Melanom melanositler (pigment hücresi) kaynaklı en saldırgan cilt kanseri — diğer cilt kanserlerinden (BCC, SCC) çok daha yüksek metastaz riski. Türkiye'de yıllık 2000+ yeni vaka, beyaz tenli yetişkinlerde insidansı artıyor. Risk faktörleri: UV ışını (güneş + solaryum), açık ten/saç/göz, sayısı çok ben (100+), atipik nevüs sendromu, aile öyküsü (CDKN2A mutasyonu), bağışıklık baskı, geçirilmiş güneş yanığı. ABCDE kuralı (klasik tarama): Asimetri, Border (sınır düzensiz), Color (renk çeşitliliği), Diameter (>6 mm), Evolving (değişen). Yeni F (Funny looking — şüpheli görünüm) eklenir. Klinik tipler: Süperfisyal yayılan (en sık, %70), nodüler (en saldırgan), lentigo malign (yaşlı, yüz, kronik UV), akral lentijinoz (avuç, taban, tırnak — Asya/Afrika kökeniyle yaygın). Tanı: Dermatoskopi (büyütme, pattern analizi), eksizyonel biyopsi (altın standart — Breslow kalınlığı + ülserasyon + mitoz değerlendirme). Evreleme (AJCC 8): Breslow kalınlığı kritik — ≤1 mm (Evre I) 5 yıl sağkalım %99, 1-2 mm %95, 2-4 mm %80, >4 mm %50, lenf nodu (+) %50-70, metastaz (Evre IV) %25-50. Sentinel lenf nodu biyopsisi kanser >0.8 mm Breslow için standart. Tedavi (cerrahi): Eksizyon + marj (in situ 5 mm, ≤1 mm: 1 cm, 1-2 mm: 1-2 cm, >2 mm: 2 cm). BRAF mutasyonu (%50) olan ilerlemiş hastalar için BRAF/MEK inhibitörü kombinasyonu: dabrafenib + trametinib (Mekinist), encorafenib + binimetinib. İmmünoterapi devrimi (2014+): Anti-PD-1: pembrolizumab (Keytruda), nivolumab (Opdivo). Anti-CTLA-4: ipilimumab (Yerv
Melanom (Cilt Kanseri): ABCDE Kuralı, BRAF/MEK Tedavisi ve İmmunoterapi
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir. TL;DR Melanom melanositler (pigment hücresi) kaynaklı en saldırgan cilt kanseri — diğer cilt kanserlerinden (BCC, SCC) çok…
Okumaya devam edin
Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.
TL;DR
Melanom melanositler (pigment hücresi) kaynaklı en saldırgan cilt kanseri — diğer cilt kanserlerinden (BCC, SCC) çok daha yüksek metastaz riski. Türkiye'de yıllık 2000+ yeni vaka, beyaz tenli yetişkinlerde insidansı artıyor. Risk faktörleri: UV ışını (güneş + solaryum), açık ten/saç/göz, sayısı çok ben (100+), atipik nevüs sendromu, aile öyküsü (CDKN2A mutasyonu), bağışıklık baskı, geçirilmiş güneş yanığı. ABCDE kuralı (klasik tarama): Asimetri, Border (sınır düzensiz), Color (renk çeşitliliği), Diameter (>6 mm), Evolving (değişen). Yeni F (Funny looking — şüpheli görünüm) eklenir. Klinik tipler: Süperfisyal yayılan (en sık, %70), nodüler (en saldırgan), lentigo malign (yaşlı, yüz, kronik UV), akral lentijinoz (avuç, taban, tırnak — Asya/Afrika kökeniyle yaygın). Tanı: Dermatoskopi (büyütme, pattern analizi), eksizyonel biyopsi (altın standart — Breslow kalınlığı + ülserasyon + mitoz değerlendirme). Evreleme (AJCC 8): Breslow kalınlığı kritik — ≤1 mm (Evre I) 5 yıl sağkalım %99, 1-2 mm %95, 2-4 mm %80, >4 mm %50, lenf nodu (+) %50-70, metastaz (Evre IV) %25-50. Sentinel lenf nodu biyopsisi kanser >0.8 mm Breslow için standart. Tedavi (cerrahi): Eksizyon + marj (in situ 5 mm, ≤1 mm: 1 cm, 1-2 mm: 1-2 cm, >2 mm: 2 cm). BRAF mutasyonu (%50) olan ilerlemiş hastalar için BRAF/MEK inhibitörü kombinasyonu: dabrafenib + trametinib (Mekinist), encorafenib + binimetinib. İmmünoterapi devrimi (2014+): Anti-PD-1: pembrolizumab (Keytruda), nivolumab (Opdivo). Anti-CTLA-4: ipilimumab (Yervoy). Kombine (RELATIVITY-047): Nivolumab + relatlimab (Opdualag) — anti-LAG-3 — %47 PFS. Anti-PD-1 + ipilimumab: En güçlü ama yan etki yüksek (CheckMate-067 — 5 yıl %52 sağkalım, eskiden %5). Adjuvan tedavi: Pembrolizumab/nivolumab Evre III sonrası — KEYNOTE-054. Yeni: mRNA-4157 + pembrolizumab kişiselleştirilmiş aşı (KEYNOTE-942). Korunma: Güneş kremi (SPF 30+), şapka, kıyafet, solaryum kullanma. Kırmızı bayrak: ABCDE değişimi, kanayan/kaşınan ben, hızlı büyüyen pigmente lezyon.
İçindekiler
- Melanom Nedir ve Risk Faktörleri
- ABCDE Kuralı ve Klinik Tipler
- Tanı: Dermatoskopi ve Biyopsi
- AJCC Evreleme ve Breslow
- Cerrahi Tedavi
- BRAF/MEK İnhibitörleri
- İmmünoterapi Devrimi
- Korunma ve Tarama
- KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
- Doktorclub Hekim Notu
- Kaynakça
1. Melanom Nedir ve Risk Faktörleri
Melanositler
- Cilt pigment hücreleri (melanin üretir)
- Bazal tabakada
- Saç, göz, mukoza da
Patogenez
- UV-ilişkili DNA hasarı
- BRAF mutasyonu (%50)
- NRAS, NF1, KIT mutasyonları
Risk faktörleri
- Açık ten (Fitzpatrick I-II)
- Açık saç/göz
- Güneş yanığı öyküsü (özellikle çocuklukta)
- Solaryum kullanımı (30 yaş öncesi %75 risk)
- 100+ ben veya 5+ atipik nevüs
- Ailede melanom (1. derece akraba)
- CDKN2A mutasyonu (familial atypical mole-melanoma)
- Bağışıklık baskı (organ nakli)
Çocukluk güneş yanığı
- 1 ciddi yanık çocuklukta erişkin melanom riski 2x
2. ABCDE Kuralı ve Klinik Tipler
ABCDE
- Asimetri — bir yarısı diğerinden farklı
- Border — sınır düzensiz, dağınık
- Color — birden çok renk (kahve, siyah, kırmızı, beyaz, mavi)
- Diameter — >6 mm
- Evolving — değişiyor (boyut, şekil, renk)
Klinik tipler
| Tip | Yaygınlık | Özellik |
|---|---|---|
| Süperfisyal yayılan | %70 | Genç, gövde-bacak, yatay büyüme |
| Nodüler | %15 | En saldırgan, hızlı vertikal büyüme |
| Lentigo malign | %10 | Yaşlı, yüz, kronik UV |
| Akral lentijinoz | %5 | Avuç, taban, tırnak; Asya/Afrika |
Amelanotik melanom
- Pigmentsiz (pembe/kırmızı)
- Kolayca atlanır
- Şüpheli her lezyon biyopsi
Tırnak melanomu
- Tırnak yatağında siyah/kahve çizgi
- Hutchinson işareti (tırnak çevresi pigment)
3. Tanı: Dermatoskopi ve Biyopsi
Klinik muayene
- Tüm cilt
- Saçlı deri
- Avuç içi/taban
- Tırnak
- Mukoza (ağız, jenital)
Dermatoskopi
- 10-20x büyütme
- Pattern analizi:
- Retiküler pattern, globüler, homojen
- Atipik network, multipl renk
- Beyaz-mavi yapılar
Total body photography
- Çok ben olan hastada baseline
- Karşılaştırma
AI dermatoskopi
- SkinVision, DermAssist
- Sınırlı validasyon
Eksizyonel biyopsi (altın standart)
- Tüm lezyon + 2-3 mm marj
- Derin (subkütan yağ)
- Punch veya shave atlama riskli (Breslow kalınlığı yanlış)
Patoloji
- Breslow kalınlığı (mm)
- Ülserasyon var/yok
- Mitoz oranı
- Clark seviyesi
- Histolojik tip
Sentinel lenf nodu biyopsisi
- Breslow >0.8 mm
- Lenfosintigrafi + mavi boya
- Mikrometastaz tespit
4. AJCC Evreleme ve Breslow
AJCC 8 (2017)
- T (kalınlık): T1 ≤1 mm, T2 1-2, T3 2-4, T4 >4 mm
- N (lenf nodu): N0, N1 (1 mikro veya makro), N2-3
- M (metastaz): M0, M1a (uzak deri/yumuşak doku), M1b (akciğer), M1c (visseral), M1d (CNS)
Evre I (T1-2 N0 M0)
- 5 yıl sağkalım %92-99
Evre II (T2b-T4 N0 M0)
- 5 yıl %80-90
Evre III (Lenf nodu +)
- 5 yıl %50-70
Evre IV (M1)
- 5 yıl %20-35 (immünoterapi öncesi <%10)
Prognostik faktörler
- Breslow kalınlığı (en önemli)
- Ülserasyon
- Mitoz
- Yer
- Yaş
- Cinsiyet (erkek kötü)
5. Cerrahi Tedavi
Geniş lokal eksizyon (WLE)
- In situ: 5 mm marj
- ≤1 mm: 1 cm
- 1-2 mm: 1-2 cm
2 mm: 2 cm
Sentinel lenf nodu
- Pozitif ise: tamamlayıcı lenf disseksiyon eskiden, yeni: sıkı takip + immünoterapi adjuvan
Tam lenf disseksiyon
- Mikrometastaz: tartışmalı (MSLT-II — yarar yok)
- Makrometastaz: standart
Cerrahi sınırlama
- Akral lokasyon (avuç, taban) — fonksiyon koruma
- Yüz — kozmetik
Mohs micrographic cerrahi
- Yüz melanom in situ (lentigo malign)
- Tabaka tabaka, mikro inceleme
6. BRAF/MEK İnhibitörleri
BRAF mutasyonu
- V600E veya V600K
- Melanomların %50'sinde
- Mutasyon testi ileri evrede şart
Dabrafenib + Trametinib (Tafinlar + Mekinist)
- BRAF + MEK inhibisyonu
- 5-6 ay PFS (uzun süreli yanıt %15-20)
- Yan etki: ateş, döküntü, pireksia
Encorafenib + Binimetinib (Braftovi + Mektovi)
- Aynı yolak
- Daha iyi tolere edilir
Vemurafenib (eski jenerasyon)
- Tek başına BRAF inhibitörü
- Direnç hızlı gelişir
Adjuvan dabrafenib + trametinib
- Evre III BRAF mutant
- COMBI-AD çalışması
Direnç
- 6-12 ay sonra
- İmmünoterapi'ye geçiş
7. İmmünoterapi Devrimi
Anti-PD-1 monoterapi
- Pembrolizumab (Keytruda) — KEYNOTE-006
- Nivolumab (Opdivo) — CheckMate-067
- 5 yıl sağkalım %30-40 (eskiden %5)
Nivolumab + İpilimumab (kombine)
- CheckMate-067
- 5 yıl sağkalım %52
- Yan etki yüksek (kolitis, hepatit, hipofizit) — yönetim deneyim gerektirir
Nivolumab + Relatlimab (Opdualag)
- Anti-LAG-3
- RELATIVITY-047
- PFS %47 (nivolumab tek %19)
- Daha iyi tolere edilir kombine ipilimumab'tan
Adjuvan immünoterapi
- Evre III: Pembrolizumab veya nivolumab 1 yıl
- KEYNOTE-054, CheckMate-238
Neoadjuvan (cerrahi öncesi)
- SWOG S1801 — pembrolizumab cerrahi öncesi + sonrası
- Patolojik tam yanıt %50
Kişiselleştirilmiş kanser aşısı
- mRNA-4157 + pembrolizumab (Moderna)
- KEYNOTE-942 faz 2: nüks %44 azaldı
- Faz 3 devam
TIL tedavisi
- Lifileucel (Amtagvi) — 2024 FDA onayı
- Tümör infiltratif lenfosit
- 3+ basamak başarısız
8. Korunma ve Tarama
Birincil korunma
- Güneş kremi SPF 30+ (UVA + UVB)
- Şapka, uzun kollu kıyafet
- 10:00-16:00 güneş kaçın
- Solaryum YASAK (özellikle 30 yaş öncesi)
Tarama
- Aylık kendi muayene (ABCDE)
- Yılda 1 dermatolog (yüksek riskli)
- Total body photography (atipik nevüs sendromu)
Genetik tarama
- Ailede melanom: CDKN2A test
- Aile bilgilendirme
Bağışıklık baskı
- Organ nakli sonrası yakın takip
- Yıllık dermatoloji
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
KIRMIZI bayraklar
- ABCDE değişimi
- Kanayan/kaşınan ben
- Hızlı büyüyen pigmente lezyon
- Yeni siyah çizgi tırnak
- Çoklu renkli ben (kırmızı, beyaz, mavi)
- Sıyrılan kanayan ben
SSS
S: Her ben'in foto çekmeli miyim? A: Çok ben varsa, baseline foto. Aylık karşılaştırma.
S: Güneş kremi her gün gerekli mi? A: Evet — UVA cama da geçer.
S: Beyaz cilt = daha çok risk mi? A: Evet — Fitzpatrick I-II yüksek risk.
S: Solaryum bronz daha güvenli mi? A: HAYIR — solaryum melanom riski 2-3x.
S: Tırnak siyah çizgi melanom mu? A: Tek tırnakta, hızlı genişleyen, Hutchinson işareti varsa şüpheli — biyopsi.
S: Hamilelikte ben büyür mü? A: Hafif. Belirgin değişen ben → değerlendirme.
S: Aşı immünoterapi olur mu? A: mRNA-4157 melanomda umut verici, henüz onaylı değil (KEYNOTE-942).
S: 30 yaş öncesi kontrol gerekli mi? A: Aile öyküsü, çok ben, açık ten varsa evet.
10. Doktorclub Hekim Notu
Melanom erken yakalanırsa %99 sağkalım ama ileri evrede saldırgan. ABCDE kuralı ve dermatoskopi birincil tarama araçları. Türkiye'de 9-13 yaş HPV aşısı gibi melanomda da çocuk güneş koruması uzun vadeli eradikasyon stratejisi. BRAF inhibitörleri + immünoterapi devrimi son 10 yılda ileri evre sağkalımı %5'ten %50'ye çıkardı. Solaryumu yasakla. Aylık kendi muayene + yılda 1 dermatolog (riskli hasta). Türkiye SGK ileri evre nivolumab/pembrolizumab raporlu karşılar. Tek ben şüpheli görüldü mü biyopsi — geç biyopsi metastaz riskini arttırır. Doktorclub'da dermatoloji ve onkoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.
11. Kaynakça
- Robert C et al. Pembrolizumab in Advanced Melanoma — KEYNOTE-006. Lancet. 2019.
- Wolchok JD et al. Long-term outcomes with Nivolumab plus Ipilimumab (CheckMate-067). J Clin Oncol. 2022;40:127-137.
- Tawbi HA et al. RELATIVITY-047 — Relatlimab and Nivolumab in Untreated Melanoma. N Engl J Med. 2022;386:24-34.
- Long GV et al. Dabrafenib + Trametinib in BRAF-Mutant Melanoma. N Engl J Med. 2014.
- Khattak A et al. KEYNOTE-942 — Individualized mRNA Cancer Vaccine in Melanoma (2024).
- AAD (American Academy of Dermatology) — Melanoma Guidelines (2024).
- Türk Dermatoloji Derneği — Melanom Tanı ve Tedavi Konsensüsü (2023).
Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Şüpheli ben için dermatoloji uzmanı değerlendirmesi şart.
İlgili Yazılar
Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler: