Gut Hastalığı (Damla): Akut Atak, Allopurinol, Yeni Pegloticase ve Diyet Mitleri

Gut hastalığı (damla, Türkçe halk dili) ürat kristali aracılı inflamatuvar artrit — Türkiye yetişkin erkeklerin %2-3, postmenopozal kadının %1-2. Erkek 4-9x kadın (östrojen ürik asit atılımı artırır — menopoza kadar koruyucu). Patofizyoloji: Hipersürikemi (erkek >7 mg/dL, kadın >6) — pürin metabolizması son ürünü, böbrek atılım (%70) + bağırsak (%30). Aşırı üretim VEYA yetersiz atılım → çözünürlük sınırı aşılır → monosodyum ürat (MSU) kristali eklemlere çöker. Akut atak: İnflamatuar artrit — IL-1β aracılı. Risk faktörleri: Genetik (URAT1, GLUT9, ABCG2 polimorfizmleri), erkek, postmenopozal kadın, alkol — özellikle bira (pürin yüksek), fruktoz (şekerli içecekler — gizli tehlike), kırmızı et + organ etleri (kanıt orta), deniz ürünleri, obezite, HT, KAH, diüretik (özellikle tiazid + furosemid), düşük doz aspirin, siklosporin, tuberkülostat (pirazinamid), tümör lizis sendromu (kanser tedavisi), psoriasis. Belirti — klasik podagra: Gece başlangıçlı, ani şiddetli 1. metatarsofalangeal eklem (büyük ayak parmağı kökü) ağrı + kızarıklık + şişme + sıcak — "yorgan dokunamaz" tarif. 12-24 saatte zirve, 1-2 hafta düzelir. Diğer eklemler: midfoot, ayak bileği, diz, ulnar tarafı el bileği (Atipik prezantasyon yaşlıda). Kronik gutopatik artrit: Çoklu eklem, tofus oluşumu (kulak, olekranon, parmaklar — sert düğümler), erozyon. Tanı: Klinik: hızlı başlangıç + monoarticular + büyük parmak + yanıt kolşisine. Eklem sıvısı analizi (altın standart): Mikroskopta negatif çift kırılma — iğne şekilli MSU kristali. Ürik asit kan: yararlı ama tek başına tanı değil (atak sırasında düşebilir). USG çift kontur işareti, DECT (dual-energy CT) ürat depozisyon haritası. Tedavi: 2 ana basamak. (1) Akut atak (semptom başlangıcında en erken): NSAID (naproksen 500 × 2, indometazin 50 × 3 — eskimiş, ibuprofen yüksek doz). Kolşisin atağın ilk 12 saatinde düşük doz şemayla başlanır; doz ve süre böbrek-karaciğer işlevi ve etkileşen ilaçlara göre hekimce belirlenir. Steroid (oral prednizolon 30-40 mg/gün × 5 gün, intraartiküler, IM) — NSAID/kolşisin kontraendike. Anti-IL-1 (canakinumab — Ilaris) refrakter. (2) Ürik asit düşürücü tedavi (ULT) — kronik: Hedef <6 mg/dL (tofus varsa <5). Akut atak süresince başlatma tartışmalı (eskiden ertelenirdi — modern ACR 2020: erken başla + akut profilaksi). Allopurinol 100 mg/gün → 300-800 mg titre. HLA-B*58:01 testi (Asyalı + Han Çinli — Stevens-Johnson Sendromu riski). Febuksostat (Adenuric) allopurinol intolerans / yetersizlik. CARES çalışması KVH endişesi (tartışmalı). Probenecid (ürikozurik — taş riski). Pegloticase (Krystexxa) IV rekombinant urikaz — tofus refrakter şiddetli. Profilaksi (ULT başlatınca 3-6 ay): Düşük doz kolşisin 0.6 mg/gün — atak önleme. Yaşam tarzı: Alkol (özellikle bira) azalt, fruktozlu içecek YOK, kilo kaybı, hidrasyon, Akdeniz diyet, GLP-1 agonist (semaglutid) ürik asit düşürür (umut verici). Kiraz ve kafe sınırlı kanıt. MIT: "Sadece kırmızı et" abartı — fruktoz + alkol daha önemli. SGLT2 inhibitör (kanagliflozin) ürik asit düşürür — KVH/HF + gut hasta için tercih. Kırmızı bayrak: Septik artrit (ateş, sistemik), tofus enfeksiyonu, böbrek taşı tekrarlayan, gutopatik artrit deformitesi.

1. Patofizyoloji ve Risk
2. Akut Atak (Podagra)
3. Tanı: Kristal ve USG
4. NSAID, Kolşisin, Steroid
5. Allopurinol ve Febuksostat
6. Pegloticase ve Refrakter
7. Diyet ve Yaşam Tarzı
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Özet

Ürik asit metabolizması

• Pürin yıkım son ürünü
• Karaciğer üretim
• Böbrek %70 + bağırsak %30 atılım
• Çözünürlük sınırı 6.8 mg/dL (37°C)

Hipersürikemi

• Erkek >7 mg/dL
• Kadın >6 mg/dL
• Aşırı üretim VEYA yetersiz atılım

Genetik

• URAT1, GLUT9, ABCG2 — atılım transporter
• HPRT eksikliği (Lesch-Nyhan — nadir)

Risk faktörleri

• Erkek
• Postmenopozal kadın
• Alkol özellikle bira (pürin)
• Fruktoz (şekerli içecek)
• Kırmızı et, organ eti, deniz ürünleri
• Obezite, metabolik sendrom
• HT, KAH
• Diüretik (tiazid, furosemid)
• Düşük doz aspirin
• Psoriasis
• Tümör lizis sendromu
• Pirazinamid (TB tedavisi)

Komorbidite

• KAH, kalp yetmezliği
• Tip 2 DM
• Kronik böbrek hastalığı
• NAFLD

Klasik

• Gece veya sabah erken
• Ani şiddetli
• 1. metatarsofalangeal eklem (büyük parmak)
• Kızarıklık, sıcak, şişlik
• "Yorgan dokunamaz" hassasiyet
• 12-24 saatte zirve
• 1-2 hafta düzelir

Tetikleyici

• Aşırı yemek (büyük et yemekli)
• Alkol (özellikle bira)
• Dehidratasyon
• Cerrahi
• Ürik asit ani değişiklik (allopurinol başlangıcı)
• Diüretik başlangıç
• Travma

Diğer eklemler

• Midfoot (Lisfranc)
• Ayak bileği
• Diz
• El bileği (özellikle ulnar)

Atipik (yaşlı)

• Çoklu eklem
• Üst extremite
• Politopik

Süre

• Akut: 7-14 gün
• Tedavisiz: günler-haftalar

Kronik

• Çoklu eklem
• Tofus
• Erozyon, deformite

Klinik tanı

• Klasik podagra + risk faktörü + ürik asit yüksek
• Sıklıkla yeterli

Eklem sıvısı (altın standart)

• Aspirasyon
• Polarize ışık mikroskop
• İğne şekilli MSU kristali
• Negatif çift kırılma

Ürik asit kan

• Yararlı ama akut atakta düşebilir (yanıltıcı)
• 2 hafta sonra tekrarla

USG

• Çift kontur işareti (kıkırdak üzerinde kristal)
• Tofus
• Eklem inflamasyon

DECT (dual-energy CT)

• Ürat depozisyon haritası
• Atipik vaka, refrakter

Röntgen

• Geç bulgular
• Punched-out erozyon (overhanging edge)
• Tofus

Ayırıcı tanı

• Pseudogout (kalsiyum pirofosfat — pozitif çift kırılma, rhomboid)
• Septik artrit (ateş, ürik asit normal)
• Selülit
• Romatoid artrit
• Psoriatik artrit

NSAID

• Naproksen 500 mg × 2
• İndometazin 50 mg × 3 (eskimiş, GIS)
• İbuprofen yüksek doz
• 5-7 gün
• Gastroprotekson (PPI)
• KAH, böbrek dikkat

Kolşisin

• Dar terapötik aralık
• Atağın ilk 12 saatinde düşük doz şema; doz ve süreyi hekim belirler (klaritromisin gibi etkileşen ilaçlar ve böbrek yetmezliği zehirlenme riskini artırır)
• Düşük doz şema (AGREE) eski yüksek doz kadar etkili, daha az toksik
• Yan etki: GIS (ishal, kusma)
• Renal/hepatik yetmezlik doz azalt
• CYP3A4 inhibitör (klaritromisin, statinler) etkileşim

Steroid

• Oral prednizolon 30-40 mg × 5 gün → kademe azalt
• IM (tek monoartiküler)
• İntra-artiküler enjeksiyon (tek eklem septik dışla)

Anti-IL-1

• Canakinumab (Ilaris) SC
• Refrakter
• KEH, kontraendike NSAID/kolşisin/steroid

Yardımcı

• Eklem yüksek + soğuk
• Yatak istirahati
• Hidrasyon

ULT (ürat azaltıcı tedavi) endikasyon (ACR 2020)

• 2+ atak/yıl
• Tofus
• Erozyon
• Kronik böbrek hastalığı (eGFR <60)
• Ürik asit taşı

Hedef

• <6 mg/dL standart
• <5 mg/dL tofus varsa

Allopurinol

• Birinci tercih
• 100 mg/gün → 100 mg artır 2-5 haftada
• 300-800 mg/gün
• Renal doz ayarı

Allopurinol HLA-B*58:01

• Asyalı + Han Çinli: SJS-TEN riski
• Test yapılır
• Pozitif → febuksostat

Allopurinol hipersensitivite sendromu (AHS)

• Döküntü → SJS-TEN
• DRESS
• Vasküler
• Mortalite

Febuksostat (Adenuric, Uloric)

• Allopurinol intolerans/yetersizlik
• 40-80 mg/gün
• CARES çalışması (2018): KVH ölüm artışı (tartışmalı — sonraki çalışmalar dengeli)
• Kardiyovasküler risk değerlendir

Probenecid

• Ürikozurik (atılım artırır)
• Düşük dozda taş riski
• Hidrasyon
• Renal yetmezlikte etki az

Pegloticase (Krystexxa)

• IV rekombinant urikaz
• 2 haftada
• Refrakter şiddetli (tofus, fonksiyonel kayıp)
• Anaflaksi (premedikasyon)
• Kalıcı anti-ilaç antikor → yanıt kaybı
• MMS (methotreksat) ko-tedavi yanıt korur

Profilaksi (ULT başlatınca)

• Düşük doz kolşisin 0.6 mg/gün
• 3-6 ay
• Mobilizasyon atak önleme

Akut atakta ULT?

• Eskiden ertelenirdi
• ACR 2020: erken başla + profilaksi
• Mevcut kullananda durdurma

Endikasyon

• Refrakter şiddetli gut
• Tofus
• ULT başarısız/intolerans

Süreç

• 8 mg IV 2 haftada
• Premedikasyon (steroid, antihistaminik)

Methotreksat ko-tedavi

• Anti-ilaç antikor üretimini azalt
• Yanıt korur

Yan etki

• Anaflaksi (G6PD eksikliği kontraendike)
• İnfüzyon reaksiyonu
• Atak (paradoks başlangıç — kristal mobilize)

Süre

• 6-12 ay
• Tofus erir, fonksiyon iyileşir

Sonrası

• Standart ULT (allopurinol) idame

Diyet (modern bakış)

• Alkol özellikle bira azalt (pürin yüksek)
• Fruktozlu içecek YASAK (kola, ice tea, meyve suyu)
• Kırmızı et + organ eti azalt
• Deniz ürünleri (sardalye, hamsi) orta
• Süt + yoğurt iyi (hipoürik)
• Düşük yağlı süt ürünleri
• Vegetable purinler güvenli (mantar, kuru baklagil)
• C vitamini hafif düşürür

Kiraz

• Sınırlı kanıt
• Antocyanin
• Atak azaltır?

Kahve

• Tutarsız kanıt
• Tüketim azaltıcı bazı çalışmalar

Kilo kaybı

• Önemli — obezde
• Yavaş (hızlı diyet pürin mobilize)

Egzersiz

• Düzenli aerobik
• Aşırı egzersiz akut tetik (dehidratasyon, laktat)

İlaç gözden geçirme

• Tiazid → ARB veya CCB değiştir
• Düşük doz aspirin (KVH ihtiyaç) bırakma

KVH komorbidite

• HT, DM kontrol
• SGLT2 inhibitör (kanagliflozin) ürik asit düşürür
• GLP-1 (semaglutid) ürik asit düşürür

Hidrasyon

• 2 L/gün
• Taş önleme

KIRMIZI bayraklar

• Septik artrit (ateş, ciddi) → eklem sıvısı acil
• Tofus enfeksiyon
• Tekrarlayan böbrek taşı
• Allopurinol başlangıçta yaygın döküntü → SJS şüphesi
• Erozyon + fonksiyonel kayıp

SSS

S: Gut tedavi edilir mi? A: Evet — ULT ile ürik asit kontrol, atak önle.

S: Hayat boyu ilaç mı? A: Genelde — kesme atak tekrar.

S: Bira mı şarap mı? A: Bira en kötü (pürin). Şarap orta. Sert içki orta. En iyi: alkol bırak.

S: Fruktoz bana göre değil mi? A: Şekerli içecek = en gizli tetikleyici. Doğal meyve OK.

S: Allopurinol başlangıçta atak oldu, normal mi? A: Evet — ürik asit değişimi mobilize. Profilaksi kolşisin önler.

S: Asemptomatik hipersürikemi? A: Tedavi tartışmalı. KVH risk + komorbidite varsa düşün.

S: GLP-1 + gut? A: Semaglutid ürik asit düşürür. Diyabet/obezite eşlikinde tercih.

Gut kronik tedavi edilebilir inflamatuvar artrit — akut atak + ürik asit düşürücü tedavi (ULT) ayrı stratejiler. NSAID, kolşisin, steroid akut atak. Allopurinol birinci ULT (HLA-B*58:01 Asyalı test). Febuksostat intoleransta — CARES KVH endişesi tartışmalı. Pegloticase IV refrakter şiddetli. Hedef ürik asit <6 mg/dL (tofus <5). Akut atakta ULT başla (ACR 2020) + 3-6 ay profilaksi kolşisin. Diyet: Alkol bira + fruktoz en önemli (kırmızı et abartı). Kilo kaybı, hidrasyon. GLP-1 ve SGLT2 inhibitör ürik asit düşürür — KVH/DM eşlikinde tercih. Tiazid + düşük doz aspirin ilaç gözden geçirme. Doktorclub'da romatoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Gut tedavi ve takibi romatoloji uzmanı önerisinde olmalı.

• Ürik asit yüksekliği