Fibromiyalji Modern Yaklaşım: Santral Sensitizasyon, Pregabalin, Egzersiz ve Mit-Gerçek

Fibromiyalji (FM) kronik yaygın kas-iskelet ağrısı + yorgunluk + uyku bozukluğu + bilişsel "fibro sis" ile karakterize santral sensitizasyon bozukluğu. Türkiye yetişkin nüfusun %2-4, kadın 7x erkek, genelde 30-55 yaş başlangıç. Eskiden "hayalinde", modern: gerçek sinir sistemi disfonksiyonu. Patofizyoloji: Santral sinirsel sensitizasyon (alt ağrı eşiği), arttırılmış nosiseptif sinyaller, küçük fiber nöropati (% 50 vakada cilt biyopsisi pozitif), otonom disregülasyon, HPA ekseni bozulması, mikrobiyom değişim hipotezi. Tetik: fiziksel/duygusal travma, enfeksiyon, cerrahi, stres. Belirti: Yaygın ağrı (üst + alt vücut, sol + sağ, axiyel) 3+ ay, yorgunluk (uyandığında), uyku verici değil (REM bozukluğu), bilişsel disfonksiyon (dikkat, hafıza — "fibro sis"), baş ağrısı, IBS, mesane (interstisyal sistit), depresyon, anksiyete, sıcaklık intoleransı, döküntü, parestezi. Tanı (ACR 2016 — son revize): Yaygın Ağrı İndeksi (WPI) ≥7 + Semptom Şiddet Skoru (SSS) ≥5, VEYA WPI 4-6 + SSS ≥9. Belirti 3+ ay. Diğer hastalık dışlanmadığı zaman da geçerli (eşlik eden hastalık olabilir). Eski "trigger noktası" (11/18) yöntemi terk edildi. FIQR (Revize Fibromyalgia Impact Questionnaire) yaşam kalitesi değerlendirme. Tanı dışlanma değildir — FM eşlik eder. Laboratuvar: Genelde normal — eklenen tedavi yok ama ayırıcı için: CRP, TSH, B12, D vit, kreatin kinaz, ANA (FM'de ANA + olabilir, romatolojik dışlama). Ayırıcı tanı: Hipotiroidi, polimiyalji romatika (50+, sedim yüksek), inflamatuvar artrit (RA, AS), miyozit, B12 eksikliği, sleep apnesi, kronik yorgunluk sendromu (ME/CFS) — örtüşme. Tedavi: multimodal yaklaşım — kanıt egzersiz + bilişsel + farmakolojik. (1) Eğitim: Hastalık doğası — "gerçek ağrı, beyin yorumlamada hassas, kalıcı doku hasarı YOK". (2) Egzersiz (en güçlü kanıt): Aerobik orta yoğunluk haftada 2-3 kez (yürüme, bisiklet, yüzme), yavaş başla, kademeli artır. Kuvvet egzersizi. Tai chi, yoga — kanıtlı. "Crash and burn" pattern kaçın. (3) CBT (Bilişsel-Davranışsal Terapi): Ağrı yönetimi, uyku, mood. (4) Mindfulness, MBSR. (5) İlaçlar: Birinci basamak: Pregabalin (Lyrica) 150-450 mg, duloksetin (Cymbalta) 60 mg, amitriptilin 10-50 mg gece — uyku + ağrı. İkinci: Milnasipran (Savella — Türkiye az), gabapentin, fluoksetin, tramadol (sınırlı), siklobenzaprin (kas gevşetici), düşük doz naltrekson (LDN — araştırma. Atılması: Opioid — kötü uzun vadeli, NSAID (yararı sınırlı, eklem inflamasyonu yok). (6) Komorbid: Depresyon, anksiyete tedavi (SSRI/SNRI), uyku hijyeni, OSA tarama. Mit: "Tembel/depresyon", "hayalinde", "trigger nokta sayma" — eski 1990 ACR kriteri tanı değil. Kırmızı bayrak: Yeni başlayan eklem şişme + ateş (inflamatuvar artrit), ciddi yorgunluk + kilo kaybı + sistemik (malign), depresyon + intihar düşüncesi, akut nörolojik defisit.

1. Fibromiyalji Nedir? Patofizyoloji
2. ACR 2016 Kriterleri
3. Ayırıcı Tanı
4. Egzersiz: Birinci Basamak
5. CBT ve Mindfulness
6. İlaçlar: Pregabalin, Duloksetin
7. Mit-Gerçek
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Doktorclub Hekim Notu
10. Kaynakça

Modern anlayış

• Gerçek sinir sistemi disfonksiyonu
• Santral sensitizasyon
• Sinir sistemi ağrı sinyallerini aşırı amplifiye eder

Periferal hipersensitivite

• Küçük fiber nöropati (epidermal sinir lif yoğunluğu cilt biyopsisi %50)
• Cardiac autonomik disregülasyon

Santral

• Alt ağrı eşiği
• Conditioned pain modülasyon bozuk
• Beyin "ağrı matrisi" aktivitesi
• Periaqueductal gray fonksiyonu
• Glia aktivasyonu

HPA ekseni

• Stres yanıtı disregülasyon

Tetikleyiciler

• Fiziksel/duygusal travma
• Enfeksiyon (özellikle viral)
• Cerrahi
• Kronik stres
• PTSD
• ACE (adverse childhood experience)

Aile yatkınlık

• Çoklu gen
• Kadın östrojen ilişkili

WPI (Widespread Pain Index)

• 19 vücut bölgesi
• Son 1 hafta ağrılı sayım

SSS (Symptom Severity Score)

• Yorgunluk, uyku verici değil, bilişsel
• 0-3 her biri + 1 ek belirti = 0-12

Tanı

• WPI ≥7 + SSS ≥5
• VEYA WPI 4-6 + SSS ≥9
• • 3+ ay belirti
• • Yaygın ağrı (5 bölge ≥1 puan)

Eski (1990) terk edilen

• 18 tetik nokta — 11+ hassas
• Subjektif, tutarsız

FIQR

• Fonksiyon, fiziksel, semptom 3 alan
• 0-100 yaşam kalitesi
• Tedavi takip

Komorbidite

• FM tanısı dışlama değil
• RA, lupus, hipotiroidi ile eşlik mümkün

Sistemik hastalıklar

• Hipotiroidi (TSH)
• Polimiyalji romatika (50+, sedim, omuz-kalça)
• Inflamatuvar artrit (RA, AS, lupus)
• Miyozit (CK, EMG)
• Vit D, B12 eksikliği

Nörolojik

• MS (atak, fokal)
• Periferik nöropati (EMG)

Uyku

• Obstrüktif uyku apnesi (polisomnografi)
• Restless legs

Diğer

• Kronik yorgunluk sendromu (ME/CFS) — örtüşme
• Lyme (post-Lyme)
• HIV
• Depresyon büyük

Laboratuvar (rutin)

• Hemogram
• CRP, sedim
• TSH
• B12, D vit
• Kreatin kinaz
• ANA (eğer eklem)
• Ferritin

Aerobik

• En güçlü kanıt (Cochrane)
• Yürüme, bisiklet, yüzme
• Düşük yoğunluk başla, kademeli
• Haftada 2-3 kez
• 20-30 dk

Kuvvet

• Hafif direnç
• 2 set 10-15 tekrar
• Bütün vücut

Tai chi

• Wang çalışması (2010, NEJM): aerobikten daha iyi
• Vücut-zihin

Yoga

• Hafif Hatha
• Stres + ağrı

Sudaki egzersiz

• Eklem yükü düşük
• Hafif başlangıç

"Pace, don't crash"

• İyi hissedince aşırı yapma
• Kötü gün dinlen ama tamamen kesme

Fizyoterapist

• Bireysel program
• Eğitim
• Trigger nokta tedavisi (kuru iğne, manuel)

CBT (Bilişsel-Davranışsal Terapi)

• 8-16 seans
• Ağrı yönetimi
• Maladaptif düşünce
• Yetersizlik inancı
• Aktivite pacing

Mindfulness MBSR

• 8 hafta program
• Meditasyon
• Hareketli mindfulness
• Stres azaltma
• Ağrı kabul

Aile eğitimi

• Anlayış
• Sosyal destek

Stres yönetimi

• Önceliklendirme
• Hayır deme

Uyku hijyeni

• Düzenli saat
• Karanlık, serin
• Ekran kısıt

Beslenme

• Bireysel — Akdeniz
• Sigara, alkol kısıt
• Anti-inflamatuvar (kanıt sınırlı)

Pregabalin (Lyrica)

• 150 mg/gün → 300-450 mg/gün × 2
• Gece tek doz başlat
• Ağrı + uyku
• Yan etki: sersemlik, ödem, kilo

Duloksetin (Cymbalta)

• 30 mg → 60 mg/gün
• Ağrı + depresyon
• Bulantı, terleme, ED

Amitriptilin (TCA)

• 10-25 mg gece
• Ağrı + uyku + IBS
• Antikolinerjik (yaşlı dikkat)

Milnasipran (Savella)

• SNRI
• ABD/Avrupa
• Türkiye sınırlı

Düşük doz naltrekson (LDN)

• 4.5 mg gece
• Mikroglia anti-inflamatuvar
• Araştırma promising
• Off-label

Gabapentin

• Alternatif pregabalin
• 600-3600 mg/gün

Siklobenzaprin

• Kas gevşetici
• Gece düşük doz

Fluoksetin

• SSRI
• Ağrı için sınırlı (depresyon eşlikinde)

KAÇIN

• Opioid — uzun vadeli kötüleşme
• NSAID — yararı sınırlı
• Steroid — etkili değil

Türkiye SGK

• Pregabalin, duloksetin, amitriptilin raporlu/açık

MİT 1: "Hayalinde"

• YANLIŞ
• Sinir sistemi disfonksiyonu
• Beyin görüntüleme anormal

MİT 2: "Tembel/depresyon"

• Depresyon eşlik ama nedeni değil
• Birinci tanı FM, ikinci depresyon (bazılarında)

MİT 3: "Tetik noktası saymak"

• Eski (1990) — terk edildi
• ACR 2016 modern kriterler

MİT 4: "Doku hasarı"

• Eklem/kas yapısı normal
• Sinir sistemi sorunu

MİT 5: "Kronik inflamasyon"

• CRP normal
• Sistemik inflamasyon YOK

MİT 6: "Egzersiz zarar"

• TAM TERSİ — egzersiz tedavinin omurgası
• Dikkatli pacing

MİT 7: "Belirli besin tetik"

• Bireysel
• Yaygın bilinen yok
• Anti-inflamatuvar diyet sınırlı kanıt

KIRMIZI bayraklar

• Yeni eklem şişme + ateş → RA, infeksiyon
• Sistemik (kilo kaybı, gece terlemesi) → malign, vaskülit
• Akut nörolojik defisit
• İntihar düşüncesi
• Akut hipertansiyon, taşikardi, çarpıntı (feokromositoma nadir)

SSS

S: Tanıyı doktorum koymuyor? A: FM zor tanı — romatoloji veya ağrı kliniği dene. ACR 2016 kriterleri kullan.

S: Egzersiz daha kötü yapar mı? A: İlk başta hafif ağrı artar — kademeli artır. Tedavi anahtarı.

S: İlaç kullanmak zorunlu mu? A: Egzersiz + CBT + mindfulness multimodalla yeterli olabilir. Şiddetli için ilaç.

S: İyileşme süresi? A: Kronik — semptom yönetilir, kür değil. Çoğu hasta iyileşir + işlevini korur.

S: FM kanser riski artar mı? A: HAYIR.

S: Hava değişimi etkiler? A: Bazıları evet — soğuk + nem.

S: Aile FM olabilir? A: Genetik yatkınlık + aile öyküsü — risk artmış.

Fibromiyalji kronik sinir sistemi sensitizasyon bozukluğu — "hayalinde" miti tehlikeli, gerçek hastalık. ACR 2016 kriterleri modern tanı (WPI + SSS), eski 18-tetik nokta terk edildi. Egzersiz + CBT + mindfulness birinci basamak multimodal. Aerobik düşük yoğunluk + kademeli kanıtlı yarar. Pregabalin, duloksetin, amitriptilin ilk sıra ilaç. Düşük doz naltrekson (LDN) araştırma promising. Opioid + NSAID + steroid kullanma. Komorbidite (depresyon, IBS, uyku apnesi) ayrı tedavi. Hasta eğitimi kritik — "kalıcı doku hasarı YOK, sinir sistemi hassas". Pacing önemli — crash-and-burn pattern kaçın. Ailesel destek önemli. Doktorclub'da romatoloji ve ağrı kliniği uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. Wolfe F et al. ACR 2016 Revisions to Fibromyalgia Diagnostic Criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016.
2. Macfarlane GJ et al. EULAR Revised Recommendations for Management of Fibromyalgia (2017).
3. Häuser W et al. Fibromyalgia. Nat Rev Dis Primers. 2015.
4. Wang C et al. Tai Chi for Fibromyalgia. N Engl J Med. 2010.
5. Türk Romatoloji Derneği — Fibromiyalji Konsensüsü (2023).
6. AAPM Pain Society — Position Statement on Opioids in Chronic Non-cancer Pain (2024).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Fibromiyalji tanı ve tedavisi romatoloji veya ağrı kliniği takibinde olmalı.

• Yaygın kas ağrısı