Boğaz Ağrısı: Viral mi Streptokok mu? Antibiyotik Gerekli mi?

Boğaz ağrısı Türkiye'de aile hekimi başvurusunun #1 sebebi — %80'i viral (rinovirüs, koronavirüs, adenovirüs, EBV, influenza), antibiyotik işe yaramaz. %15-30'u bakteriyel — büyük çoğunluğu A grubu beta hemolitik streptokok (S. pyogenes) ve antibiyotik gerektirir. Türkiye'de antibiyotik aşırı kullanımı boğaz ağrısı vakalarında çok yaygın → direnç + zarar. Doğru yaklaşım — Centor kriterleri (modifiye McIsaac): (1) Ateş > 38°C, (2) Bademcik eksudası, (3) Servikal ağrılı lenfadenopati, (4) Öksürük YOK, (5) Yaş 3-14 (+1) veya 45+ (-1). 0-1: Antibiyotik gereksiz. 2-3: Hızlı strep testi (RADT). 4-5: Test ve tedavi. Tedavi: Penisilin V 500 mg × 3-4/gün × 10 gün (altın standart) veya amoksisilin 1 g × 2/gün × 10 gün. Penisilin alerjisi: sefaleksin, klindamisin, makrolid. Hedef: Akut romatizmal ateş önleme + komplikasyon. Komplikasyonlar: Peritonsiller abse (kuincey), retrofaringeal abse, akut romatizmal ateş (Türkiye'de hâlâ görülür), poststreptokokal glomerulonefrit. Kırmızı bayrak: Trismus (ağız açamama), stridor, yutkunma güçlüğü, asimetrik bademcik şişliği, drooling — peritonsiller abse acil.

1. Boğaz Ağrısı Sebepleri
2. Viral vs Bakteriyel Ayırım
3. Centor (McIsaac) Kriterleri
4. Hızlı Strep Testi (RADT)
5. Strep Tedavisi
6. Komplikasyonlar
7. Yetişkin Tekrarlayan Tonsillit
8. EBV (İnfeksiyöz Mononükleoz)
9. Türkiye'de Antibiyotik Aşırı Kullanımı
10. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
11. Doktorclub Hekim Notu
12. Kaynakça

Viral (%80)

• Rinovirüs (soğuk algınlığı)
• Koronavirüs
• Adenovirüs
• İnfluenza, parainfluenza
• EBV (mononükleoz)
• HSV
• COVID-19

Bakteriyel

• A grubu strep (GAS) — en sık
• C, G grubu strep
• Fusobacterium necrophorum (Lemierre)
• Gonore (oral seks öyküsü)
• Difteri (aşı sayesinde nadir)
• Mycoplasma

Diğer

• Post-nazal akıntı
• Reflu (LPR)
• Allerji
• İrritanlar (sigara, hava)
• Tiroidit
• Sjögren

Viral lehine

• Öksürük, burun akıntısı, ses kısıklığı
• Konjunktivit
• Yavaş başlangıç
• Kas ağrısı yaygın
• Yaş > 45

Strep lehine

• Ateş > 38
• Eksuda (sarı-beyaz bademcik)
• Servikal lenf nodu büyümesi (ağrılı)
• Öksürük YOK
• Yaş 3-14
• Skarlatina (sandalye gibi cilt döküntüsü — strep toksini)
• Ani başlangıç

Önemli not

Tek başına klinik %50-70 doğru — test gereklidir.

Centor kriterleri (modifiye)

1. Ateş > 38°C
2. Bademcik eksudası
3. Ağrılı servikal lenfadenopati
4. Öksürük YOK

McIsaac modifikasyonu (yaş)

• 3-14 yaş: +1
• 15-44: 0
• 45+: -1

Yorumlama

Pratik

• Test olanağı yoksa skor 4-5'te ampirik tedavi
• Test sonucuna göre antibiyotik

Rapid Antigen Detection Test

• Boğaz sürüntüsü
• 5-10 dakika sonuç
• Hassasiyet %85-90, spesifisite %95+
• Pozitifse → tedavi
• Negatifse:
  • Çocuk → kültür ile doğrula
  • Yetişkin → genelde tedavi gereksiz

Boğaz kültürü

• Altın standart
• 24-48 saat sonuç
• Antibiyotik duyarlılığı

Türkiye'de erişim

• Bazı aile hekimi ve özel polikliniklerde RADT
• Devlet hastanelerinde kültür

Birinci tercih

• Penisilin V (oral) 500 mg × 3-4/gün × 10 gün (yetişkin)
• Penisilin V 250 mg × 2-3/gün × 10 gün (çocuk < 27 kg)
• VEYA Amoksisilin 1 g × 2/gün × 10 gün (oral) — daha pratik
• VEYA Benzatin penisilin 1.2 milyon IM tek doz (yetişkin)

Penisilin alerjisi

• Sefaleksin (anaflaksi yoksa)
• Klindamisin 300 mg × 3/gün
• Azitromisin 500 mg × 1/gün × 5 gün
• Klaritromisin 250-500 mg × 2/gün × 10 gün

Tedavi hedefleri

• Belirti süresini azaltır (1-2 gün)
• Akut romatizmal ateş önler
• Bulaşmayı 24 saatte durdurur
• Komplikasyon önler (peritonsiller abse)

Tedavi gerçekleştirmenin önemi

• Akut romatizmal ateş 9 gün içinde başlanırsa önlenebilir
• 10 gün süre kritik (yarıda kesme yasak)

Semptomatik

• Asetaminofen veya ibuprofen (ağrı, ateş)
• Bol sıvı
• Boğaz pastili
• Gargara (tuzlu su)
• İstirahat

Süpüratif (cerahatli)

• Peritonsiller abse (kuincey) — drenaj gerekli
• Retrofaringeal abse — çocukta tehlikeli
• Servikal lenfadenit
• Otitis media
• Sinüzit

Non-süpüratif

• Akut romatizmal ateş (ARF) — Türkiye'de hâlâ görülür
  • 2-3 hafta sonra
  • Jones kriterleri
  • Kalp kapak hasarı
  • Profilaktik penisilin (5+ yıl)
• Akut poststreptokokal glomerulonefrit (PSGN) — çocukta
  • 1-3 hafta sonra
  • Hematüri, ödem, HT

Akut romatizmal ateş önleme

• Strep tonsilliti erken tanı ve tam tedavi
• Antibiyotiğin 10 günü tamamlanmalı

Paradise kriterleri (yetişkinde de)

• Yılda 7+ epizot
• 2 yılda 5+/yıl
• 3 yılda 3+/yıl
• • her epizotta dokumanteli klinik (ateş, eksuda, lenfadenopati)

Tonsillektomi

• Endikasyon yukarıdaki kriterler
• Şiddetli peritonsiller abse öyküsü
• Tıkayıcı (uyku apnesi)

Yetişkinde

• İyileşme daha uzun, ağrı daha şiddetli (çocuktan)
• Kanama riski

Klinik

• Genç yetişkin (15-25 yaş sık)
• Şiddetli boğaz ağrısı, eksudaya benzer
• Yaygın lenfadenopati (özellikle posterior servikal)
• Splenomegali
• Halsizlik haftalarca

Önemli not

Amoksisilin → ürtikeryal döküntü (MNI'da klasik). Klinik şüphede amoksisilin verme.

Tanı

• Monospot testi
• EBV serolojisi (VCA-IgM)
• Atipik lenfositoz, lökositoz, trombositopeni

Tedavi

• Destek (antibiyotik etkisiz)
• Steroid (havayolu obstrüksiyonu)
• Spor yasak 4 hafta (splenik rüptür)

İstatistikler

• Yetişkin antibiyotik tüketim Avrupa'nın 2-3 katı
• Boğaz ağrısı vakalarında antibiyotik %70-80 yazılır (oysa %30 gerekli)

Sebepleri

• Aile baskısı ("hızlı iyileşmeli")
• Hekim defansif tutum
• Yanlış teşhis
• Hızlı test yetersiz erişim

Sonuç

• Antibiyotik direnci artışı
• C. difficile koliti
• Mikrobiyom bozulması
• Allerji
• Maliyet

Doğru yaklaşım

• Centor skorlama
• RADT mümkünse
• Eğitim (viral = antibiyotik gereksiz)
• Aile ile sabırlı iletişim

KIRMIZI bayraklar (acil)

• Trismus (ağız açamama)
• Stridor, nefes alma güçlüğü
• Drooling (tükürük yutamama)
• Asimetrik bademcik şişliği (peritonsiller abse)
• Şiddetli boyun ağrısı, sertlik
• Yüksek ateş + sepsis bulgusu
• Kötü kokulu nefes + sistemik
• Lemierre sendromu (jugular trombüs)

SSS

S: Boğaz ağrım var, kendi geçer mi? A: Çoğunlukla evet (viral). 7-10 gün. Şiddetli/yüksek skor → değerlendirme.

S: Antibiyotik almazsam strep tehlikeli mi? A: Düşük risk ama akut romatizmal ateş için tedavi mantıklı. 9 gün içinde başla yeterli.

S: Boğazımda eksuda var, kesin strep mi? A: Hayır — viral (özellikle EBV) de yapar. Test gerekli.

S: Çocuğum 3 ay önce strep tedavisi aldı, yine başladı — tekrar antibiyotik? A: Test ve tedavi tekrarlanır. Sık tekrarlarda tonsillektomi değerlendirme.

S: Sigara boğaz ağrısı yapar mı? A: Evet — kronik irritasyon. Sigara bırakma.

S: Reflü boğaz ağrısı? A: LPR (laringofarengeal reflü) — sabah ses kısıklığı, postnasal akıntı.

Boğaz ağrısı çoğunlukla viral, antibiyotik gerektirmez — Türkiye'de en yaygın yanlış reçete kategorisi. Centor/McIsaac kriterleri + RADT doğru karar verme. A grubu strep'i kaçırma ama her boğaz ağrısına antibiyotik vermeme dengesi kritik. Penisilin V 10 gün Türk popülasyonunda hâlâ etkili — direnç yok. Akut romatizmal ateş Türkiye'de hâlâ görülüyor — tedavi tam ve kürlü olmalı. Peritonsiller abse, retrofaringeal abse acil müdahale gerektirir. Aile eğitimi: Viral boğaz ağrısı 7-10 gün sürer, antibiyotik hızlandırmaz. Doktorclub'da aile hekimi, KBB, çocuk hekimine ulaşabilirsiniz.

1. IDSA — Group A Streptococcal Pharyngitis Guidelines (2012, update 2023).
2. NICE Guideline NG84 — Sore Throat (Acute): Antimicrobial Prescribing (2018, update).
3. AAP — Group A Streptococcal Infections (2024).
4. Türk KBB Derneği — Akut Tonsillofarenjit Konsensüsü (2023).
5. McIsaac WJ et al. Empirical validation of the McIsaac score. JAMA. 2004.
6. Centor RM et al. The diagnosis of strep throat. Med Decis Making. 1981.
7. WHO — Antibiotic Stewardship (2024).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Boğaz ağrısı için hekim değerlendirmesi gereklidir. Kırmızı bayraklar acil.