Antikoagülan kullanan hastalarda kanama acil servis sık karşılaşılan + hayati tehlikeli durum. Türkiye'de AF, mekanik kapak, VTE için warfarin (azalan kullanım) ve DOAC (apixaban, rivaroksaban, edoxaban, dabigatran — yaygın) milyonlarca hasta. Yıllık major kanama: warfarin %2-3, DOAC %1-2 (intrakraniyal DOAC'ta yarı yarıya). Major kanama tanımı (ISTH): Hemoglobin düşüş ≥2 g/dL, 2+ ünite transfüzyon, kritik yer (intrakraniyal, intraokuler, intraspinal, perikardiyal, retroperitonel, intraartiküler, kompartman). Mortalite intrakraniyal kanama %50+. Genel yaklaşım (ilk dakikalar): ABCD, hemodinami stabilize, IV erişim 2, kan grubu + crossmatch, hemogram + koagülasyon + biyokimya, antikoagülanı KES, mekanik bası uygula, görüntüleme (BT — intrakraniyal, GIS). Aktif kanama kontrolü (endoskopi GIS, cerrahi). Reversal kararı: Major kanama VEYA acil cerrahi/girişim. Minor kanamada genelde reversal gereksiz. Warfarin reversal: Klinik şiddete göre. (1) Minor + INR yüksek: Warfarin kes, K vit oral 1-5 mg, INR tekrar. (2) Major kanama (INR herhangi): K vitamini 10 mg IV (yavaş 30 dk) + 4-faktör PCC (Beriplex/Confidex/Octaplex) 25-50 IU/kg IV (kiloya göre, max 5000) — 10-30 dk içinde INR normalize. Eski: FFP (taze donmuş plazma) 10-15 mL/kg — yavaş, volüm yükü. rFVIIa alternatif (tromboz risk). Dabigatran (Pradaxa): Direkt trombin inhibitör. İdarucizumab (Praxbind, Boehringer) — monoklonal antikor, 5 g IV (2.5 × 2) hızlı. REVERSE-AD çalışması: dakikalarda reversal. Türkiye'de yaygın. Hemodi
Antikoagülan Kanama Acili: Warfarin K Vitamini, DOAC Antidot (Andexxa, Praxbind)
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir. TL;DR Antikoagülan kullanan hastalarda kanama acil servis sık karşılaşılan + hayati tehlikeli durum. Türkiye'de AF,…
Okumaya devam edin
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.
TL;DR
Antikoagülan kullanan hastalarda kanama acil servis sık karşılaşılan + hayati tehlikeli durum. Türkiye'de AF, mekanik kapak, VTE için warfarin (azalan kullanım) ve DOAC (apixaban, rivaroksaban, edoxaban, dabigatran — yaygın) milyonlarca hasta. Yıllık major kanama: warfarin %2-3, DOAC %1-2 (intrakraniyal DOAC'ta yarı yarıya). Major kanama tanımı (ISTH): Hemoglobin düşüş ≥2 g/dL, 2+ ünite transfüzyon, kritik yer (intrakraniyal, intraokuler, intraspinal, perikardiyal, retroperitonel, intraartiküler, kompartman). Mortalite intrakraniyal kanama %50+. Genel yaklaşım (ilk dakikalar): ABCD, hemodinami stabilize, IV erişim 2, kan grubu + crossmatch, hemogram + koagülasyon + biyokimya, antikoagülanı KES, mekanik bası uygula, görüntüleme (BT — intrakraniyal, GIS). Aktif kanama kontrolü (endoskopi GIS, cerrahi). Reversal kararı: Major kanama VEYA acil cerrahi/girişim. Minor kanamada genelde reversal gereksiz. Warfarin reversal: Klinik şiddete göre. (1) Minor + INR yüksek: Warfarin kes, K vit oral 1-5 mg, INR tekrar. (2) Major kanama (INR herhangi): K vitamini 10 mg IV (yavaş 30 dk) + 4-faktör PCC (Beriplex/Confidex/Octaplex) 25-50 IU/kg IV (kiloya göre, max 5000) — 10-30 dk içinde INR normalize. Eski: FFP (taze donmuş plazma) 10-15 mL/kg — yavaş, volüm yükü. rFVIIa alternatif (tromboz risk). Dabigatran (Pradaxa): Direkt trombin inhibitör. İdarucizumab (Praxbind, Boehringer) — monoklonal antikor, 5 g IV (2.5 × 2) hızlı. REVERSE-AD çalışması: dakikalarda reversal. Türkiye'de yaygın. Hemodiyaliz alternatif. Apixaban, Rivaroksaban, Edoxaban (Faktör Xa inhibitör): Andexanet alfa (Andexxa, Portola/AstraZeneca) — modifiye Faktör Xa decoy, FDA 2018, EMA 2019. Yüksek doz IV bolus + infüzyon (kg + son doz zamanı). Türkiye'de sınırlı erişim (yüksek maliyet 30-50K USD). Alternatif: 4F-PCC 50 IU/kg — andexanet erişim yoksa veya kontraendike, kanıt sınırlı ama kullanılır. Heparin (UFH): Protamin sülfat 1 mg / 100 IU heparin. LMWH (enoksaparin): Protamin sadece %50-60 nötralize. Aspirin, klopidogrel: Trombosit transfüzyonu (intrakraniyal kanamada tartışmalı — PATCH çalışması zarar göstermiş). DDAVP üremide. Cerrahi reversal: Acil cerrahi öncesi planlı kesim. Warfarin 5 gün, DOAC 2-3 yarı-ömür (apixaban 48 saat, rivaroksaban 24-48). Heparin köprü (mekanik kapakta). Yeniden başlama: Major kanama sonrası 2-4 hafta (tartışmalı), her hasta için risk-fayda. Önleme: HAS-BLED skoru, DOAC tercih (warfarin yerine), gastroprotekson (PPI yüksek riskte), düzenli INR (warfarin), eGFR (DOAC doz), ilaç etkileşim (CYP3A4/P-gp). Kırmızı bayrak: İntrakraniyal kanama belirtisi (baş ağrısı + GKS düşüş), masif GIS kanama + hipotansiyon, retroperitonel (bel ağrısı + Hb düşüş), gizli akciğer/intrakardiyak kanama.
İçindekiler
- Antikoagülan Kanama Sıklığı
- Major Kanama Tanımı
- Warfarin Reversal: K Vit + PCC
- Dabigatran Antidot: İdarucizumab
- Faktör Xa Antidot: Andexanet
- Heparin Reversal: Protamin
- Cerrahi Öncesi Kesim
- KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
- Doktorclub Hekim Notu
- Kaynakça
1. Antikoagülan Kanama Sıklığı
Türkiye'de antikoagülan
- Warfarin azalmakta (mekanik kapak hâlâ)
- DOAC (apixaban, rivaroksaban, edoxaban, dabigatran) yaygın
- LMWH (enoksaparin) profilaksi + tedavi
- Heparin (UFH) ICU + cerrahi
Yıllık major kanama
- Warfarin %2-3/yıl
- DOAC %1-2/yıl
- İntrakraniyal kanama DOAC ile %50 daha az (RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET, ENGAGE)
Mortalite
- İntrakraniyal kanama %50+
- GIS kanama %5-15
- Retroperitonel %10-20
2. Major Kanama Tanımı
ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis)
- Hb düşüş ≥2 g/dL
- 2+ ünite transfüzyon
- Kritik yer:
- İntrakraniyal
- İntraokuler
- İntraspinal
- Perikardiyal
- Retroperitonel
- İntraartiküler
- Kompartman sendromu
- Ölümcül
Klinik açıdan ilgili non-major
- Hospitalizasyon
- Tıbbi müdahale
- Tetkik
Minor
- Burnel
- Diş eti
- Cilt morarması
3. Warfarin Reversal: K Vit + PCC
Patofizyoloji
- K vit antagonist
- Faktör II, VII, IX, X (gibi protein C, S) sentezi azalır
Minor kanama + INR yüksek
- Warfarin kes
- INR 4.5-10 (kanama yok): K vit 1-2.5 mg PO
- INR >10 (kanama yok): K vit 2.5-5 mg PO + günlük INR
Major kanama (acil)
- Warfarin kes
- K vit 10 mg IV yavaş (30 dk, anaflaksi nadir)
- 4-faktör PCC (Beriplex, Octaplex, Confidex)
- INR 2-4: 25 IU/kg
- INR 4-6: 35 IU/kg
- INR >6: 50 IU/kg
- Max 5000 IU
- INR 10-30 dk normalize
FFP (taze donmuş plazma)
- 10-15 mL/kg
- Yavaş etki
- Volüm yükü
- PCC yokluğunda
rFVIIa
- Refrakter
- Tromboz risk
İntrakraniyal kanama warfarin
- PCC + K vit acil
- Mortalite %50+
Acil cerrahi
- PCC 25-50 IU/kg
Yeniden başlama
- Stabilize sonrası 2-4 hafta (risk-fayda)
4. Dabigatran Antidot: İdarucizumab
Dabigatran (Pradaxa)
- Direkt trombin inhibitör
- 75-150 mg × 2
İdarucizumab (Praxbind)
- Monoklonal antikor Fab
- Dabigatran'a >300x daha güçlü bağlanır
- 5 g IV (2.5 × 2 vial, 5-10 dk arayla)
REVERSE-AD çalışması
- Dakikalar içinde anti-koagülasyon nötralizasyon
- 4-12 saatte cerrahi hemostaz
Endikasyon
- Major kanama (özellikle intrakraniyal)
- Acil cerrahi/girişim
Alternatif
- Hemodiyaliz (%60-70 dabigatran kaldırır)
- aPCC (FEIBA) — sınırlı kanıt
Yan etki
- Yeniden tromboz (altta yatan endikasyon nedeniyle)
- Hipersensitivite nadir
Türkiye
- Mevcut, SGK karşılar acil durumda
5. Faktör Xa Antidot: Andexanet
Apixaban, Rivaroksaban, Edoxaban
- Faktör Xa inhibitör
Andexanet alfa (Andexxa)
- Modifiye, inaktif rekombinant Xa
- FDA 2018, EMA 2019
- Sequester etki
Doz
- Düşük doz: Bolus 400 mg + infüzyon 480 mg (2 saat)
- Son antikoagülan dozu ≤4 saat öncesi son apixaban 5 mg / rivaroksaban 10 mg
- Yüksek doz: Bolus 800 mg + infüzyon 960 mg (2 saat)
- Son apixaban >5 mg veya rivaroksaban >10 mg veya zaman bilinmiyor
ANNEXA-4 (2019)
- Hemostatik etkinlik %82
- 30 gün mortalite %14
- Tromboz %10
Türkiye'de
- Sınırlı erişim
- Maliyet 30-50K USD
- Bazı merkez
Alternatif: 4F-PCC
- 50 IU/kg IV bolus
- Andexanet yoksa
- Kanıt sınırlı (UPRATE, PROPER3)
- Maliyet düşük
Andekstr (Andexanet 2.0)
- Düşük doz geliştirme
Edoxaban
- Andexanet edoxaban için EMA onaylı (2024)
6. Heparin Reversal: Protamin
UFH (unfractionated heparin)
- Protamin sülfat 1 mg / 100 IU heparin
- Maksimum tek doz 50 mg
- Yavaş IV (15-30 dk)
- Hipotansiyon, bradikardi yan etki
LMWH (enoksaparin)
- Protamin %50-60 nötralize
- Anti-IIa nötralize, anti-Xa kısmi
- Son enoksaparin <8 saat: 1 mg per 1 mg enoksaparin
- 8-12 saat: 0.5 mg per 1 mg
Yan etki protamin
- Hipotansiyon
- Anaflaksi (NPH insülin alan, balık alerjisi, vazektomi)
- Pulmoner HT
Fondaparinux
- Protamin etkili DEĞİL
- rFVIIa kullanılır (sınırlı)
Bivalirudin, argatroban
- Antidot YOK
- Diyaliz (bivalirudin)
7. Cerrahi Öncesi Kesim
Warfarin
- 5 gün önce kes
- INR <1.5 hedef
- Mekanik kapak: LMWH köprü (BRIDGE çalışması — gereksizliği gösterdi çoğu için)
DOAC (renal fonksiyon + cerrahi kanama riski)
| İlaç | Düşük risk | Yüksek risk |
|---|---|---|
| Apixaban | 24 saat | 48 saat |
| Rivaroksaban | 24 saat | 48 saat |
| Edoxaban | 24 saat | 48 saat |
| Dabigatran (CrCl >50) | 24 saat | 48 saat |
| Dabigatran (CrCl 30-50) | 48 saat | 96 saat |
Heparin (UFH)
- 4-6 saat
- aPTT normal
LMWH
- 12-24 saat
Acil cerrahi
- Reversal protokollerini uygula
- Hemostasiz fokus
Yeniden başlama
- Düşük kanama riski cerrahi: 24 saat
- Yüksek: 48-72 saat
- İntrakraniyal kanama sonrası: 2-4 hafta (tartışmalı)
Köprü tedavisi
- Mekanik mitral kapak
- Tromboembolik öykü yakın
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
KIRMIZI bayraklar
- İntrakraniyal kanama belirtisi (baş ağrısı, GKS düşüş, fokal)
- Masif GIS kanama + hipotansiyon
- Retroperitonel kanama (bel ağrısı + Hb düşüş)
- Kompartman sendromu
- Aktif anti-koagülasyon + travma
SSS
S: Warfarin yerine DOAC mı? A: AF, VTE'de DOAC tercih (intrakraniyal kanama yarı). Mekanik kapakta warfarin.
S: Andexanet Türkiye'de var mı? A: Sınırlı erişim. 4F-PCC alternatif.
S: K vit nasıl verilir? A: Oral (1-10 mg) veya IV yavaş 30 dk. SC kullanma.
S: PCC FFP'den daha mı iyi? A: Evet — hızlı, daha az volüm, daha güvenli (Sarode 2013).
S: Dabigatran diyaliz? A: Evet — alternatif idarucizumab yoksa.
S: Trombosit transfüzyonu aspirin kanamasında? A: PATCH zarar gösterdi (intrakraniyal). Sınırlı endikasyon.
S: Kanama sonrası antikoagülan ne zaman? A: 2-4 hafta (intrakraniyal). Trombolitik risk-fayda hekim karar.
9. Doktorclub Hekim Notu
Antikoagülan kanama acil tıbbın hayati durumlarından — hızlı reversal mortaliteyi belirgin azaltır. Warfarin: K vit 10 mg IV + 4F-PCC 25-50 IU/kg. Dabigatran: idarucizumab 5 g IV (Praxbind) — Türkiye'de mevcut. Apixaban/rivaroksaban: andexanet alfa (Andexxa) ideal, Türkiye'de sınırlı erişim → 4F-PCC 50 IU/kg alternatif. Heparin: protamin (LMWH kısmi). Major kanama tanımı (ISTH) karar omurgası. PATCH trombosit transfüzyonu intrakraniyal kanamada zararlı gösterdi. Cerrahi öncesi kesim renal + kanama riski + yarı-ömür ile planlama. Yeniden başlama kişiselleştirilmiş risk-fayda. HAS-BLED skoru önleme. DOAC tercih AF'de warfarin'e karşı (intrakraniyal kanama az). PPI eşlik GIS riskli hastada. Doktorclub'da acil tıp, kardiyoloji, hematoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.
10. Kaynakça
- Sarode R et al. 4-Factor PCC vs FFP for Warfarin Reversal. Circulation. 2013.
- Pollack CV et al. REVERSE-AD — Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med. 2017.
- Connolly SJ et al. ANNEXA-4 — Andexanet Alfa for Factor Xa Inhibitor Bleeding. N Engl J Med. 2019.
- ISTH Bleeding Definitions (2005, update 2020).
- ACC Expert Consensus — Management of Bleeding in Patients on Anticoagulants (2020).
- Türk Hematoloji Derneği — Antikoagülan Kanama Konsensüsü (2023).
Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Antikoagülan kanaması acil servis + multidisipliner ekip yönetimi gerektirir.
İlgili Yazılar
Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler: