Anafilaksi: Epinefrin (EpiPen) Ne Zaman ve Nasıl Kullanılır?

Anaflaksi — IgE aracılı sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu, acil ve hayati. Türkiye'de yıllık binlerce vaka, önlenebilir ölümler. Dakikalar içinde gelişir. Tetikleyiciler: (1) Gıda (çocuk + erişkin): Fıstık (en sık ölümcül), kabuklu yemiş (fındık, ceviz, badem), süt, yumurta, buğday, soya, kabuklu deniz ürünleri (karides, midye), balık, susam. (2) Böcek sokması: Arı (bal arısı, eşek arısı), karınca. (3) İlaçlar: Penisilin + sefalosporin (en sık ilaç), NSAİ (özellikle ASA), kontrast madde, kas gevşeticiler (anestezi), monoklonal antikorlar. (4) Lateks — sağlık çalışanı, spina bifida. (5) Egzersiz-ilişkili (gıda + egzersiz). (6) İdiyopatik. Belirti (dakikalar-saatler): Cilt: Yaygın ürtiker (kaşıntılı kabarcık), kızarıklık, anjiyoödem (göz kapağı, dudak, dil şişme). Solunum: Hışırtı, nefes darlığı, larengoödem (ses kısıklığı, hava açlığı), hipoksi. Kardiyovasküler: Hipotansiyon, taşikardi, kollaps, şok. GIS: Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı. 2 organ sistemi etkileniyorsa veya tek başına şiddetli hipotansiyon → anaflaksi tanısı. Bifazik anaflaksi %10-20 — ilk reaksiyondan 6-72 saat sonra ikinci dalga. Tedavi: EPİNEFRİN (ADRENALİN) İLK SEÇENEK — dakikalar önemli, beklemek ölümcül. Doz: Yetişkin 0.3-0.5 mg IM (uyluk dış 1/3 — vastus lateralis), çocuk 0.01 mg/kg IM (maks 0.3). Anti-histaminik (difenhidramin, setirizin) cilt belirtisi için, sistemik için yetersiz, asla tek başına kullanma. Steroid (hidrokortizon) bifazik koruma yok, gecikmeli etki — anaflaksi akut tedavisi DEĞİL. Albuterol (bronkospazm). Sıvı (kristalloid 1-2 L). EpiPen (epinefrin oto-enjektör): Pediatrik 0.15 mg (15-30 kg), yetişkin 0.3 mg (30+ kg). Türkiye: EpiPen yaygın değil, Jext alternatif. Sağlık Bakanlığı 2022'de bedelsiz epi-pen alerji tanılı çocuk için program başlattı. 5 dakika gözlem, 5-15 dakika sonra ikinci doz (yanıt yetersiz). 112'yi ara, hemen! Korunma: Tetik gıda kaçınma, etiket okuma, epi-pen 2 adet daima yanında, alerji kart, MedicAlert bileklik. OIT (oral immünoterapi) — fıstık alerjisi için Palforzia (FDA 2020), Türkiye'de erişim sınırlı. Kırmızı bayrak: Ses kısıklığı, hava açlığı, bilinç değişikliği, hipotansiyon — derhal IM epinefrin + 112.

1. Anaflaksi Patofizyoloji
2. Tetikleyiciler
3. Belirti ve Tanı Kriterleri
4. Epinefrin: Hayat Kurtaran İlaç
5. EpiPen Nasıl Kullanılır?
6. Diğer İlaçlar (Anti-histaminik, Steroid)
7. Korunma ve Eğitim
8. OIT ve Yeni Tedaviler
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Doktorclub Hekim Notu
11. Kaynakça

IgE aracılı

• Alerjenle ilk karşılaşmada IgE üretilir
• Mast hücreleri + bazofiller üzerine bağlanır
• Tekrar karşılaşma: çapraz bağlanma → mediatör salımı (histamin, triptaz, lökotrien, prostaglandin)

Non-IgE (anaflaktoid)

• Direkt mast hücre aktivasyonu
• Kontrast madde, opioidler
• Klinik aynı, tedavi aynı

Klinik gelişim

• Dakikalar içinde (gıda 5-30 dk, IV ilaç saniyeler)
• 1-2 saatte maksimum
• Bifazik: 6-72 saat ikinci dalga

Gıda (en sık çocuk)

• Fıstık (peanut) — en sık ölümcül
• Kabuklu yemişler (fındık, ceviz, badem, kaju)
• Süt (çocuk)
• Yumurta (çocuk)
• Buğday
• Soya
• Kabuklu deniz ürünleri (karides, midye, ıstakoz)
• Balık
• Susam
• Türkiye: fındık + susam yaygın

Böcek sokması

• Bal arısı (Apis mellifera)
• Eşek arısı (vespid)
• Ateş karıncası

İlaçlar

• Penisilin + sefalosporin (en sık)
• NSAİ (ASA, ibuprofen)
• Kontrast madde
• Kas gevşeticiler (anestezi — succinilkolin)
• Anti-CD20 (rituksimab), platinler

Diğer

• Lateks (eldiven, balon)
• Egzersiz-ilişkili (omega-5 gliadin — buğday + egzersiz)
• İdiyopatik (%20)

Cilt (%85-90)

• Yaygın ürtiker (kaşıntılı kabarcık)
• Kızarıklık (flushing)
• Anjiyoödem (göz kapağı, dudak, dil, gırtlak şişme)

Solunum (%70)

• Hışırtı (wheezing)
• Nefes darlığı
• Larengoödem (ses kısıklığı, hava açlığı, stridor)
• Hipoksi

Kardiyovasküler (%30-45)

• Hipotansiyon
• Taşikardi
• Kollaps, senkop
• Şok (cilt soluk, terli)

GIS

• Bulantı, kusma
• Karın ağrısı
• İshal

Nörolojik

• Anksiyete, "ölecek hissi"
• Bilinç değişikliği
• Nöbet

Sampson kriterleri (anaflaksi tanı)

• Tek kriter yeterli:
• (1) Ani başlangıç (dakikalar-saatler) + cilt/mukoza tutulumu + solunum güçlüğü VEYA hipotansiyon
• (2) ≥2 organ sistemi 2 dakika - 2 saat içinde (cilt + solunum + KVS + GIS)
• (3) İzole hipotansiyon bilinen alerjen sonrası

Etki mekanizması

• α1: Vazokonstriksiyon → BP ↑, ödem ↓
• β1: Kalp kontraktilite, hız
• β2: Bronkodilatasyon → hava yolu açar
• Mast hücre stabilizasyon

DOZ:

• Yetişkin: 0.3-0.5 mg IM (1:1000 adrenalin = 1 mg/mL)
• Çocuk: 0.01 mg/kg IM (maks 0.3 mg)
• Yer: Uyluk dış 1/3 — vastus lateralis (kıyafet üzerinden olsa da)
• Subkütan/kalça YANLIŞ (yavaş emilim)

Tekrarlama

• 5-15 dakika sonra ikinci doz
• 1. doz gerekiyorsa IV (hastanede)

"Geç kalmaktan korkma"

• Yanlış pozitif epinefrin verme nadir zararlı
• Epinefrin geciktirmek ölümcül — anaflaksi ölümlerinin ana sebebi gecikmiş epi

Yan etki (sağlıklıda hafif)

• Çarpıntı, anksiyete, titreme
• Geçici BP yükselmesi
• KAH yaşlıda iskemi (yine de epi vermek şart, bu hayati)

Türkiye'de

• EpiPen (Pfizer) — sınırlı
• Jext (ALK-Abello) — daha yaygın
• Emerade (UK)

Doz

• Junior 0.15 mg: 15-30 kg çocuk
• Yetişkin 0.3 mg: 30+ kg
• 0.5 mg (Emerade): >60 kg yetişkin tartışmalı

Kullanım adımları

1. Mavi kapağı çıkar (güvenlik kilidi)
2. Turuncu uç uyluk dış 1/3'üne dik bastır
3. "Klik" sesi → enjektör tetiklendi
4. 3 saniye tut
5. Uzaklaştır, masaj yap (10 sn)
6. 112'yi ara
7. Yatır, ayakları yukarı (şok pozisyonu)
8. 5-15 dakika içinde yanıt yetersiz → 2. doz

Saklama

• Oda ısısı (15-25°C)
• Direkt güneş yok
• Buzdolabı YOK
• Son kullanma tarihi kontrol (6-18 ay)

"2 adet daima yanında"

• 1. doz yetersiz olabilir
• Düşürme/kaybetme

Türkiye Sağlık Bakanlığı programı (2022)

• Pediatrik alerji raporlu çocuğa ücretsiz EpiPen/Jext
• Aile + okul eğitim

Anti-histaminik

• H1 antagonist: Difenhidramin (25-50 mg PO/IV), setirizin (10 mg PO)
• Sadece cilt belirtisi
• Sistemik anaflaksi için YETERSİZ, asla tek başına kullanma
• Adrenalin'den sonra eklenir

H2 antagonist

• Ranitidin, famotidin
• H1 ile kombinasyon
• Sınırlı kanıt

Kortikosteroid

• Hidrokortizon 200 mg IV
• Metilprednizolon
• Akut etki YOK (saatler içinde)
• Bifazik anaflaksiyi önlemez (eski inanış — RCT'ler doğrulamadı)
• Standart bakımdan kaldırıldı (2022 WAO)

Bronkodilatör

• Salbutamol nebül
• Persisten hışırtı

Sıvı resüsitasyon

• Kristalloid 1-2 L hızlı
• Distributif şok

Glukagon

• Beta-bloker kullananlarda epi yanıt zayıf
• 1-5 mg IV

Oksijen

• 100% maske

Hava yolu

• Larengoödem → erken entübasyon
• Krikotirotomi gerekiyorsa

Tetik kaçınma

• Etiket okuma (gizli alerjen)
• Restoran soru
• Çapraz kontaminasyon farkındalık

Çocuk için

• Okula kart + plan
• Öğretmen eğitimi
• Sınıf arkadaşları (özellikle ergende)

Yetişkin

• Cüzdanda alerji kartı
• MedicAlert bileklik
• İş yerinde bilgilendir

EpiPen yanında

• Tüm zaman (ev, okul, iş, seyahat)
• 2 adet (ana + yedek)
• Süresi izle

Alerji uzmanı takip

• Yıllık değerlendirme
• Yeni alerji testi
• Tolerans kontrolü (gıda)

Oral İmmünoterapi (OIT)

• Düşük doz alerjenle başla, kademeli artır
• Tolerans geliştirme
• 6-24 ay

Palforzia (peanut OIT)

• 2020 FDA onayı
• 4-17 yaş fıstık alerjisi
• Standardize toz
• Maintenance dozu
• Türkiye'de erişim henüz sınırlı

Diğer gıdalar OIT

• Süt, yumurta — araştırma protokolleri
• Türk üniversite çalışmaları

Omalizumab (anti-IgE)

• 2024 FDA onayı — multiple food allergy (Xolair)
• Aylık SC
• Birden fazla gıda alerjili hasta
• Tetik koruyucu, kür değil

SLIT (sublingual immunoterapi)

• Polen, akar
• Gıda için sınırlı

Epicutan immünoterapi

• Cilt patchi
• Araştırma

KIRMIZI bayraklar

• Ses kısıklığı, hava açlığı, stridor → larengoödem
• Hipotansiyon, kollaps → şok
• Bilinç değişikliği
• Hava yolu obstrüksiyonu belirtisi
• Bifazik reaksiyon (6-72 saat sonra)

SSS

S: Anti-histaminik anaflaksi durdurur mu? A: HAYIR — sadece adrenalin durdurur. Anti-histaminik cilt belirtisi için.

S: Steroid vermek gerek mi? A: Akut bakımda sınırlı yararı kanıtlanmış. 2022 WAO standart bakımdan kaldırdı.

S: EpiPen kullanırsam zarar verir miyim? A: Yanlış pozitif epinefrin nadir zararlı. Geciktirme ölümcül.

S: Bifazik anaflaksi ne? A: %10-20 hastada ilk reaksiyondan 6-72 saat sonra ikinci dalga. Hastanede 4-6 saat gözlem önerilir.

S: Çocuğum fıstık aleğikti, kreşten? A: Kreş eğitim, alerji planı, EpiPen, alternatif menü.

S: EpiPen geç tarihli ne yapayım? A: Etkili olmayabilir ama YOK olmaktan iyidir — adrenalin kademeli azalır. Yeni edinilmeli.

S: Anaflaksi her zaman kaşıntı yapar mı? A: HAYIR — %10-20 cilt belirtisi YOK. Tek başına hipotansiyon veya solunum.

Anaflaksi dakikalar içinde ölümcül ama anında epinefrin ile kurtarılabilir. Türkiye Sağlık Bakanlığı 2022 ücretsiz EpiPen programı alerji tanılı çocuk için. EpiPen/Jext eğitim — aile + okul + iş yeri kritik. Anti-histaminik tek başına yetersiz, steroid akut tedavide değil. 5 dakika sonra ikinci doz verilebilir. Bifazik reaksiyon %10-20 — 4-6 saat hastane gözlem. OIT (oral immünoterapi) Palforzia fıstık alerjisinde yenilikçi. Omalizumab (anti-IgE) çoklu gıda alerjisinde 2024 onaylı. Etiket okuma, MedicAlert, 2 EpiPen daima yanında korunma omurgaları. Doktorclub'da alerji ve immünoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. WAO (World Allergy Organization) Anaphylaxis Guidance (2020, update 2022).
2. Cardona V et al. WAO Anaphylaxis Guidance Update (2022).
3. Vickery BP et al. PALISADE — AR101 (Palforzia) Peanut OIT. N Engl J Med. 2018.
4. Casale TB et al. Omalizumab in Food Allergy (2024 FDA approval).
5. NIAID-AAAAI Anaphylaxis Practice Parameter (2020, update 2023).
6. T.C. Sağlık Bakanlığı — Pediatrik Anaflaksi Eylem Planı (2022-2024).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Anaflaksi şüphesinde derhal IM epinefrin + 112.