Endometriozis ve ilişkide ağrı: nedenleri ve tedavisi

Endometriozis, rahim iç zarına benzer dokunun rahim dışında büyüdüğü kronik bir hastalıktır ve özellikle derin penetrasyonda ağrıya (derin disparoni) yol açar. Hastaların yaklaşık üçte biri ile üçte ikisinde ilişkide ağrı görülür. Tedavi; ağrı kesiciler, kombine hap, dienogest gibi progestinler, hormonlu spiral, GnRH ilaçları ve cerrahiyi kapsar. Pozisyon ve derinlik kontrolü, kayganlaştırıcı ve pelvik taban fizyoterapisi günlük yaşamı kolaylaştırır.

• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ): endometriozis üreme çağındaki kadınların yaklaşık %10'unu (dünyada ~190 milyon kişi) etkiler; tanı ortalama 4–12 yıl gecikir (Ekim 2025).
• Türkiye Endometriozis ve Adenomyozis Derneği kılavuzu (2014): disparoni endometriozisli kadınların %25–40'ında görülür; ilk belirtiden tanıya kadar geçen süre 7–12 yıla kadar uzayabilir. Bir sistematik derleme bu oranı %32–70 olarak verir (Norinho ve ark., 2020).
• ESHRE 2022 kılavuzu: kombine hormonal kontraseptifler, progestinler ve levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem, disparoni dahil endometriozis ağrısında birinci basamak hormonal seçeneklerdir; GnRH agonist ve antagonistleri ikinci basamaktır.
• ESHRE 2022: tanıda ultrason veya MR önerilir; negatif görüntüleme endometriozisi dışlamaz ve ilaç tedavisine başlamak için laparoskopi şart değildir.
• NICE, 16 Nisan 2025'te ağızdan alınan relugolix kombinasyon tedavisini daha önce ilaç veya cerrahi tedavi görmüş hastalar için önerdi; NG73 kılavuzu 2 Eylül 2025'te bu değerlendirmelere bağlantı verecek şekilde güncellendi.
• 2026'da yayımlanan randomize bir çalışmada ağrı eğitimine eklenen gözetimli egzersiz ve pelvik taban çalışmaları 4. ayda cinsel işlev puanını artırdı, ancak ağrı alanında fark göstermedi (Gabrielsen ve ark., 2026).

Endometriozise bağlı ilişki ağrısı çoğunlukla derin ağrıdır: penetrasyon derinleştikçe, rahim ağzına ya da rahim arkasına temas edildiğinde hissedilir ve ilişkiden sonra saatlerce sürebilir. Özellikle rahim ile bağırsak arasındaki bölgeye (Douglas boşluğu), rahimi taşıyan bağlara (uterosakral ligamanlar) ve rektovajinal bölgeye yerleşen derin endometriozis bu tür ağrıyla ilişkilidir.

Birkaç mekanizma birlikte rol oynar:

• Doğrudan temas ve gerilme: Hastalıklı doku ve yapışıklıklar penetrasyonla gerilir.
• Sinir duyarlılığı: Uzun süren ağrı, sinir sisteminin ağrıya daha duyarlı hale gelmesine (merkezi duyarlılaşma) yol açabilir; bu nedenle ağrının şiddeti her zaman lezyonun büyüklüğüyle orantılı değildir.
• Pelvik taban kas gerginliği: Ağrı bekleyen beden kaslarını kasar; bu da girişte (yüzeyel) ağrı ekler. Endometriozisli kadınlarda derin ve yüzeyel ağrı sıklıkla birlikte bulunur.
• Kaygı ve kaçınma: Ağrı beklentisi isteği ve uyarılmayı azaltır, kayganlık düşer, ağrı artar. Derlemeler, ağrı dışında istek, uyarılma ve cinsel doyumun da etkilendiğini gösterir.

Girişte yanma veya batma baskınsa vajinismus, vulvodini, enfeksiyon veya kuruluk gibi başka nedenler de araştırılmalıdır (vulvodini, vajinismus).

Endometriozis tanısı belirtiler, muayene ve görüntülemeyle konur; kesin tanı için laparoskopi ve biyopsi gerekir, ancak tedaviye başlamak için şart değildir. ESHRE 2022 kılavuzu, transvajinal ultrason veya MR önerir; özellikle çikolata kisti (endometrioma) ve derin endometriozis görüntülemeyle saptanabilir. Yüzeysel periton endometriozisi ise görüntülemede genellikle görünmez; bu nedenle "ultrasonum temiz" demek hastalığı dışlamaz.

Kılavuz, CA-125 dahil kan veya doku biyobelirteçlerinin tanı için kullanılmamasını önerir. Âdet sancısı, derin ilişki ağrısı, âdetle artan dışkılama veya idrar ağrısı ve gebe kalamama birlikteyse endometriozis akla getirilmelidir. Tanı gecikmesi hem DSÖ hem Türk kılavuzunda vurgulanan bir sorundur; ağrınız "normal âdet sancısı" diye geçiştiriliyorsa ikinci görüş istemek makul bir adımdır.

Endometriozisin kalıcı bir tedavisi yoktur; amaç ağrıyı kontrol etmek, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve gebelik planına uygun yolu seçmektir. ESHRE 2022 kılavuzunun önerileri aşağıda özetlenmiştir.

Hormonal tedavinin cinsel yan etkileri tedavi seçiminde konuşulmalıdır. GnRH ilaçları ve aromataz inhibitörleri östrojeni belirgin düşürdüğü için vajinal kuruluk ve istek azalması yapabilir; bu durum kayganlaştırıcı, nemlendirici veya hekimin uygun gördüğü lokal tedavilerle hafifletilebilir. Türk kılavuzu, rektovajinal endometriozisi olan hastalarda 12 ay boyunca günlük noretisteron asetatın disparonide cerrahi kadar etkili bulunduğu bir çalışmaya yer verir (Vercellini ve ark., 2012).

Cerrahi özellikle ilaçla kontrol edilemeyen derin endometriozis ve büyük endometriomalarda gündeme gelir. Deneyimli bir merkezde yapılması önemlidir; bağırsak veya mesaneyi tutan hastalıkta ekip yaklaşımı gerekir. Ağrı cerrahiden sonra da dönebildiği için çoğu hastada ameliyat sonrası hormonal tedavi sürdürülür.

Gebelik planı varsa hormonal tedaviler gebe kalmayı engeller; ESHRE, yalnız gebelik şansını artırmak amacıyla ameliyat öncesi veya sonrası baskılayıcı hormon tedavisi önermez. Bu durumda tedavi üreme uzmanıyla birlikte planlanır.

Pelvik taban fizyoterapisi ve psikolojik destek, özellikle kas gerginliği ve ağrı–kaçınma döngüsü olanlarda yardımcı olabilir; ancak kanıt henüz sınırlıdır. ESHRE 2022, fizyoterapi, egzersiz ve psikolojik yaklaşımlar için kanıt belirsiz olduğundan özel bir öneri yapmamıştır.

Yeni çalışmalar temkinli bir umut veriyor. 2026'da yayımlanan ve laparoskopiyle tanı konmuş 81 kadının katıldığı randomize çalışmada, ağrı yönetimi kursuna 4 ay gözetimli egzersiz ve pelvik taban kas eğitimi eklenen grupta toplam cinsel işlev puanı, kayganlık ve orgazm alanlarında kısa dönem iyileşme görüldü; istek, uyarılma ve ağrı alanlarında fark yoktu ve 12. ayda farklar sürmedi (Gabrielsen ve ark., 2026). Derin endometriozis ve yüzeyel ağrısı olan kadınlarla yapılan küçük bir çalışmada (30 kişi tamamladı) pelvik taban fizyoterapisi yüzeyel ağrıyı ve kas gevşemesini iyileştirdi, genel cinsel işlevde fark göstermedi (Del Forno ve ark., 2024).

Ayrıntı için pelvik taban fizyoterapisi yazımıza bakın. Ağrı ilişkiyi, benlik algısını veya ruh halini belirgin etkiliyorsa cinsel terapi ve çift terapisi de tedavi planının parçası olabilir.

Tedavi etkisini gösterene kadar ve tedaviye ek olarak, bazı pratik yöntemler ağrıyı azaltabilir. Endometriosis UK'nin ağrı yönetimi kitapçığındaki öneriler şunlardır:

• Derinliği kontrol eden pozisyonlar: Ağrı yaşayan kişinin üstte olduğu pozisyonlar veya yan yatarak (kaşık) pozisyon derinliği sınırlar. Sırtüstü pozisyonda kalçanın altına yastık koymak bazı kişilerde ağrıyı azaltır.
• Daha yavaş ve nazik tempo, uzun ön sevişme; ağrı başlarsa durmak ya da pozisyon değiştirmek.
• Kayganlaştırıcı: Özellikle hormonal tedaviye bağlı kuruluk varsa.
• Penetrasyon dışı yakınlık: Cinsellik penetrasyonla sınırlı değildir; dokunma, masaj ve karşılıklı uyarım seçenekleri konuşulabilir.

Ağrının döngünün belirli günlerinde artıp artmadığını görmek için kısa bir ağrı günlüğü tutmak, hem bu günleri planlamaya hem tedavinin etkisini hekimle değerlendirmeye yardımcı olabilir. Ağrıya rağmen "katlanarak" devam etmek, ağrı–kas gerginliği döngüsünü güçlendirebilir. Partnerle ağrının nerede ve hangi harekette başladığını açıkça konuşmak, çözüm aramayı kolaylaştırır.

• Nereye başvurulur? Kadın hastalıkları ve doğum polikliniği ilk adımdır. Derin endometriozis, bağırsak/mesane tutulumu veya tekrarlayan ameliyat söz konusuysa endometriozis cerrahisinde deneyimli üniversite veya eğitim-araştırma hastanesi klinikleri tercih edilir. Resmî bir "endometriozis merkezi" akreditasyon listesi bulunamadı.
• Ulusal kaynak: Türkiye Endometriozis ve Adenomyozis Derneği'nin 2014 tarihli Türkiye Endometriozis Tanı ve Yönetim Kılavuzu mevcuttur; kombine hap ve progestinleri (ör. dienogest 2 mg/gün) başlangıç tedavisi olarak tanımlar. Daha güncel bir ulusal kılavuz bulunamadı; güncel uluslararası referans ESHRE 2022'dir.
• İlaç erişimi (TİTCK Ruhsatlı Beşeri Tıbbi Ürünler Listesi, 25 Eylül 2026): Dienogest 2 mg (iki marka), dienogest içeren kombine haplar, noretisteron, levonorgestrel salgılayan rahim içi sistemler, lösprorelin, triptorelin ve goserelin ruhsatlı. Relugolix kombinasyonu ve linzagolix listede yok.
• Geri ödeme: Dienogest ve GnRH ilaçlarının SGK geri ödeme koşulları (ör. rapor gerekliliği) bu yazı için doğrulanamadı.
• Fizyoterapi: Pelvik taban fizyoterapisi bazı üniversite hastanelerinin fizik tedavi birimlerinde ve özel merkezlerde verilir; erişim ve SGK kapsamı doğrulanamadı.
• Dikkat: "Endometriozisi bitiren diyet", "tek seansta kalıcı çözüm" gibi vaatlerin kanıtı yoktur; ESHRE beslenme ve tamamlayıcı yöntemler için öneri yapmamıştır.

• Ani başlayan, şiddetli ve geçmeyen karın veya kasık ağrısı, özellikle bulantı-kusmayla (çikolata kistinin yırtılması veya yumurtalık dönmesi olasılığı): 112 veya acil servis.
• Ağrıyla birlikte ateş, titreme, kötü kokulu akıntı.
• Ağır vajinal kanama, baş dönmesi veya bayılma.
• Gebelik olasılığı varken tek taraflı şiddetli kasık ağrısı (dış gebelik olasılığı).
• İlişki sonrası yeni başlayan kanama veya ağrı karakterinde belirgin değişiklik acil olmasa da kısa sürede muayene gerektirir.

• 22 Temmuz 2026: Egzersiz ve pelvik taban eğitiminin endometriozisli kadınlarda cinsel işleve etkisini inceleyen randomize çalışmanın sonuçları yayımlandı (kısa dönem yarar, ağrıda fark yok).
• 2 Eylül 2025: NICE NG73 endometriozis kılavuzu, GnRH antagonisti teknoloji değerlendirmelerine bağlantı verecek şekilde güncellendi.
• 16 Nisan 2025: NICE, relugolix kombinasyon tedavisini daha önce tedavi görmüş hastalar için önerdi (TA1057). İlaç Türkiye'de ruhsatlı değil.
• 15 Ekim 2025: DSÖ endometriozis bilgi notu güncellendi (tanıda 4–12 yıl gecikme).