC)
- Sporadik (%75) veya kalıtsal (%25 — MEN-2)
- RET test — germline (aile için ön tarama)
- Total tiroidektomi + santral + lateral lenf nodu
- Kalsitonin + CEA takip
- RET inhibitör (selpercatinib, pralsetinib) transformatif
- RAI etki YOK (folliküler kökenli değil)
MEN-2
- Profilaktik tiroidektomi çocuklukta (RET mutasyonuna göre erken)
- Eşlik eden feokromositoma + paratiroid izlem
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
KIRMIZI bayraklar
- Hızlı büyüyen tiroid kitlesi (anaplastik şüphesi)
- Ses kısıklığı (rekürren laringeal sinir tutulumu)
- Ele gelen sert servikal lenf nodu
- Yutma/nefes alma güçlüğü
- Çocuklukta boyun RT öyküsü
- MEN-2 aile öyküsü
SSS
S: Tiroid nodülüm var, kanser mi? A: Çoğu nodül benign. USG TIRADS + FNA gerekirse.
S: Tiroidektomi sonrası kilo alır mıyım? A: Levotiroksin doz doğru ise metabolizma normal — kilo değişmez.
S: RAI tedavi sonrası izolasyon ne kadar? A: Doz + hastalık durumu — 2-7 gün.
S: Hamilelikte tiroid kanseri? A: Cerrahi 2. trimesterda güvenli. RAI ertelenir.
S: Çocuğa kanser geçer mi? A: MEN-2 (RET) %50 — aile genetik test. Diğer tipler genelde sporadik.
S: Papiller mikrokarsinom (<1 cm) hep tedavi mi? A: Aktif gözlem (Japon Miyauchi protokolü) seçilmiş vakada uygun.
S: Levotiroksin nasıl alınır? A: Sabah aç, 30 dk kahvaltı/kahve önce. Tutarlılık.
10. Doktorclub Hekim Notu
Tiroid kanseri endokrin kanserlerin en yaygını — büyük çoğunluğu papiller, 10 yıl sağkalım %95+. USG TIRADS + Bethesda FNAB modern tanı omurgası. Cerrahi (hemi vs total) + RAI + TSH baskılama standart. Tiroglobulin + boyun USG uzun süreli takip. RAI-dirençli vakada lenvatinib birinci hedefli ilaç. MTC için selpercatinib (RET inhibitörü) transformatif. Anaplastik için BRAF V600E dabrafenib-trametinib hayat kurtaran ilerleme. MEN-2 aile öyküsü RET genetik test + profilaktik tiroidektomi çocuk yaşta. Çocuklukta boyun RT öyküsü olanlar yıllık USG. Türkiye'de tüm tedaviler SGK karşılanmaktadır (hedefli ilaçlar raporlu). Doktorclub'da endokrinoloji, baş-boyun cerrahisi ve onkoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.
11. Kaynakça
- Haugen BR et al. ATA Guidelines for Adult Thyroid Cancer (2015, update 2024).
- Schlumberger M et al. SELECT — Lenvatinib in RAI-Refractory Thyroid Cancer. N Engl J Med. 2015.
- Wirth LJ et al. LIBRETTO-001 — Selpercatinib in RET-Altered Thyroid Cancer. N Engl J Med. 2020.
- Subbiah V et al. Dabrafenib + Trametinib in BRAF V600E Anaplastic Thyroid. J Clin Oncol. 2018.
- NCCN Guidelines — Thyroid Carcinoma (v3.2024).
- TEMD (Türkiye Endokrinoloji) — Tiroid Kanseri Konsensüsü (2023).
Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Tiroid kanseri tanı ve tedavisi endokrinoloji + cerrahi + onkoloji multidisipliner takibinde olmalı.
İlgili Yazılar
Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler: