Prostat Kanseri: PSA Tarama Tartışması, MR-Bx ve 2024 Tedavi — Bekle-Gözle vs Cerrahi

Prostat kanseri Türk erkeklerin yaşam boyu %12 riski, yıllık 12.000+ yeni vaka, 3.000+ ölüm — 2. en sık erkek kanseri. Sessiz ilerler — çoğu vaka taramayla yakalanır. PSA tarama tartışmalı — over-diagnosis ve over-treatment riski var. Modern öneri (USPSTF, EAU): 55-69 yaş arası bireysel karar + bilgilendirilmiş tartışma, 70+ yaş genelde önerilmez. Yüksek risk (BRCA+, Afrika kökenli, aile öyküsü) 40-50 yaş başla. Türkiye'de KETEM önermiyor — bireysel ürolog kararı. PSA yüksek (genelde > 4) → eski "trans-rektal 12 kor biyopsi" yerine 2024 standart: mpMRI + füzyon biyopsi (PRECISION çalışması — daha az gereksiz biyopsi, daha çok klinik anlamlı kanser yakalama). Gleason skoru (3+3=6, 3+4=7, 4+5=9 vs) prognoz belirler. ISUP 1-5 grupları. Tedavi seçenekleri (kişiselleştirilmiş): (1) Aktif gözlem (low-risk) — Türkiye'de hâlâ az kabul ama dünyada standart; PSA + biyopsi takibi, müdahale gerekirse sonra. (2) Radikal prostatektomi (robotik en yaygın) — küratif. (3) EBRT (eksternal radyoterapi). (4) Brakiterapi. (5) ADT (androjen yoksunluk). Metastatik: ARSI (enzalutamid, apalutamid, darolutamid, abirateron) + ADT erken kombinasyon (ENZAMET, ARASENS). 2024 yeni: Olaparib BRCA+ kastrasyon dirençli (PROfound). Lu-177-PSMA-617 (Pluvicto) PSMA pozitif metastatik (VISION). Kırmızı bayrak: Hematuria, kemik ağrısı, ürinr retansiyon + PSA yüksek.

1. Prostat Anatomi ve Kanser
2. Türkiye'de Tablo
3. PSA Tarama Tartışması
4. mpMRI ve Füzyon Biyopsi
5. Gleason ve ISUP Grupları
6. Aktif Gözlem
7. Tedavi: Cerrahi, Radyoterapi
8. Metastatik: ARSI, ADT, Hedefli
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Özet

Anatomi

• Mesane altında ceviz büyüklüğünde
• İdrar yolu çevresinde
• 3 zon: periferik (kanser %70+), geçiş (BPH), santral

Kanser

• Adenokarsinom %95
• Genelde periferik zon
• Yavaş ilerleyen (çoğunda)
• Bazı agresif alt tipler (nöroendokrin, intraduktal)

• Yıllık 12.000+ yeni vaka
• 3.000+ ölüm
• 1. en sık erkek kanseri
• Yaşla artar (50+ pik)
• Yaşam boyu risk 1/8
• 5 yıl sağkalım: lokal %95+, metastatik %30

Tartışmanın özü

• PSA → kanser yakalar ama klinik anlamlı olmayan kanserleri de bulur
• Over-diagnosis → gereksiz biyopsi/tedavi
• Yan etkiler: inkontinans, erektil disfonksiyon

USPSTF 2018

• 55-69 yaş — bireysel karar
• 70+ önermiyor
• Eskiden "önerilmiyor" idi, "bireysel" oldu

EAU 2024

• 45 yaşta baseline PSA
• Risk grubuna göre takip
• Yüksek risk (BRCA, Afrika, aile): erken
• Düşük risk: 4-8 yılda 1

Türkiye

• Ulusal tarama yok
• Bireysel ürolog kararı
• 50+ erkek aile hekimi tartışması yapmalı

Bilgilendirilmiş karar

• Yarar-zarar konuşulmalı
• Hasta tercihi belirleyici

Eski standart (terk ediliyor)

• 12 kor transrektal USG-rehberli biyopsi
• Yalancı negatif %30
• Komplikasyon (enfeksiyon)

Yeni: mpMRI ile başla

• PI-RADS skoru
• < 3 → biyopsi gereksiz olabilir
• 3-5 → hedefli biyopsi

Füzyon biyopsi

• mpMRI lezyonu real-time USG ile birleştirilir
• Hedefli kor + sistematik
• Daha doğru
• Transperineal yöntem (TRUS yerine) enfeksiyon azaltır

PRECISION (2018) ve PROMIS

• mpMRI önce + füzyon biyopsi — klinik anlamlı kanser %38 daha çok, anlamsız kanser %25 daha az yakaladı

Türkiye'de erişim

• Büyük şehir hastane ve özel merkezler
• SGK kısıtlı

Gleason skoru

• En baskın + ikinci paterni
• 3+3=6, 3+4=7, 4+3=7, 4+4=8, 4+5=9, 5+5=10

ISUP grupları (2014 yeniden sınıflama)

Klinik anlamı

• Grup 1 (Gleason 6) — %99 kansere bağlı ölmüyor → aktif gözlem ideal aday
• Grup 2 — bireysel karar
• Grup 3+ — küratif tedavi

Mantık

• Çoğu prostat kanseri yavaş ilerler
• Düşük gradedeki çoğu kişi kanserden değil başka sebepten ölür
• Cerrahi/radyoterapi yan etkiler ciddi
• "Gözlem + müdahale gerekirse sonra"

Aday hasta

• ISUP grup 1
• PSA < 10
• Klinik T1c-T2a
• Düşük tümor hacmi

Takip

• 6 ayda PSA
• 12-18 ayda parmakla rektal muayene
• 1-3 yılda konfirmasyon biyopsisi

Hangi durumda tedaviye geç

• Histolojik progresyon (grade upgrading)
• Klinik progresyon
• Hasta kaygısı

Türkiye'de durum

• Yaygın olarak az tercih
• "Kanser var, çıkar" baskın kültür
• Hasta ve hekim eğitimi gerekli

Radikal prostatektomi (RP)

• Prostat + seminal vezikül çıkarma
• Robotik (RARP) — Türkiye'de yaygın
• Sinir koruyucu teknik (erektil işlev için)
• Yan etki: inkontinans (%5-10 kalıcı), ED

EBRT (eksternal radyoterapi)

• 4-8 hafta
• VMAT, SBRT yeni teknikler
• Yan etki: rektal, üriner, ED

Brakiterapi

• LDR (iyot tohum) — düşük risk
• HDR — orta-yüksek risk EBRT ile

Fokal tedavi (HIFU, kriyoterapi)

• Seçilmiş hastalar
• Daha az yan etki
• Uzun süreli veri sınırlı

ADT (androjen yoksunluk)

• GnRH agonisti (löprolelin) veya antagonist
• Lokal ileri + RT
• Metastatik tedavi temeli

Metastatik kastrasyon-duyarlı (mHSPC)

• ADT + ARSI (enzalutamid, apalutamid, abirateron) — erken kombinasyon
• Volume yüksek: docetaxel ekleme (ARASENS — darolutamid + docetaxel + ADT)

Metastatik kastrasyon-dirençli (mCRPC)

• ARSI rotasyonu
• Docetaxel, cabazitaxel
• Olaparib BRCA+ (PROfound)
• Lutetium-177-PSMA-617 (Pluvicto) — PSMA pozitif (VISION)
• Radium-223 (sadece kemik metastaz)

Hedefli

• BRCA1/2 → PARP inhibitör
• Mismatch repair → pembrolizumab
• TMB yüksek → immünoterapi

KIRMIZI bayraklar

• PSA > 10
• Hematüri (özellikle yaşlı)
• Kemik ağrısı (özellikle bel) + yaşlı erkek
• Erektil disfonksiyon + alt üriner belirti
• Aile öyküsü + 45+

SSS

S: PSA yüksek = kanser? A: Hayır — BPH, prostatit, manipülasyon (egzersiz, ejakülasyon) PSA artırabilir. mpMRI değerlendirme.

S: Aktif gözlem güvenli mi? A: Düşük risk ISUP 1 için çoğu çalışmada cerrahi kadar güvenli, daha az yan etki.

S: Robotik cerrahi daha iyi mi? A: Konvansiyonel açık ile uzun vadeli sonuçlar benzer. Robotik daha az ağrı, hızlı iyileşme.

S: Prostatektomi sonrası cinsel hayat? A: Sinir koruyucu cerrahi + erken rehabilitasyon ile %50-70 fonksiyon korunur. ED için PDE5.

S: PSA negatif, kanser olabilir mi? A: Evet — nadir agresif tipler PSA üretmez. Parmakla muayene de önemli.

S: BRCA + erkek — tarama? A: 40 yaştan başla yıllık PSA + DRE.

Prostat kanseri kişiselleştirilmiş tıbbın en iyi örneklerinden — düşük risk → aktif gözlem, yüksek risk → küratif tedavi, metastatik → moleküler hedefli. PSA tarama bireysel tartışma; hasta yaşam beklentisi + kaygı + risk faktörleri ile karar. mpMRI + füzyon biyopsi Türkiye'de standart olmalı. Aktif gözlem kültürünü yaygınlaştırmak önemli — "kanser var çıkar" baskın yaklaşım her vakada uygun değil. 2024 yeniliği: Lu-177-PSMA radyofarmasötik metastatik vakada hayat değiştirici. Doktorclub'da üroloji ve onkoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Prostat kanseri tarama ve tedavisi için üroloji/onkoloji değerlendirmesi gereklidir.