Periferik nöropati beyin-omurilik dışı sinirlerin hasarı — yetişkin nüfusun %2.4, 65+ yaşta %15-30. Türkiye'de en yaygın sebep diyabet (yıllık 100.000+ vaka). Klasifikasyon — anatomik: Mononöropati (tek sinir — karpal tünel, ulnar), mononeuritis multiplex (multipl — vaskülit, romatolojik), distal simetrik polinöropati (DSP — en sık, "eldiven-çorap" dağılım), otonom nöropati. Sebepler: (1) Metabolik: Diyabetes mellitus (%50) — distal simetrik (sensoryal başlangıç → motor), otonom (gastroparezi, ortostatik, ED). B12 eksikliği (vegan, atrofik gastrit, metformin uzun süre, PPI). B6 toksisitesi (>200 mg/gün), folat eksikliği. (2) İyatrojenik: Kemoterapi (CIPN — Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy) — sisplatin, paklitaksel, vinkristin, bortezomib (multipl miyelom). İzoniazid (B6 eksikliği), metronidazol uzun, statin (nadir), amiodaron. (3) Toksik: Alkol (%2 + B1/B6 eksikliği), ağır metal (kurşun, arsenik, civa), organofosfat. (4) Otoimmün: Guillain-Barré (AIDP — akut), CIDP (kronik inflamatuvar demyelinizan polinöropati), MMN (multifocal motor neuropathy) — IVIG yanıtlı. Vaskülit (PAN, eozinofilik GPA). (5) Enfeksiyon: HIV, hepatit C (kriyoglobulinemi), Lyme, lepra. (6) Kalıtsal: CMT (Charcot-Marie-Tooth) — en yaygın kalıtsal, PMP22 duplikasyonu. (7) Amiloidoz: Hereditary ATTR (tafamidis, patisiran). (8) Paraneoplastik: Akciğer kanseri, lenfoma. (9) Tuzak nöropatileri: Karpal tünel (median, en sık tuzak), ulnar (cubital tunnel), peroneal (fibula başı), tarsal tunnel. Belirti
Periferik Nöropati: Diyabetik Ayak, Karpal Tünel, B12 — Tanı ve Modern Tedavi
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir. TL;DR Periferik nöropati beyin-omurilik dışı sinirlerin hasarı — yetişkin nüfusun %2.4 , 65+ yaşta %15-30 . Türkiye'de…
Okumaya devam edin
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.
TL;DR
Periferik nöropati beyin-omurilik dışı sinirlerin hasarı — yetişkin nüfusun %2.4, 65+ yaşta %15-30. Türkiye'de en yaygın sebep diyabet (yıllık 100.000+ vaka). Klasifikasyon — anatomik: Mononöropati (tek sinir — karpal tünel, ulnar), mononeuritis multiplex (multipl — vaskülit, romatolojik), distal simetrik polinöropati (DSP — en sık, "eldiven-çorap" dağılım), otonom nöropati. Sebepler: (1) Metabolik: Diyabetes mellitus (%50) — distal simetrik (sensoryal başlangıç → motor), otonom (gastroparezi, ortostatik, ED). B12 eksikliği (vegan, atrofik gastrit, metformin uzun süre, PPI). B6 toksisitesi (>200 mg/gün), folat eksikliği. (2) İyatrojenik: Kemoterapi (CIPN — Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy) — sisplatin, paklitaksel, vinkristin, bortezomib (multipl miyelom). İzoniazid (B6 eksikliği), metronidazol uzun, statin (nadir), amiodaron. (3) Toksik: Alkol (%2 + B1/B6 eksikliği), ağır metal (kurşun, arsenik, civa), organofosfat. (4) Otoimmün: Guillain-Barré (AIDP — akut), CIDP (kronik inflamatuvar demyelinizan polinöropati), MMN (multifocal motor neuropathy) — IVIG yanıtlı. Vaskülit (PAN, eozinofilik GPA). (5) Enfeksiyon: HIV, hepatit C (kriyoglobulinemi), Lyme, lepra. (6) Kalıtsal: CMT (Charcot-Marie-Tooth) — en yaygın kalıtsal, PMP22 duplikasyonu. (7) Amiloidoz: Hereditary ATTR (tafamidis, patisiran). (8) Paraneoplastik: Akciğer kanseri, lenfoma. (9) Tuzak nöropatileri: Karpal tünel (median, en sık tuzak), ulnar (cubital tunnel), peroneal (fibula başı), tarsal tunnel. Belirti: Sensoryal: Uyuşma, karıncalanma (paresthesia), yanma, batma, eldiven-çorap dağılım (DSP), derinden başlayıp yukarı ilerler. Motor: Distal kas zayıflığı (ayak düşmesi — peroneal), atrofi. Otonom: Ortostatik hipotansiyon, sudomotor (terleme), gastroparezi, ED, mesane. Tanı: Anamnez (süre, yayılım, hastalık), fizik muayene (duyu — pinprick, vibrasyon 128 Hz, propriyosepsiyon, refleks, motor), EMG/NCS altın standart (sensoryal vs motor, demyelinizan vs aksonal). Lab: glikoz/HbA1c (DM), B12, folat, TSH, HIV, ANA, SPEP/IFE (paraproteinemi), ağır metal. Cilt biyopsisi (ince fiber nöropati). Sinir biyopsisi (vaskülit, amiloidoz şüphesi). Tedavi: Altta yatan sebebin tedavisi. Nöropatik ağrı: Birinci basamak: Pregabalin (Lyrica) 75-150 × 2, gabapentin 300-1200 × 3, duloksetin (Cymbalta) 30-60 mg, amitriptilin (TCA) 10-50 gece. İkinci basamak: Tramadol, opioid (sınırlı). Topikal: Kapsaisin %8 patch (Qutenza) — 12 hafta etkili, lidokain %5 patch. Eksiklik: B12 IM/oral yüksek doz, B1 (thiamine) alkolik. Diyabetik nöropati: Glisemik kontrol (HbA1c <7), tartışmalı progresyon yavaşlatma. Tafamidis ATTR amiloidoz. Patisiran (RNAi). CIDP: IVIG, plazma değişimi, steroid. GBS: IVIG/PE. Karpal tünel: Bilek splinti, steroid enjeksiyon, cerrahi dekompresyon (release). CIPN: Duloksetin önerilen (ASCO 2020). Yaşam tarzı: Egzersiz, ayak bakımı (DM nöropati), alkol kısıtlama. Kırmızı bayrak: Hızlı ilerleyen zayıflık (GBS — solunum), B12 eksikliği + kombine dejenerasyon, motor nöropati ALS dışla, vaskülit belirti (purpurik döküntü + nöropati).
İçindekiler
- Nöropati Türleri
- Diyabetik Nöropati
- Yaygın Sebepler
- Tuzak Nöropatileri (Karpal Tünel)
- Tanı: EMG/NCS
- Nöropatik Ağrı İlaçları
- CIDP ve GBS Tedavisi
- KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
- Doktorclub Hekim Notu
- Kaynakça
1. Nöropati Türleri
Anatomik
- Mononöropati: Tek sinir (karpal tünel)
- Mononeuritis multiplex: Birden fazla, asimetrik (vaskülit)
- Distal simetrik polinöropati: En yaygın (DM, yaş, B12)
- Otonom nöropati
Lif tipine göre
- Büyük lif: vibrasyon, propriyosepsiyon, motor
- Küçük lif: ağrı, sıcaklık, otonom (cilt biyopsisi — ince fiber)
Hızlı vs kronik
- Akut (<4 hafta): GBS, vaskülit, toksik
- Subakut (4-8 hafta): CIDP başlangıç, ilaç
- Kronik (>8 hafta): DM, B12, kalıtsal
Patoloji
- Demyelinizan: CIDP, GBS, kalıtsal CMT1
- Aksonal: DM, toksik, kalıtsal CMT2
2. Diyabetik Nöropati
Yaygınlık
- DM hastasının %50'si
- Türkiye yıllık 100.000+ yeni vaka
Tipler
- Distal simetrik polinöropati (DSPN) — en yaygın
- Otonom (gastroparezi, ortostatik, ED, hipoglisemi farkındalık kaybı)
- Mononöropati (CN III — okulomotor)
- Mononeuritis multiplex
- Diyabetik amiyotrofi (lumbosakral pleksus)
Patogenez
- Hiperglisemi → ileri glikasyon ürünleri (AGE)
- Polyol yolu
- Mitokondrial disfonksiyon
- Mikrovasküler
Risk faktörleri
- Süre + kontrol
- HT, dislipidemi
- Sigara
- Boy uzunluğu
Belirti
- Distal başlangıç — ayak parmakları
- Yukarı ilerleyiş
- Sonra el (eldiven-çorap)
- Ağrılı vs ağrısız varyantlar
Diyabetik ayak
- Nöropati + iskemi + enfeksiyon
- Ülser, gangren
- Charcot ayak (deformite)
- Önleme: günlük muayene, uygun ayakkabı
3. Yaygın Sebepler
B12 eksikliği
- Vegan, atrofik gastrit, metformin uzun süre, PPI
- Periferik nöropati + subakut kombine dejenerasyon (omurilik)
- Test: B12 < 200 pg/mL, MMA/homosistein ↑
Alkol
- Doğrudan toksik + B1/B6 eksikliği
- Yanma + ağrı
- Bırakma + B1 + B6 + folat
CIPN (kemoterapi)
- Sisplatin (kümülatif)
- Paklitaksel (akut + kronik)
- Vinkristin
- Bortezomib (miyelom)
- Genelde geri dönüşümsüz
- ASCO: duloksetin öneri
CIDP
- Kronik inflamatuvar demyelinizan
- Aylar
- Simetrik motor + sensoryal
- IVIG, plazma değişimi, steroid yanıt
Kalıtsal CMT
- En yaygın kalıtsal
- PMP22 duplikasyonu (CMT1A) en sık
- Çocukluk-genç başlangıç
- Pes cavus, çekiç parmak, distal atrofi
- Genetik test
- Tedavi destekleyici
ATTR amiloidoz
- Vahşi tip yaşlı erkek + kalp
- Hereditary mutasyon (V30M Türkiye)
- Tafamidis (Vyndaqel/Vyndamax), patisiran (Onpattro — RNAi) modern tedaviler
Vaskülitik
- Mononeuritis multiplex
- Steroid + immün baskı
- Sinir biyopsisi
4. Tuzak Nöropatileri (Karpal Tünel)
Karpal tünel sendromu
- Median sinir carpal tünelde
- En yaygın tuzak nöropati
- Gece uyandıran el uyuşma (1.-3. parmak)
- Tinel + Phalen testleri
- EMG/NCS doğrulama
- Risk: kadın, gebelik, romatoid artrit, DM, hipotiroidi
Tedavi karpal tünel
- Bilek splinti gece
- NSAID
- Steroid lokal enjeksiyon
- Cerrahi release (endoskopik veya açık)
Ulnar (kubital tünel)
- Dirsekte
- 4-5 parmak uyuşma
- El güçsüzlüğü (intrinsik kas)
- Cerrahi: ulnar dekompresyon, transpozisyon
Peroneal (fibula başı)
- Ayak düşmesi
- Diz çakma, çapraz bacak
Tarsal tunnel
- Posterior tibial sinir
- Plantar yanma, ağrı
5. Tanı: EMG/NCS
Anamnez
- Başlangıç, ilerleme
- Tetik (ilaç, toksik, hastalık)
- Aile öyküsü
- Sistemik belirti
Fizik muayene
- Duyu (pinprick, vibrasyon 128 Hz, propriyosepsiyon)
- Motor (kuvvet, atrofi)
- Refleks (azalmış DTR)
- Yürüyüş
EMG/NCS
- Altın standart
- Sensoryal vs motor
- Demyelinizan (yavaş hız, blok) vs aksonal (amplitude düşük)
- Tek sinir vs simetrik
Lab
- Glikoz/HbA1c
- B12 (MMA/homosistein)
- Folat, TSH
- HIV
- ANA, ANCA
- SPEP/IFE (paraproteinemi)
- Hepatit serolojisi
- Ağır metal (şüphe)
Cilt biyopsisi
- İnce fiber nöropati (epidermal sinir lif yoğunluğu)
- Diabetik küçük fiber
Sinir biyopsisi
- Sural sinir
- Vaskülit, amiloidoz, CIDP atipik
- İnvaziv
Genetik test
- CMT şüphesi
- ATTR
- Familial
Görüntüleme
- MR (sinir kök şüphesi)
- Boyun, lumbar
- USG (tuzak)
6. Nöropatik Ağrı İlaçları
Birinci basamak
- Pregabalin (Lyrica) 75 mg × 2 → 150 mg × 2 (max 300 × 2)
- Gabapentin 300 mg gece → 900-3600/gün × 3
- Duloksetin (Cymbalta) 30 → 60 mg
- Amitriptilin (TCA) 10-50 mg gece
Yan etki
- Pregabalin/gabapentin: sersemlik, ödem, kilo
- Duloksetin: bulantı, terleme
- TCA: ağız kuruluğu, kabızlık, ortostatik, yaşlı dikkat
İkinci basamak
- Tramadol
- Karbamazepin/okskarbazepin (trigeminal)
- Topiramat
Üçüncü
- Opioid (sınırlı, bağımlılık)
Topikal
- Kapsaisin %8 patch (Qutenza) — 12 hafta etkili (saatlerce uygulama, klinik)
- Kapsaisin %0.025 krem (günlük)
- Lidokain %5 patch
- Topikal NSAİ
Bitkisel
- Alfa lipoik asit — diyabetik nöropati (sınırlı kanıt)
- Asetil-L-karnitin (CIPN — bazı veriler)
Egzersiz
- Aerobik
- Direnç
- Kanıt artmakta
7. CIDP ve GBS Tedavisi
GBS (Guillain-Barré)
- Akut başlangıç (günler)
- Akıt simetrik motor + arefleksi
- Solunum yetmezliği risk
- IVIG 2 g/kg 5 günde veya plazma değişimi
- Steroid YOK (yararsız)
- Çoğu iyileşir
CIDP
- Subakut-kronik (2+ ay)
- IVIG, plazma değişimi, steroid
- İdame tedavi
- Erken tanı önemli (geri dönüş)
MMN
- Multifokal motor nöropati
- IVIG yanıt (steroid değil)
Vaskülit
- Steroid + siklofosfamid
- Rituksimab (ANCA+)
ATTR amiloidoz
- Tafamidis (stabilizatör)
- Patisiran, vutrisiran (RNAi)
- Inotersen (antisense)
Hereditary CMT
- Destekleyici (cihaz, fizyoterapi)
- ROBM klinik denemeleri
Diyabetik nöropati progresyon
- Glisemik kontrol
- Tartışmalı durdurma
- Yeni: SGLT2i ek yarar (?)
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
KIRMIZI bayraklar
- Hızlı ilerleyen zayıflık → GBS, solunum monitör
- Solunum güçlüğü + nöropati → ICU
- Vaskülit belirti (purpura, eklem) → sinir biyopsi
- Otonom kollaps (ortostatik şiddetli, gastroparezi)
- Motor + bulber tutulum → ALS, miyastenia ayır
SSS
S: Nöropati geri döner mi? A: Aksonal yavaş, demyelinizan hızlı (yıllar). Erken sebep tedavisi önemli.
S: Diyabetli kişide ayak bakımı? A: Günlük muayene (yaralanma fark etmeden), uygun ayakkabı, çorap yumuşak, nemlendirici.
S: B12 eksik mi diye taranmalı mı? A: 50+ yaş + nöropati + metformin/PPI/vegan → evet.
S: Pregabalin uyku yapar mı? A: Sersemlik yaygın. Gece dozaj.
S: Karpal tünel ameliyatı şart mı? A: Konservatif (splint, steroid) başarısız + EMG ağır vaka.
S: Egzersiz fayda? A: Aerobik + denge nöropatik ağrı + kuvvet iyileştirir.
S: Alkol nöropatisi durar mı? A: Bırakma + B1 + B6 — yavaş iyileşme yıllar.
9. Doktorclub Hekim Notu
Periferik nöropati yaşlı nüfusta yaygın — DM en sık sebep, B12 eksikliği + alkol + CIPN + CIDP + kalıtsal CMT eklenince geniş ayırıcı. EMG/NCS tanı omurgası. Distal simetrik (eldiven-çorap) klasik diyabetik patern. Karpal tünel en yaygın tuzak — gece uyuşma + cerrahi release. Nöropatik ağrı: pregabalin/gabapentin, duloksetin, amitriptilin birinci basamak, kapsaisin %8 patch (Qutenza) topikal. CIDP/GBS — IVIG/plazma değişimi. ATTR amiloidoz tafamidis + patisiran modern tedaviler. B12 eksikliği taranabilir + tedavi edilebilir — atlanmamalı. Diyabetik ayak koruyucu bakım kritik. Erken sebep tedavisi progresyon yavaşlatır. Doktorclub'da nöroloji, endokrinoloji ve fizik tedavi uzmanlarına ulaşabilirsiniz.
10. Kaynakça
- Pop-Busui R et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the ADA. Diabetes Care. 2017, update 2022.
- Loprinzi CL et al. ASCO Guideline — Prevention and Management of CIPN (2020).
- Adams D et al. Patisiran in Hereditary Transthyretin Amyloidosis (APOLLO). N Engl J Med. 2018.
- Joint Task Force EFNS/PNS — CIDP Guidelines (2021).
- Türk Nöroloji Derneği — Periferik Nöropati Konsensüsü (2023).
- NICE Guideline CG173 — Neuropathic Pain in Adults (2013, update 2024).
Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Periferik nöropati değerlendirmesi nöroloji uzmanı tarafından yapılmalıdır.
İlgili Yazılar
Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler: