Fibromiyalji (FM) kronik yaygın kas-iskelet ağrısı + yorgunluk + uyku bozukluğu + bilişsel "fibro sis" ile karakterize santral sensitizasyon bozukluğu. Türkiye yetişkin nüfusun %2-4, kadın 7x erkek, genelde 30-55 yaş başlangıç. Eskiden "hayalinde", modern: gerçek sinir sistemi disfonksiyonu. Patofizyoloji: Santral sinirsel sensitizasyon (alt ağrı eşiği), arttırılmış nosiseptif sinyaller, küçük fiber nöropati (% 50 vakada cilt biyopsisi pozitif), otonom disregülasyon, HPA ekseni bozulması, mikrobiyom değişim hipotezi. Tetik: fiziksel/duygusal travma, enfeksiyon, cerrahi, stres. Belirti: Yaygın ağrı (üst + alt vücut, sol + sağ, axiyel) 3+ ay, yorgunluk (uyandığında), uyku verici değil (REM bozukluğu), bilişsel disfonksiyon (dikkat, hafıza — "fibro sis"), baş ağrısı, IBS, mesane (interstisyal sistit), depresyon, anksiyete, sıcaklık intoleransı, döküntü, parestezi. Tanı (ACR 2016 — son revize): Yaygın Ağrı İndeksi (WPI) ≥7 + Semptom Şiddet Skoru (SSS) ≥5, VEYA WPI 4-6 + SSS ≥9. Belirti 3+ ay. Diğer hastalık dışlanmadığı zaman da geçerli (eşlik eden hastalık olabilir). Eski "trigger noktası" (11/18) yöntemi terk edildi. FIQR (Revize Fibromyalgia Impact Questionnaire) yaşam kalitesi değerlendirme. Tanı dışlanma değildir — FM eşlik eder. Laboratuvar: Genelde normal — eklenen tedavi yok ama ayırıcı için: CRP, TSH, B12, D vit, kreatin kinaz, ANA (FM'de ANA + olabilir, romatolojik dışlama). Ayırıcı tanı: Hipotiroidi, polimiyalji romatika (50+, sedim yüksek), inflamatuvar artrit (RA, AS
Fibromiyalji Modern Yaklaşım: Santral Sensitizasyon, Pregabalin, Egzersiz ve Mit-Gerçek
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir. TL;DR Fibromiyalji (FM) kronik yaygın kas-iskelet ağrısı + yorgunluk + uyku bozukluğu + bilişsel "fibro sis" ile…
Okumaya devam edin
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.
TL;DR
Fibromiyalji (FM) kronik yaygın kas-iskelet ağrısı + yorgunluk + uyku bozukluğu + bilişsel "fibro sis" ile karakterize santral sensitizasyon bozukluğu. Türkiye yetişkin nüfusun %2-4, kadın 7x erkek, genelde 30-55 yaş başlangıç. Eskiden "hayalinde", modern: gerçek sinir sistemi disfonksiyonu. Patofizyoloji: Santral sinirsel sensitizasyon (alt ağrı eşiği), arttırılmış nosiseptif sinyaller, küçük fiber nöropati (% 50 vakada cilt biyopsisi pozitif), otonom disregülasyon, HPA ekseni bozulması, mikrobiyom değişim hipotezi. Tetik: fiziksel/duygusal travma, enfeksiyon, cerrahi, stres. Belirti: Yaygın ağrı (üst + alt vücut, sol + sağ, axiyel) 3+ ay, yorgunluk (uyandığında), uyku verici değil (REM bozukluğu), bilişsel disfonksiyon (dikkat, hafıza — "fibro sis"), baş ağrısı, IBS, mesane (interstisyal sistit), depresyon, anksiyete, sıcaklık intoleransı, döküntü, parestezi. Tanı (ACR 2016 — son revize): Yaygın Ağrı İndeksi (WPI) ≥7 + Semptom Şiddet Skoru (SSS) ≥5, VEYA WPI 4-6 + SSS ≥9. Belirti 3+ ay. Diğer hastalık dışlanmadığı zaman da geçerli (eşlik eden hastalık olabilir). Eski "trigger noktası" (11/18) yöntemi terk edildi. FIQR (Revize Fibromyalgia Impact Questionnaire) yaşam kalitesi değerlendirme. Tanı dışlanma değildir — FM eşlik eder. Laboratuvar: Genelde normal — eklenen tedavi yok ama ayırıcı için: CRP, TSH, B12, D vit, kreatin kinaz, ANA (FM'de ANA + olabilir, romatolojik dışlama). Ayırıcı tanı: Hipotiroidi, polimiyalji romatika (50+, sedim yüksek), inflamatuvar artrit (RA, AS), miyozit, B12 eksikliği, sleep apnesi, kronik yorgunluk sendromu (ME/CFS) — örtüşme. Tedavi: multimodal yaklaşım — kanıt egzersiz + bilişsel + farmakolojik. (1) Eğitim: Hastalık doğası — "gerçek ağrı, beyin yorumlamada hassas, kalıcı doku hasarı YOK". (2) Egzersiz (en güçlü kanıt): Aerobik orta yoğunluk haftada 2-3 kez (yürüme, bisiklet, yüzme), yavaş başla, kademeli artır. Kuvvet egzersizi. Tai chi, yoga — kanıtlı. "Crash and burn" pattern kaçın. (3) CBT (Bilişsel-Davranışsal Terapi): Ağrı yönetimi, uyku, mood. (4) Mindfulness, MBSR. (5) İlaçlar: Birinci basamak: Pregabalin (Lyrica) 150-450 mg, duloksetin (Cymbalta) 60 mg, amitriptilin 10-50 mg gece — uyku + ağrı. İkinci: Milnasipran (Savella — Türkiye az), gabapentin, fluoksetin, tramadol (sınırlı), siklobenzaprin (kas gevşetici), düşük doz naltrekson (LDN — araştırma. Atılması: Opioid — kötü uzun vadeli, NSAID (yararı sınırlı, eklem inflamasyonu yok). (6) Komorbid: Depresyon, anksiyete tedavi (SSRI/SNRI), uyku hijyeni, OSA tarama. Mit: "Tembel/depresyon", "hayalinde", "trigger nokta sayma" — eski 1990 ACR kriteri tanı değil. Kırmızı bayrak: Yeni başlayan eklem şişme + ateş (inflamatuvar artrit), ciddi yorgunluk + kilo kaybı + sistemik (malign), depresyon + intihar düşüncesi, akut nörolojik defisit.
İçindekiler
- Fibromiyalji Nedir? Patofizyoloji
- ACR 2016 Kriterleri
- Ayırıcı Tanı
- Egzersiz: Birinci Basamak
- CBT ve Mindfulness
- İlaçlar: Pregabalin, Duloksetin
- Mit-Gerçek
- KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
- Doktorclub Hekim Notu
- Kaynakça
1. Fibromiyalji Nedir? Patofizyoloji
Modern anlayış
- Gerçek sinir sistemi disfonksiyonu
- Santral sensitizasyon
- Sinir sistemi ağrı sinyallerini aşırı amplifiye eder
Periferal hipersensitivite
- Küçük fiber nöropati (epidermal sinir lif yoğunluğu cilt biyopsisi %50)
- Cardiac autonomik disregülasyon
Santral
- Alt ağrı eşiği
- Conditioned pain modülasyon bozuk
- Beyin "ağrı matrisi" aktivitesi
- Periaqueductal gray fonksiyonu
- Glia aktivasyonu
HPA ekseni
- Stres yanıtı disregülasyon
Tetikleyiciler
- Fiziksel/duygusal travma
- Enfeksiyon (özellikle viral)
- Cerrahi
- Kronik stres
- PTSD
- ACE (adverse childhood experience)
Aile yatkınlık
- Çoklu gen
- Kadın östrojen ilişkili
2. ACR 2016 Kriterleri
WPI (Widespread Pain Index)
- 19 vücut bölgesi
- Son 1 hafta ağrılı sayım
SSS (Symptom Severity Score)
- Yorgunluk, uyku verici değil, bilişsel
- 0-3 her biri + 1 ek belirti = 0-12
Tanı
- WPI ≥7 + SSS ≥5
- VEYA WPI 4-6 + SSS ≥9
- 3+ ay belirti
- Yaygın ağrı (5 bölge ≥1 puan)
Eski (1990) terk edilen
- 18 tetik nokta — 11+ hassas
- Subjektif, tutarsız
FIQR
- Fonksiyon, fiziksel, semptom 3 alan
- 0-100 yaşam kalitesi
- Tedavi takip
Komorbidite
- FM tanısı dışlama değil
- RA, lupus, hipotiroidi ile eşlik mümkün
3. Ayırıcı Tanı
Sistemik hastalıklar
- Hipotiroidi (TSH)
- Polimiyalji romatika (50+, sedim, omuz-kalça)
- Inflamatuvar artrit (RA, AS, lupus)
- Miyozit (CK, EMG)
- Vit D, B12 eksikliği
Nörolojik
- MS (atak, fokal)
- Periferik nöropati (EMG)
Uyku
- Obstrüktif uyku apnesi (polisomnografi)
- Restless legs
Diğer
- Kronik yorgunluk sendromu (ME/CFS) — örtüşme
- Lyme (post-Lyme)
- HIV
- Depresyon büyük
Laboratuvar (rutin)
- Hemogram
- CRP, sedim
- TSH
- B12, D vit
- Kreatin kinaz
- ANA (eğer eklem)
- Ferritin
4. Egzersiz: Birinci Basamak
Aerobik
- En güçlü kanıt (Cochrane)
- Yürüme, bisiklet, yüzme
- Düşük yoğunluk başla, kademeli
- Haftada 2-3 kez
- 20-30 dk
Kuvvet
- Hafif direnç
- 2 set 10-15 tekrar
- Bütün vücut
Tai chi
- Wang çalışması (2010, NEJM): aerobikten daha iyi
- Vücut-zihin
Yoga
- Hafif Hatha
- Stres + ağrı
Sudaki egzersiz
- Eklem yükü düşük
- Hafif başlangıç
"Pace, don't crash"
- İyi hissedince aşırı yapma
- Kötü gün dinlen ama tamamen kesme
Fizyoterapist
- Bireysel program
- Eğitim
- Trigger nokta tedavisi (kuru iğne, manuel)
5. CBT ve Mindfulness
CBT (Bilişsel-Davranışsal Terapi)
- 8-16 seans
- Ağrı yönetimi
- Maladaptif düşünce
- Yetersizlik inancı
- Aktivite pacing
Mindfulness MBSR
- 8 hafta program
- Meditasyon
- Hareketli mindfulness
- Stres azaltma
- Ağrı kabul
Aile eğitimi
- Anlayış
- Sosyal destek
Stres yönetimi
- Önceliklendirme
- Hayır deme
Uyku hijyeni
- Düzenli saat
- Karanlık, serin
- Ekran kısıt
Beslenme
- Bireysel — Akdeniz
- Sigara, alkol kısıt
- Anti-inflamatuvar (kanıt sınırlı)
6. İlaçlar: Pregabalin, Duloksetin
Pregabalin (Lyrica)
- 150 mg/gün → 300-450 mg/gün × 2
- Gece tek doz başlat
- Ağrı + uyku
- Yan etki: sersemlik, ödem, kilo
Duloksetin (Cymbalta)
- 30 mg → 60 mg/gün
- Ağrı + depresyon
- Bulantı, terleme, ED
Amitriptilin (TCA)
- 10-25 mg gece
- Ağrı + uyku + IBS
- Antikolinerjik (yaşlı dikkat)
Milnasipran (Savella)
- SNRI
- ABD/Avrupa
- Türkiye sınırlı
Düşük doz naltrekson (LDN)
- 4.5 mg gece
- Mikroglia anti-inflamatuvar
- Araştırma promising
- Off-label
Gabapentin
- Alternatif pregabalin
- 600-3600 mg/gün
Siklobenzaprin
- Kas gevşetici
- Gece düşük doz
Fluoksetin
- SSRI
- Ağrı için sınırlı (depresyon eşlikinde)
KAÇIN
- Opioid — uzun vadeli kötüleşme
- NSAID — yararı sınırlı
- Steroid — etkili değil
Türkiye SGK
- Pregabalin, duloksetin, amitriptilin raporlu/açık
7. Mit-Gerçek
MİT 1: "Hayalinde"
- YANLIŞ
- Sinir sistemi disfonksiyonu
- Beyin görüntüleme anormal
MİT 2: "Tembel/depresyon"
- Depresyon eşlik ama nedeni değil
- Birinci tanı FM, ikinci depresyon (bazılarında)
MİT 3: "Tetik noktası saymak"
- Eski (1990) — terk edildi
- ACR 2016 modern kriterler
MİT 4: "Doku hasarı"
- Eklem/kas yapısı normal
- Sinir sistemi sorunu
MİT 5: "Kronik inflamasyon"
- CRP normal
- Sistemik inflamasyon YOK
MİT 6: "Egzersiz zarar"
- TAM TERSİ — egzersiz tedavinin omurgası
- Dikkatli pacing
MİT 7: "Belirli besin tetik"
- Bireysel
- Yaygın bilinen yok
- Anti-inflamatuvar diyet sınırlı kanıt
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
KIRMIZI bayraklar
- Yeni eklem şişme + ateş → RA, infeksiyon
- Sistemik (kilo kaybı, gece terlemesi) → malign, vaskülit
- Akut nörolojik defisit
- İntihar düşüncesi
- Akut hipertansiyon, taşikardi, çarpıntı (feokromositoma nadir)
SSS
S: Tanıyı doktorum koymuyor? A: FM zor tanı — romatoloji veya ağrı kliniği dene. ACR 2016 kriterleri kullan.
S: Egzersiz daha kötü yapar mı? A: İlk başta hafif ağrı artar — kademeli artır. Tedavi anahtarı.
S: İlaç kullanmak zorunlu mu? A: Egzersiz + CBT + mindfulness multimodalla yeterli olabilir. Şiddetli için ilaç.
S: İyileşme süresi? A: Kronik — semptom yönetilir, kür değil. Çoğu hasta iyileşir + işlevini korur.
S: FM kanser riski artar mı? A: HAYIR.
S: Hava değişimi etkiler? A: Bazıları evet — soğuk + nem.
S: Aile FM olabilir? A: Genetik yatkınlık + aile öyküsü — risk artmış.
9. Doktorclub Hekim Notu
Fibromiyalji kronik sinir sistemi sensitizasyon bozukluğu — "hayalinde" miti tehlikeli, gerçek hastalık. ACR 2016 kriterleri modern tanı (WPI + SSS), eski 18-tetik nokta terk edildi. Egzersiz + CBT + mindfulness birinci basamak multimodal. Aerobik düşük yoğunluk + kademeli kanıtlı yarar. Pregabalin, duloksetin, amitriptilin ilk sıra ilaç. Düşük doz naltrekson (LDN) araştırma promising. Opioid + NSAID + steroid kullanma. Komorbidite (depresyon, IBS, uyku apnesi) ayrı tedavi. Hasta eğitimi kritik — "kalıcı doku hasarı YOK, sinir sistemi hassas". Pacing önemli — crash-and-burn pattern kaçın. Ailesel destek önemli. Doktorclub'da romatoloji ve ağrı kliniği uzmanlarına ulaşabilirsiniz.
10. Kaynakça
- Wolfe F et al. ACR 2016 Revisions to Fibromyalgia Diagnostic Criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016.
- Macfarlane GJ et al. EULAR Revised Recommendations for Management of Fibromyalgia (2017).
- Häuser W et al. Fibromyalgia. Nat Rev Dis Primers. 2015.
- Wang C et al. Tai Chi for Fibromyalgia. N Engl J Med. 2010.
- Türk Romatoloji Derneği — Fibromiyalji Konsensüsü (2023).
- AAPM Pain Society — Position Statement on Opioids in Chronic Non-cancer Pain (2024).
Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Fibromiyalji tanı ve tedavisi romatoloji veya ağrı kliniği takibinde olmalı.
İlgili Yazılar
Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler: