Pulmoner emboli (PE — akciğer pıhtısı) vücutta (genelde bacak derin venlerinde — DVT) oluşan trombusun kopup akciğer arterine takılması. Türkiye'de yıllık 40,000+ vaka, mortalite tedavisiz %25-30, tedavi ile %2-10. Venöz tromboembolik hastalık spektrumu: DVT (bacak) → PE (akciğer). Risk faktörleri (Virchow triadı): Staz (immobilite, uzun yolculuk, yatak istirahati), endotelyal hasar (cerrahi, travma, kateter), hiperkoagülabilite (kanser, östrojen — KOK/HRT, gebelik, kalıtsal trombofili — Faktör V Leiden, protrombin gen mutasyonu, antitrombin/protein C/S eksikliği, antifosfolipid sendromu). Belirti: Akut nefes darlığı, plöritik göğüs ağrısı, taşikardi, hemoptizi, senkop (büyük PE), hipoksi, hipotansiyon. Hastaların %10-30'unda atipik veya sessiz seyir. Wells skoru (klinik olasılık): DVT belirtisi (3), PE en olası tanı (3), Hız >100 (1.5), 4 hafta içinde immobilite/cerrahi (1.5), önceki DVT/PE (1.5), hemoptizi (1), kanser (1). Yüksek (>6), orta (2-6), düşük (<2). Tanı: (1) Düşük olasılık + D-dimer negatif → PE dışla. (2) Orta-yüksek olasılık VEYA D-dimer pozitif → BT pulmoner anjiyografi (BTPA) — altın standart. Alternatif: V/Q sintigrafi (gebe), pulmoner anjiyografi (eski). Eko: sağ kalp yüklenmesi. Risk stratifikasyonu: Yüksek riskli (şok, hipotansiyon — mortalite %15+), orta yüksek (RV disfonksiyon + troponin +), orta düşük, düşük riskli. Tedavi: (1) Antikoagülasyon (hemen): LMWH (enoksaparin) veya fondaparinux başlangıçta → DOAC (apixaban veya rivaroksaban — direkt başlayab
Pulmoner Emboli (PE): Akut Nefes Darlığı Acili — D-Dimer, BT Anjiyo ve Trombolitik
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir. TL;DR Pulmoner emboli (PE — akciğer pıhtısı) vücutta (genelde bacak derin venlerinde — DVT) oluşan trombusun kopup akciğer…
Okumaya devam edin
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.
TL;DR
Pulmoner emboli (PE — akciğer pıhtısı) vücutta (genelde bacak derin venlerinde — DVT) oluşan trombusun kopup akciğer arterine takılması. Türkiye'de yıllık 40,000+ vaka, mortalite tedavisiz %25-30, tedavi ile %2-10. Venöz tromboembolik hastalık spektrumu: DVT (bacak) → PE (akciğer). Risk faktörleri (Virchow triadı): Staz (immobilite, uzun yolculuk, yatak istirahati), endotelyal hasar (cerrahi, travma, kateter), hiperkoagülabilite (kanser, östrojen — KOK/HRT, gebelik, kalıtsal trombofili — Faktör V Leiden, protrombin gen mutasyonu, antitrombin/protein C/S eksikliği, antifosfolipid sendromu). Belirti: Akut nefes darlığı, plöritik göğüs ağrısı, taşikardi, hemoptizi, senkop (büyük PE), hipoksi, hipotansiyon. Hastaların %10-30'unda atipik veya sessiz seyir. Wells skoru (klinik olasılık): DVT belirtisi (3), PE en olası tanı (3), Hız >100 (1.5), 4 hafta içinde immobilite/cerrahi (1.5), önceki DVT/PE (1.5), hemoptizi (1), kanser (1). Yüksek (>6), orta (2-6), düşük (<2). Tanı: (1) Düşük olasılık + D-dimer negatif → PE dışla. (2) Orta-yüksek olasılık VEYA D-dimer pozitif → BT pulmoner anjiyografi (BTPA) — altın standart. Alternatif: V/Q sintigrafi (gebe), pulmoner anjiyografi (eski). Eko: sağ kalp yüklenmesi. Risk stratifikasyonu: Yüksek riskli (şok, hipotansiyon — mortalite %15+), orta yüksek (RV disfonksiyon + troponin +), orta düşük, düşük riskli. Tedavi: (1) Antikoagülasyon (hemen): LMWH (enoksaparin) veya fondaparinux başlangıçta → DOAC (apixaban veya rivaroksaban — direkt başlayabilir) veya warfarin. Süre: provoke edilmiş PE 3-6 ay, idiyopatik en az 6 ay → uzun süreli/ömür boyu. (2) Sistemik trombolitik (alteplaz, tenekteplaz): Yüksek riskli PE (şok). (3) Kateter-direkt trombolitik (EKOS) veya mekanik trombektomi (FlowTriever, Indigo): Orta-yüksek risk + alternatif. (4) IVC filtre: Antikoagülasyon kontraendike (aktif kanama) — geçici. (5) PERT (Pulmonary Embolism Response Team) multidisipliner — modern yaklaşım. Korunma: Hastanede LMWH/UFH profilaksi, mekanik (kompresyon çorabı, IPC), erken mobilizasyon. Uzun süreli komplikasyon: CTEPH (kronik tromboembolik pulmoner HT) %3-5, pulmoner endarterektomi tedavi. Kırmızı bayrak: Akut nefes darlığı + göğüs ağrısı + senkop + bacak şişliği — derhal acil servis, BTPA.
İçindekiler
- Patofizyoloji ve Risk Faktörleri
- Belirti ve Klinik Pratik
- Wells Skoru ve D-Dimer
- BT Pulmoner Anjiyografi
- Risk Stratifikasyonu
- Antikoagülan Tedavi
- Trombolitik ve Kateter Yöntemler
- Korunma ve Uzun Süreli Takip
- KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
- Doktorclub Hekim Notu
- Kaynakça
1. Patofizyoloji ve Risk Faktörleri
Virchow triadı
- Staz (kan akımı yavaşlama)
- Endotelyal hasar
- Hiperkoagülabilite
Yaygın risk faktörleri
- İmmobilite (>72 saat yatak, gips, uzun uçuş >4 saat)
- Cerrahi (özellikle ortopedik — kalça/diz protez, abdominopelvik)
- Travma, kırık
- Kanser (Trousseau sendromu — pankreas, akciğer, mide, beyin)
- Gebelik + postpartum 6 hafta
- KOK, HRT (östrojen)
- Obezite
- Önceki VTE öyküsü
- Yaş ≥60
Kalıtsal trombofili
- Faktör V Leiden (en sık beyaz popülasyon)
- Protrombin G20210A mutasyonu
- Antitrombin, protein C, protein S eksikliği
- Antifosfolipid sendromu (edinsel)
Pıhtının yolculuğu
- Bacak derin ven (femoral, popliteal) trombus
- Kopar → IVC → sağ kalp → pulmoner arter
- Damar tıkanması → sağ kalp yüklenmesi, hipoksi
2. Belirti ve Klinik Pratik
Klasik (büyük PE)
- Akut nefes darlığı (en sık)
- Plöritik göğüs ağrısı
- Taşikardi (>100)
- Hipoksi (SaO2 <94%)
- Senkop, presenkop
- Hemoptizi (akciğer infarktı)
Massif PE (yüksek riskli)
- Şok, hipotansiyon (<90/60)
- Sağ kalp yetmezliği
- Kardiyak arrest
Atipik / sessiz
- Açıklanamayan dispne
- Yeni başlayan AF
- Sebepsiz taşikardi
- Düşük dereceli ateş
DVT eşlik
- Tek bacak şişme
- Calf hassasiyeti
- Homans işareti (klasik ama düşük sensitivite)
3. Wells Skoru ve D-Dimer
Wells skoru (PE)
| Kriter | Puan |
|---|---|
| DVT belirti/işareti | 3 |
| PE en olası tanı | 3 |
| Kalp hızı >100 | 1.5 |
| 4 hafta içinde immobilite/cerrahi | 1.5 |
| Önceki DVT/PE | 1.5 |
| Hemoptizi | 1 |
| Kanser (aktif) | 1 |
Yorumlama
- Düşük (<2): PE olasılığı %3-5
- Orta (2-6): %20-30
- Yüksek (>6): %50+
Modified Wells / Geneva Score
- Alternatif skorlar
D-Dimer
- Fibrin yıkım ürünü
- Negatif (<500 ng/mL veya yaşa göre düzeltilmiş) + düşük Wells → PE dışla, BT gereksiz
- Pozitif: özgül değil (cerrahi, kanser, gebelik, enfeksiyon yükseltir)
- BT gerekli
Yaşa göre D-Dimer
- 50+ yaş: yaş × 10 ng/mL eşik
- Daha az BT taraması
PERC kuralı
- Hekim klinik şüphesi çok düşük → D-Dimer gereksiz
4. BT Pulmoner Anjiyografi
Altın standart
- Multidedektör BT
- IV kontrast
- Pulmoner arter dolma defekti
- Yüksek sensitivite/spesifite (%83/%96)
Avantaj
- Hızlı
- Alternatif tanı görür (pnömoni, AC kanseri)
- Sağ kalp yüklenmesi (RV/LV oranı)
Sınırlama
- Radyasyon (gebede dikkat)
- Kontrast (böbrek yetmezliği, alerji)
V/Q sintigrafi
- Gebe (radyasyon az)
- Kontrast kontraendike
Pulmoner anjiyografi (klasik)
- Eski standart
- Şimdi sadece kateter girişimi için
Eko
- Sağ kalp yüklenmesi
- McConnell işareti
- TR akımı PHT
- Risk stratifikasyonu
EKG
- S1Q3T3 (klasik ama nadir)
- T inversiyonu V1-V3
- Sağ aks deviasyonu
- Yeni AF
5. Risk Stratifikasyonu
Yüksek riskli (mortalite %15+)
- Şok / hipotansiyon (SBP <90 mmHg >15 dk)
- Kardiyak arrest
- Acil trombolitik gerekli
Orta yüksek
- Stabil hemodinami
- RV disfonksiyon (eko/BT)
- Troponin (+)
- BNP (+)
- Yakın izlem, gerekirse trombolitik
Orta düşük
- RV disfonksiyon VEYA troponin +
- Birinin biri normal
Düşük
- Stabil
- Tüm parametreler normal
- PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) düşük
- Erken taburculuk + ev tedavisi (DOAC) — seçilmiş hasta
6. Antikoagülan Tedavi
Akut faz (ilk 5-10 gün)
- LMWH (enoksaparin 1 mg/kg × 2 SC)
- VEYA fondaparinux (5/7.5/10 mg SC günlük)
- VEYA UFH (heparin IV — böbrek yetmezliği, fibrinolitik öncesi)
- VEYA DOAC direkt (apixaban veya rivaroksaban başlangıç dozu — yüksek)
Uzun süreli (3+ ay)
- DOAC birinci tercih: Apixaban, rivaroksaban, edoxaban, dabigatran
- Warfarin (mekanik kapak, ciddi böbrek yetmezliği, antifosfolipid sendromu)
Süre
- Provoke edilmiş PE (cerrahi, immobilite — geçici risk) — 3 ay
- İdiyopatik — en az 6 ay → uzun süreli (kanama riski/HAS-BLED düşük ise ömür boyu)
- Kanser ilişkili — LMWH veya DOAC, kanser aktif olduğu sürece
- Tekrarlayan VTE — ömür boyu
Apixaban / rivaroksaban için yüksek doz başlangıç
- Apixaban: 10 mg × 2 × 7 gün → 5 mg × 2
- Rivaroksaban: 15 mg × 2 × 21 gün → 20 mg × 1
Yan etki
- Kanama (major %2-3/yıl)
- Antidot (idarucizumab, andexanet)
Gebelikte
- LMWH (warfarin teratojen, DOAC kanıt yetersiz)
7. Trombolitik ve Kateter Yöntemler
Sistemik trombolitik
- Alteplaz (tPA) 100 mg / 2 saat
- Tenekteplaz (offlabel)
- Endikasyon: Yüksek riskli PE (şok)
- Orta yüksek: tartışmalı (PEITHO — fayda var ama kanama)
Kontraendikasyon
- Aktif kanama
- Yeni cerrahi/travma
- İntrakraniyal kanama öyküsü
- Beyin tümörü
- Kontrolsüz HT
Yan etki
- İntrakraniyal kanama (%2-3)
- Major kanama (%6-9)
Kateter-direkt trombolitik (CDT — EKOS)
- Düşük doz tPA lokal
- Ultrasound destekli
- Sistemikten az kanama
- ULTIMA, SEATTLE-II çalışmaları
Mekanik trombektomi
- FlowTriever (Inari) — büyük kateter aspirasyon
- Indigo (Penumbra) — vakum
- Trombolitik kontraendike olanlar
- FLARE çalışması
IVC filtre
- Antikoagülasyon kontraendike (aktif kanama)
- Geçici, çıkarılmalı
- Tekrarlayan PE kontre
PERT (Pulmonary Embolism Response Team)
- Acil + kardiyoloji + göğüs + radyoloji + kalp-damar
- Karar 30 dk
- Yüksek riskli PE outcome iyileşir
8. Korunma ve Uzun Süreli Takip
Hastanede VTE profilaksi
- LMWH (enoksaparin 40 mg SC günlük)
- UFH (5000 IU × 3)
- Mekanik (kompresyon çorabı, IPC — pneumatic compression)
- Erken mobilizasyon
Cerrahi sonrası
- Major ortopedik (kalça/diz): 14-35 gün
- Major abdominal: 7-10 gün
Uzun uçuş
- 4+ saat
- Hareket etme, sıvı, kompresyon çorabı (riskli)
- Aspirin yararı sınırlı
Trombofili testi
- Genç (<50 yaş) idiyopatik PE
- Tekrarlayan
- Aile öyküsü
- Faktör V Leiden, protrombin, antifosfolipid
CTEPH (kronik tromboembolik pulmoner HT)
- PE sonrası 3-5% gelişir
- Dispne, pulmoner HT
- V/Q sintigrafi, sağ kalp kateterizasyonu
- Pulmoner endarterektomi — tedavi (Hacettepe, Ankara Üniv. merkezler)
Akut PE sonrası takip
- 3-6 ay eko, BNP
- Persistant pulmoner HT → CTEPH araştırma
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
KIRMIZI bayraklar
- Akut nefes darlığı + göğüs ağrısı + senkop
- Bacak şişliği + ağrı + dispne
- Uzun yolculuk sonrası şiddetli nefes darlığı
- Postoperatif ani dispne
- Hemoptizi + plöritik ağrı + taşikardi
- Hipotansiyon + taşikardi + hipoksi → massif PE
SSS
S: Bacağım şişti, PE mi olur? A: DVT belirtisi olabilir → BTPA + Doppler USG yapılır.
S: Uzun uçuşta nasıl korunurum? A: Saatte 1 hareket, su iç, kompresyon çorabı (yüksek risk). Sağlıklı için aspirin gereksiz.
S: KOK kullanıyorum, PE riski? A: Risk artmış ama düşük (%0.05/yıl). Sigara + obezite ekleyince ↑.
S: PE iyileşir mi? A: Çoğu pıhtı 3 ayda erir. %3-5'inde CTEPH (kronik).
S: Antikoagülan ne kadar? A: Provoke 3 ay, idiyopatik 6+ ay, kanser/tekrar ömür boyu.
S: DOAC mı warfarin mi? A: DOAC birinci tercih. Warfarin sadece özel durumlar (mekanik kapak vs).
S: Gebelikte PE? A: LMWH güvenli. Warfarin/DOAC kontraendike.
S: Yeniden olur mu? A: İdiyopatik VTE'de %30 10 yılda tekrar. Antikoagülan kesilince risk en yüksek.
10. Doktorclub Hekim Notu
Pulmoner emboli acil ve hayati bir durum — geç tanı mortaliteyi 5-10x artırır. Akut nefes darlığı + bacak şişliği + risk faktörü → BT pulmoner anjiyografi acilen. Wells skoru + D-Dimer ön elem. DOAC (apixaban, rivaroksaban) modern standart — warfarin sadece özel. Yüksek riskli PE'de sistemik trombolitik veya kateter-yöntemleri (PERT kararı). Antikoagülan süresi klinik nedene göre 3 ay → ömür boyu. Hastane VTE profilaksi — özellikle cerrahi, kanser, yatış uzun → atlanmamalı. CTEPH PE sonrası 3-5% — pulmoner endarterektomi (Türkiye Hacettepe vb. merkezler). Yaşam tarzı: sigara bırakma, kilo kontrolü, uzun yolculukta hareket. Doktorclub'da acil tıp, göğüs ve kardiyoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.
11. Kaynakça
- Konstantinides SV et al. ESC Guidelines for Acute Pulmonary Embolism (2019, update 2024).
- Schulman S et al. EINSTEIN-PE — Rivaroxaban in PE. N Engl J Med. 2012.
- Meyer G et al. PEITHO — Tenecteplase in Intermediate-Risk PE. N Engl J Med. 2014.
- Tu T et al. FLARE — FlowTriever for Pulmonary Embolism. JACC. 2019.
- Türk Toraks Derneği — Pulmoner Emboli Konsensüsü (2023).
- CHEST Guidelines — Antithrombotic Therapy for VTE (2021).
Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Akut PE şüphesinde derhal acil servise başvurun.
İlgili Yazılar
Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler: