Pulmoner Emboli (PE): Akut Nefes Darlığı Acili — D-Dimer, BT Anjiyo ve Trombolitik

Pulmoner emboli (PE — akciğer pıhtısı) vücutta (genelde bacak derin venlerinde — DVT) oluşan trombusun kopup akciğer arterine takılması. Türkiye'de yıllık 40,000+ vaka, mortalite tedavisiz %25-30, tedavi ile %2-10. Venöz tromboembolik hastalık spektrumu: DVT (bacak) → PE (akciğer). Risk faktörleri (Virchow triadı): Staz (immobilite, uzun yolculuk, yatak istirahati), endotelyal hasar (cerrahi, travma, kateter), hiperkoagülabilite (kanser, östrojen — KOK/HRT, gebelik, kalıtsal trombofili — Faktör V Leiden, protrombin gen mutasyonu, antitrombin/protein C/S eksikliği, antifosfolipid sendromu). Belirti: Akut nefes darlığı, plöritik göğüs ağrısı, taşikardi, hemoptizi, senkop (büyük PE), hipoksi, hipotansiyon. Hastaların %10-30'unda atipik veya sessiz seyir. Wells skoru (klinik olasılık): DVT belirtisi (3), PE en olası tanı (3), Hız >100 (1.5), 4 hafta içinde immobilite/cerrahi (1.5), önceki DVT/PE (1.5), hemoptizi (1), kanser (1). Yüksek (>6), orta (2-6), düşük (<2). Tanı: (1) Düşük olasılık + D-dimer negatif → PE dışla. (2) Orta-yüksek olasılık VEYA D-dimer pozitif → BT pulmoner anjiyografi (BTPA) — altın standart. Alternatif: V/Q sintigrafi (gebe), pulmoner anjiyografi (eski). Eko: sağ kalp yüklenmesi. Risk stratifikasyonu: Yüksek riskli (şok, hipotansiyon — mortalite %15+), orta yüksek (RV disfonksiyon + troponin +), orta düşük, düşük riskli. Tedavi: (1) Antikoagülasyon (hemen): LMWH (enoksaparin) veya fondaparinux başlangıçta → DOAC (apixaban veya rivaroksaban — direkt başlayabilir) veya warfarin. Süre: provoke edilmiş PE 3-6 ay, idiyopatik en az 6 ay → uzun süreli/ömür boyu. (2) Sistemik trombolitik (alteplaz, tenekteplaz): Yüksek riskli PE (şok). (3) Kateter-direkt trombolitik (EKOS) veya mekanik trombektomi (FlowTriever, Indigo): Orta-yüksek risk + alternatif. (4) IVC filtre: Antikoagülasyon kontraendike (aktif kanama) — geçici. (5) PERT (Pulmonary Embolism Response Team) multidisipliner — modern yaklaşım. Korunma: Hastanede LMWH/UFH profilaksi, mekanik (kompresyon çorabı, IPC), erken mobilizasyon. Uzun süreli komplikasyon: CTEPH (kronik tromboembolik pulmoner HT) %3-5, pulmoner endarterektomi tedavi. Kırmızı bayrak: Akut nefes darlığı + göğüs ağrısı + senkop + bacak şişliği — derhal acil servis, BTPA.

1. Patofizyoloji ve Risk Faktörleri
2. Belirti ve Klinik Pratik
3. Wells Skoru ve D-Dimer
4. BT Pulmoner Anjiyografi
5. Risk Stratifikasyonu
6. Antikoagülan Tedavi
7. Trombolitik ve Kateter Yöntemler
8. Korunma ve Uzun Süreli Takip
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Özet

Virchow triadı

• Staz (kan akımı yavaşlama)
• Endotelyal hasar
• Hiperkoagülabilite

Yaygın risk faktörleri

• İmmobilite (>72 saat yatak, gips, uzun uçuş >4 saat)
• Cerrahi (özellikle ortopedik — kalça/diz protez, abdominopelvik)
• Travma, kırık
• Kanser (Trousseau sendromu — pankreas, akciğer, mide, beyin)
• Gebelik + postpartum 6 hafta
• KOK, HRT (östrojen)
• Obezite
• Önceki VTE öyküsü
• Yaş ≥60

Kalıtsal trombofili

• Faktör V Leiden (en sık beyaz popülasyon)
• Protrombin G20210A mutasyonu
• Antitrombin, protein C, protein S eksikliği
• Antifosfolipid sendromu (edinsel)

Pıhtının yolculuğu

• Bacak derin ven (femoral, popliteal) trombus
• Kopar → IVC → sağ kalp → pulmoner arter
• Damar tıkanması → sağ kalp yüklenmesi, hipoksi

Klasik (büyük PE)

• Akut nefes darlığı (en sık)
• Plöritik göğüs ağrısı
• Taşikardi (>100)
• Hipoksi (SaO2 <94%)
• Senkop, presenkop
• Hemoptizi (akciğer infarktı)

Massif PE (yüksek riskli)

• Şok, hipotansiyon (<90/60)
• Sağ kalp yetmezliği
• Kardiyak arrest

Atipik / sessiz

• Açıklanamayan dispne
• Yeni başlayan AF
• Sebepsiz taşikardi
• Düşük dereceli ateş

DVT eşlik

• Tek bacak şişme
• Calf hassasiyeti
• Homans işareti (klasik ama düşük sensitivite)

Wells skoru (PE)

Yorumlama

• Düşük (<2): PE olasılığı %3-5
• Orta (2-6): %20-30
• Yüksek (>6): %50+

Modified Wells / Geneva Score

• Alternatif skorlar

D-Dimer

• Fibrin yıkım ürünü
• Negatif (<500 ng/mL veya yaşa göre düzeltilmiş) + düşük Wells → PE dışla, BT gereksiz
• Pozitif: özgül değil (cerrahi, kanser, gebelik, enfeksiyon yükseltir)
• BT gerekli

Yaşa göre D-Dimer

• 50+ yaş: yaş × 10 ng/mL eşik
• Daha az BT taraması

PERC kuralı

• Hekim klinik şüphesi çok düşük → D-Dimer gereksiz

Altın standart

• Multidedektör BT
• IV kontrast
• Pulmoner arter dolma defekti
• Yüksek sensitivite/spesifite (%83/%96)

Avantaj

• Hızlı
• Alternatif tanı görür (pnömoni, AC kanseri)
• Sağ kalp yüklenmesi (RV/LV oranı)

Sınırlama

• Radyasyon (gebede dikkat)
• Kontrast (böbrek yetmezliği, alerji)

V/Q sintigrafi

• Gebe (radyasyon az)
• Kontrast kontraendike

Pulmoner anjiyografi (klasik)

• Eski standart
• Şimdi sadece kateter girişimi için

Eko

• Sağ kalp yüklenmesi
• McConnell işareti
• TR akımı PHT
• Risk stratifikasyonu

EKG

• S1Q3T3 (klasik ama nadir)
• T inversiyonu V1-V3
• Sağ aks deviasyonu
• Yeni AF

Yüksek riskli (mortalite %15+)

• Şok / hipotansiyon (SBP <90 mmHg >15 dk)
• Kardiyak arrest
• Acil trombolitik gerekli

Orta yüksek

• Stabil hemodinami
• RV disfonksiyon (eko/BT)
• Troponin (+)
• BNP (+)
• Yakın izlem, gerekirse trombolitik

Orta düşük

• RV disfonksiyon VEYA troponin +
• Birinin biri normal

Düşük

• Stabil
• Tüm parametreler normal
• PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) düşük
• Erken taburculuk + ev tedavisi (DOAC) — seçilmiş hasta

Akut faz (ilk 5-10 gün)

• LMWH (enoksaparin 1 mg/kg × 2 SC)
• VEYA fondaparinux (5/7.5/10 mg SC günlük)
• VEYA UFH (heparin IV — böbrek yetmezliği, fibrinolitik öncesi)
• VEYA DOAC direkt (apixaban veya rivaroksaban başlangıç dozu — yüksek)

Uzun süreli (3+ ay)

• DOAC birinci tercih: Apixaban, rivaroksaban, edoxaban, dabigatran
• Warfarin (mekanik kapak, ciddi böbrek yetmezliği, antifosfolipid sendromu)

Süre

• Provoke edilmiş PE (cerrahi, immobilite — geçici risk) — 3 ay
• İdiyopatik — en az 6 ay → uzun süreli (kanama riski/HAS-BLED düşük ise ömür boyu)
• Kanser ilişkili — LMWH veya DOAC, kanser aktif olduğu sürece
• Tekrarlayan VTE — ömür boyu

Apixaban / rivaroksaban için yüksek doz başlangıç

• Apixaban: 10 mg × 2 × 7 gün → 5 mg × 2
• Rivaroksaban: 15 mg × 2 × 21 gün → 20 mg × 1

Yan etki

• Kanama (major %2-3/yıl)
• Antidot (idarucizumab, andexanet)

Gebelikte

• LMWH (warfarin teratojen, DOAC kanıt yetersiz)

Sistemik trombolitik

• Alteplaz (tPA) 100 mg / 2 saat
• Tenekteplaz (offlabel)
• Endikasyon: Yüksek riskli PE (şok)
• Orta yüksek: tartışmalı (PEITHO — fayda var ama kanama)

Kontraendikasyon

• Aktif kanama
• Yeni cerrahi/travma
• İntrakraniyal kanama öyküsü
• Beyin tümörü
• Kontrolsüz HT

Yan etki

• İntrakraniyal kanama (%2-3)
• Major kanama (%6-9)

Kateter-direkt trombolitik (CDT — EKOS)

• Düşük doz tPA lokal
• Ultrasound destekli
• Sistemikten az kanama
• ULTIMA, SEATTLE-II çalışmaları

Mekanik trombektomi

• FlowTriever (Inari) — büyük kateter aspirasyon
• Indigo (Penumbra) — vakum
• Trombolitik kontraendike olanlar
• FLARE çalışması

IVC filtre

• Antikoagülasyon kontraendike (aktif kanama)
• Geçici, çıkarılmalı
• Tekrarlayan PE kontre

PERT (Pulmonary Embolism Response Team)

• Acil + kardiyoloji + göğüs + radyoloji + kalp-damar
• Karar 30 dk
• Yüksek riskli PE outcome iyileşir

Hastanede VTE profilaksi

• LMWH (enoksaparin 40 mg SC günlük)
• UFH (5000 IU × 3)
• Mekanik (kompresyon çorabı, IPC — pneumatic compression)
• Erken mobilizasyon

Cerrahi sonrası

• Major ortopedik (kalça/diz): 14-35 gün
• Major abdominal: 7-10 gün

Uzun uçuş

• 4+ saat
• Hareket etme, sıvı, kompresyon çorabı (riskli)
• Aspirin yararı sınırlı

Trombofili testi

• Genç (<50 yaş) idiyopatik PE
• Tekrarlayan
• Aile öyküsü
• Faktör V Leiden, protrombin, antifosfolipid

CTEPH (kronik tromboembolik pulmoner HT)

• PE sonrası 3-5% gelişir
• Dispne, pulmoner HT
• V/Q sintigrafi, sağ kalp kateterizasyonu
• Pulmoner endarterektomi — tedavi (Hacettepe, Ankara Üniv. merkezler)

Akut PE sonrası takip

• 3-6 ay eko, BNP
• Persistant pulmoner HT → CTEPH araştırma

KIRMIZI bayraklar

• Akut nefes darlığı + göğüs ağrısı + senkop
• Bacak şişliği + ağrı + dispne
• Uzun yolculuk sonrası şiddetli nefes darlığı
• Postoperatif ani dispne
• Hemoptizi + plöritik ağrı + taşikardi
• Hipotansiyon + taşikardi + hipoksi → massif PE

SSS

S: Bacağım şişti, PE mi olur? A: DVT belirtisi olabilir → BTPA + Doppler USG yapılır.

S: Uzun uçuşta nasıl korunurum? A: Saatte 1 hareket, su iç, kompresyon çorabı (yüksek risk). Sağlıklı için aspirin gereksiz.

S: KOK kullanıyorum, PE riski? A: Risk artmış ama düşük (%0.05/yıl). Sigara + obezite ekleyince ↑.

S: PE iyileşir mi? A: Çoğu pıhtı 3 ayda erir. %3-5'inde CTEPH (kronik).

S: Antikoagülan ne kadar? A: Provoke 3 ay, idiyopatik 6+ ay, kanser/tekrar ömür boyu.

S: DOAC mı warfarin mi? A: DOAC birinci tercih. Warfarin sadece özel durumlar (mekanik kapak vs).

S: Gebelikte PE? A: LMWH güvenli. Warfarin/DOAC kontraendike.

S: Yeniden olur mu? A: İdiyopatik VTE'de %30 10 yılda tekrar. Antikoagülan kesilince risk en yüksek.

Pulmoner emboli acil ve hayati bir durum — geç tanı mortaliteyi 5-10x artırır. Akut nefes darlığı + bacak şişliği + risk faktörü → BT pulmoner anjiyografi acilen. Wells skoru + D-Dimer ön elem. DOAC (apixaban, rivaroksaban) modern standart — warfarin sadece özel. Yüksek riskli PE'de sistemik trombolitik veya kateter-yöntemleri (PERT kararı). Antikoagülan süresi klinik nedene göre 3 ay → ömür boyu. Hastane VTE profilaksi — özellikle cerrahi, kanser, yatış uzun → atlanmamalı. CTEPH PE sonrası 3-5% — pulmoner endarterektomi (Türkiye Hacettepe vb. merkezler). Yaşam tarzı: sigara bırakma, kilo kontrolü, uzun yolculukta hareket. Doktorclub'da acil tıp, göğüs ve kardiyoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Akut PE şüphesinde derhal acil servise başvurun.