Huzursuz Bacak Sendromu (RLS): Demir Eksikliği, Pramipeksol ve Augmentasyon Tehlikesi

Huzursuz Bacak Sendromu (RLS — Restless Legs Syndrome, eski adı Willis-Ekbom Disease) yetişkin nüfusun %5-10, kadın 2x erkek. Türkiye benzer prevalans. 5 tanı kriteri (IRLSSG): (1) Bacaklarda huzursuzluk + hareket isteği (rahatsız edici his — yanma, karıncalanma, gerilme, "bug crawling"). (2) Hareket ettirme ile rahatlama. (3) Akşam-gece kötüleşme. (4) Dinlenme/hareketsizlikle tetiklenme. (5) Diğer durumla açıklanmaması (bacak krampı, periferik nöropati, vasküler). Periyodik Bacak Hareketi (PLMS — Periodic Limb Movement in Sleep) %80-90 RLS hastasında eşlik — uyku evrelerinde ritmik bacak hareketi. Tipler: Primer (idiyopatik): Aile öyküsü, otozomal dominant, BTBD9 MEIS1 polimorfizmleri. Sekonder: Demir eksikliği (ferritin <75 µg/L) — RLS patogenezinde merkez, gebelik (özellikle 3. trimester), kronik böbrek hastalığı (üremik RLS), tiroid, parkinson, MS, periferik nöropati. İlaç tetik: SSRI/SNRI, antipsikotik, antihistaminik (1. nesil), metoklopramid, dopamin reseptör antagonistleri. Patofizyoloji: Dopaminerjik disregülasyon (substansia nigra A11 hücreleri), demir-dopamin etkileşimi (demir tirozin hidroksilaz kofaktörü), beyindeki demir azlığı (ferritin BOS düşük) genel demir normal olsa bile. Tanı: Klinik (5 kriter), ferritin + transferin satürasyonu ZORUNLU, hemogram, B12, böbrek fonksiyonu, TSH. Polisomnografi atipik vakada (PLMS doğrulama). Tedavi: basamaklı. (1) Demir replasmanı (TEMEL!): Ferritin <75 (RLS hedef >75) veya transferin satürasyonu <%20 → oral ferro sülfat (vit C ile) günaşırı (yeni kanıt: hızlı emilim, hepcidin sürpresyonu), VEYA IV demir karboksimaltoz (Ferinject) — refrakter, oral intolerans, gebelik. Ferinject 1 doz 1000 mg yararı kanıtlı (CADENZA). (2) İlaç tedavisi (kronik): Modern eğilim: alfa-2-delta ligand birinci tercih (eski dopamin agonistlerin augmentasyon riski nedeniyle). Gabapentin enacarbil (Horizant) 600 mg akşam — FDA onaylı. Pregabalin 150-300 mg akşam. Gabapentin 300-900 mg. (3) Dopamin agonistleri (uzun süreli augmentasyon tehlikesi): Pramipeksol (Mirapex), ropinirol (Requip), rotigotin patch (Neupro — 24 saat, augmentasyon az). Augmentasyon (en korkutucu komplikasyon) — belirti ilaç ile kötüleşir, daha erken saatlerde, yayılır kollara, doz artırma yardımcı olmuyor (paradoks). Pramipeksol/ropinirol kullananın %40'ı 10 yıl içinde augmentasyon. Tedavi: dopamin agonist kademe kes, alfa-2-delta ligand'a geç. (4) Düşük doz opioid (refrakter): Oksikodon 5-10 mg uzun salımlı. Tartışmalı (bağımlılık), seçilmiş vaka. (5) Yaşam tarzı: Kafein/alkol/sigara kısıt, düzenli uyku, hafif egzersiz akşam, sıcak banyo, masaj, masa altı çalışma molası. Gebelik: Demir + magnezyum + folat. İlaçlar genelde kontraendike — gebelik sonrası düzelir. Kırmızı bayrak: Augmentasyon (dopamin agonist), ferritin tedaviye yanıtsız, sekonder neden + kötüleşme.

1. RLS Tanı Kriterleri
2. Demir Eksikliği — Patogenez
3. Sekonder ve İlaç Tetik
4. Ferritin Replasmanı
5. Alfa-2-Delta Ligand (Modern Birinci Tercih)
6. Dopamin Agonist ve Augmentasyon
7. Gebelik ve Özel Durumlar
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Doktorclub Hekim Notu
10. Kaynakça

IRLSSG 5 kriter

1. Bacaklarda hareket etme isteği (rahatsız edici his)
2. Hareket ile rahatlama
3. Akşam-gece kötüleşme
4. Dinlenme/hareketsizlik tetik
5. Diğer durumla açıklanmaması

Belirti karakteri

• "Bug crawling" (böcek)
• Yanma, karıncalanma
• Gerilme, kaşıma
• Tarif zor

Süre

• Aralıklı: <5 gün/ay
• Sık: >5 gün/ay
• Kronik-persistan

PLMS

• Uyku evrelerinde
• 0.5-5 sn süre
• 20-40 sn aralık
• Polisomnografi (PLM indeks >15)

IRLS skoru

• 0-40
• Şiddet
• Tedavi takip

Uyku etkisi

• Uykuya geçiş zor
• Sık uyanma
• Gündüz yorgunluk
• Depresyon-anksiyete eşlik

Beyinde demir azlığı

• Genel demir normal olsa bile
• BOS ferritin düşük
• MRI demir haritalama

Dopamin sentezi

• Tirozin hidroksilaz kofaktörü
• Demir eksik → dopamin sentez zayıf
• Sirkadyen patern

Periferal ferritin

• Hedef >75 µg/L RLS hastasında
• Standart "normal" alt sınır 15-30 yetersiz

Transferin satürasyonu

• <%20 → eksiklik

Tarama

• ZORUNLU her yeni RLS hastasında
• 6-12 ayda tekrar

Sebep

• Mensturasyon
• Kanama
• Çölyak, IBD
• Gebelik

Sekonder RLS

• Demir eksikliği
• Gebelik (özellikle 3. trimester)
• Kronik böbrek hastalığı (üremik)
• Diabetik nöropati
• Spinal lezyon
• MS, Parkinson

Tetikleyici ilaçlar

• SSRI/SNRI (fluoksetin, paroksetin, sertralin, venlafaksin)
• Antipsikotik (haloperidol, risperidon)
• Antihistaminik 1. nesil (difenhidramin)
• Metoklopramid (Reglan)
• Tramadol — özellikle augmentasyon benzeri
• Lityum

Kafein, alkol, nikotin

• Tetik
• Akşam tüketim azalt

Beslenme

• Düşük folat, B12, Mg
• D vit eksikliği

Komorbid

• Periferik nöropati
• Bacak krampı (ayrı)
• Akathisia (antipsikotik)

Oral demir

• Ferro sülfat 325 mg + vit C 200 mg
• Günaşırı veriş (yeni kanıt — daha iyi emilim, hepcidin baskılama)
• Aç karna
• 3-6 ay
• Yan etki: GIS

IV demir karboksimaltoz (Ferinject)

• 1000 mg tek doz
• CADENZA çalışması: RLS belirtisi azalır
• Refrakter, oral intolerans
• Gebelik (2./3. trimester)

Demir izotopu

• Ferik karboksimaltoz, sukros, glukoraat
• Türkiye Ferinject yaygın

Hedef

• Ferritin >75 µg/L
• Transferin sat >%20

Tekrar

• 3 ay sonra ferritin kontrol
• Düşmüşse tekrar

Sebep ele al

• Mensturasyon yönetim
• Çölyak tarama
• GIS kanama

Mekanizma

• Alfa-2-delta voltaj-bağımlı Ca++ kanal subunit
• Eksitatör nörotransmitter salımı azalır

Gabapentin enacarbil (Horizant)

• 600 mg akşam
• FDA RLS onaylı
• Türkiye az erişim

Pregabalin (Lyrica)

• 75-150 → 300 mg akşam
• Yan etki: sersemlik, ödem, kilo

Gabapentin

• 300-900 mg akşam (kademeli artır)
• Daha ucuz

Avantaj

• Augmentasyon YOK
• Eşlik nöropatik ağrı
• Anksiyete yatıştırıcı

Modern eğilim

• AASM 2024: dopamin agonist üstünden alfa-2-delta birinci tercih
• IRLSSG benzer öneri

Pramipeksol (Mirapex)

• 0.125-0.5 mg akşam
• Klasik birinci tercih (eskimiş)

Ropinirol (Requip)

• 0.25-2 mg

Rotigotin patch (Neupro)

• 1-3 mg/24 saat
• Daha az augmentasyon (sürekli salım)

Augmentasyon (en kritik)

• Belirti ilaç ile kötüleşir
• Daha erken saatlerde (gün ortası)
• Vücudun başka kısımları (kol)
• Doz artırma paradoks daha kötü
• Pramipeksol/ropinirol 10 yıl: %40

Tanıma

• IRLSSG Augmentation Severity Rating Scale

Yönetim

• Dopamin agonist kademeli kes (rebound önle)
• Alfa-2-delta ligand'a geç
• Demir tekrar değerlendir
• Tetikleyici ilaç ele al

DA önleme

• Düşük doz başla
• Düşük doz koru
• Yıllık değerlendirme

Gebelik

• 1. trimester %20-30 RLS
• Postpartum düzelir
• Demir + folat replasman
• Hafif egzersiz, masaj
• İlaçlar genelde kontraendike
• Şiddetli vakada düşük doz oksikodon (3. trimester sınırlı)

Üremik (KBY)

• Diyaliz öncesi yaygın
• Demir + EPO
• Gabapentin (renal doz ayarı)
• Transplant sonrası düzelir

Çocuk

• ADHD ile karışır
• Demir eksikliği tarama
• Demir replasman
• İlaç sınırlı

Yaşlı

• İlaç etkileşim
• Düşme riski (DA sersemlik)
• Renal/hepatik doz ayarı

Cerrahi

• Postoperatif tetik
• Demir kontrol
• Ilaç kesilmemeli

KIRMIZI bayraklar

• Augmentasyon
• Ferritin yanıtsız (refrakter)
• Akut nörolojik defisit (spinal, periferik nöropati)
• İntihar düşüncesi (DA ile)
• Bağımlılık (opioid kullanımı)

SSS

S: Demir hapı yeter mi? A: Ferritin >75 hedef. Yetersizse Ferinject IV.

S: Pramipeksol başlamalı mıyım? A: Modern eğilim alfa-2-delta ligand önce. DA augmentasyon riski.

S: Augmentasyon ne? A: İlaç kötüleştirir — paradoks. DA kullananın %40'ı 10 yıl içinde.

S: SSRI almıyorum, neden RLS tetik? A: Bazı SSRI'lar RLS yapar. Hekimle alternatif değerlendir.

S: Hayat boyu mu? A: İdiyopatik genelde kronik. Sekonder neden çözülürse düzelebilir.

S: Çocuk RLS olabilir? A: Evet — sıklıkla ADHD ile karışır. Demir tarama.

S: Egzersiz yardım eder mi? A: Hafif düzenli evet. Aşırı tetik olabilir.

Huzursuz Bacak Sendromu yaygın ama az tanınan sirkadyen + dopamin/demir bozukluğu. IRLSSG 5 kriter klinik tanı. Ferritin <75 → demir replasman (oral günaşırı veya IV Ferinject) patogenezin merkezinde — atla tehlikeli. Modern eğilim: alfa-2-delta ligand (gabapentin enacarbil, pregabalin) birinci tercih — dopamin agonist augmentasyon riski yüksek. Pramipeksol/ropinirol uzun süre %40 augmentasyon. Rotigotin patch daha az risk. Düşük doz opioid (oksikodon) refrakter seçilmiş. SSRI, antipsikotik, antihistaminik 1. nesil tetik. Gebelik demir replasman, ilaç sınırlı. Üremik RLS KBY'de yaygın — gabapentin renal doz. Augmentasyon tanı + DA kes + alfa-2-delta ligand'a geç. Kafein, alkol, nikotin akşam azalt. Doktorclub'da nöroloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. Allen RP et al. Restless Legs Syndrome/Willis-Ekbom Disease Diagnostic Criteria — IRLSSG 2014.
2. Garcia-Borreguero D et al. EFNS/ENS/ESRS — Diagnosis and Treatment of RLS (2012, update 2024).
3. Winkelman JW et al. AASM Clinical Practice Guideline — Treatment of RLS/PLMD (2024).
4. Allen RP et al. Augmentation in RLS. Sleep Med. 2011.
5. CADENZA Trial — IV Ferric Carboxymaltose in RLS (2017).
6. Türk Nöroloji Derneği — RLS Konsensüsü (2023).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. RLS tanı ve tedavisi nöroloji uzmanı önerisinde olmalı.