Travma Sonrası Stres Bozukluğu (PTSD): EMDR, Prolonged Exposure ve 2024 MDMA-Assisted Therapy

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (PTSD) Türk yetişkin nüfusunun %5-9'unda yaşam boyu, 6 Şubat 2023 deprem sonrası bölgesel %15-25. Sebep: travmatik olay (deprem, kaza, savaş, cinsel saldırı, çocukluk istismarı, terör). DSM-5'te 4 belirti kümesi (en az 1 ay süreyle): (1) İntrüzyon (flashback, kabuslar, intrusiv anılar), (2) Kaçınma (travmayla ilişkili düşünce, kişi, yer), (3) Negatif duygu/biliş (kendini suçlama, "dünya tehlikeli", anhedoni), (4) Hiperaroüsal/reaktivite (irritabilite, abartılı irkilme, uyku bozukluğu, konsantrasyon zorluğu). Kompleks PTSD (ICD-11): kronik travma + emosyonel regülasyon bozukluğu + ilişki sorunları + olumsuz benlik. Akut stres bozukluğu (ASD): 3 gün-1 ay. Komorbidite çok yaygın: depresyon (%50+), madde kötüye kullanım, anksiyete, intihar riski 6 kat. Tedavi (kanıtlı): (1) Travma-odaklı CBT (TF-CBT) — birinci basamak. (2) Prolonged Exposure (PE) — kademeli maruz bırakma. (3) EMDR (Eye Movement Desensitization) — Türkiye'de yaygın, kanıtlı. (4) Cognitive Processing Therapy (CPT). İlaç: SSRI (sertralin, paroksetin — FDA onaylı), venlafaksin. Prazosin kabuslar için. 2024 MDMA-assisted therapy: FDA Ağustos 2024 REDDETTİ (önceki olumlu evre 3 çalışmasından sonra). Klinik araştırma devam. Psilosibin araştırma. Türkiye'de 6 Şubat 2023 deprem PTSD'si önemli halk sağlığı sorunu. Kırmızı bayrak: İntihar, kendine zarar, dissosiyatif kaçış, şiddetli flashback, alkol-madde kötüye kullanım.

1. PTSD Tanımı ve DSM-5
2. Türkiye'de Tablo (Deprem Sonrası)
3. Belirtiler ve Komorbidite
4. EMDR — Türkiye'nin Tercihi
5. Prolonged Exposure ve CBT
6. İlaç Tedavisi
7. 2024 MDMA-Assisted Therapy
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Doktorclub Hekim Notu
10. Kaynakça

Maruziyet kriteri (Criterion A)

• Gerçek veya tehdit edilen ölüm, ciddi yaralanma, cinsel şiddet
• Birinci derece (kendi), tanıklık, yakının başına gelmesi, mesleki maruziyet (ambulans, polis)

B. İntrüzyon (1+)

• Tekrarlayıcı intrusiv anılar
• Kabuslar
• Disosiyatif flashback
• Yoğun psikolojik distres
• Fizyolojik reaksiyon

C. Kaçınma (1+)

• İlişkili düşünce/duygulardan kaçınma
• Travmayı hatırlatan dış ipuçlarından kaçınma

D. Negatif bilişler/mood (2+)

• Önemli yönleri hatırlayamama
• Sürekli negatif inançlar ("ben kötüyüm", "kimseye güvenilmez")
• Çarpıtılmış suçlama
• Sürekli negatif duygu durum
• İlgi/aktiviteden azalma
• Yalnız/kopuk hissetme
• Pozitif duygu yaşayamama

E. Hiperarousal/reaktivite (2+)

• İritabilite, öfke patlaması
• Pervasız davranış, kendine zarar
• Hipervijilans
• Abartılı irkilme
• Konsantrasyon zorluğu
• Uyku bozukluğu

F. Süre: 1+ ay

Akut stres bozukluğu (ASD)

• 3 gün - 1 ay arası
• %50'sinde PTSD'ye dönüşür

Kompleks PTSD (ICD-11)

• Kronik/tekrarlayan travma (kaçılması zor — savaş esiri, evde şiddet, çocukluk istismarı)
• • emosyonel regülasyon, ilişki, olumsuz benlik

Genel

• Yaşam boyu %5-9
• Kadın 2 kat sık
• 6 Şubat 2023 Kahramanmaraş depremi: bölge %15-25 PTSD

Risk faktörleri

• Önceki travma
• Çocukluk istismarı
• Psikiyatrik öykü
• Düşük sosyoekonomik
• Yetersiz sosyal destek

Türkiye'ye özgü kaynaklar

• AFAD psikososyal destek
• Türkiye Psikiyatri Derneği afet komisyonu
• TPD travma çalışma grubu
• Sivil toplum: TODAP, Mavi Kalem

Belirtiler

(yukarıda DSM-5)

Fiziksel belirtiler

• Kronik ağrı
• GI semptomlar
• Kardiyovasküler şikayetler
• Otonom disregülasyon

Komorbidite

• Depresyon %50+
• Anksiyete
• Madde kötüye kullanım (alkol özellikle)
• İntihar riski 6 kat
• Borderline kişilik
• Disosiyatif bozukluk
• Yeme bozukluğu

Çocuk PTSD

• Belirtiler farklı (oyun, regression, ayrılık anksiyetesi)
• Aile bazlı travma terapisi

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

• Francine Shapiro, 1989
• Travmatik anı + bilateral göz hareketi (veya ses, dokunma)
• 8 fazlı protokol

Mekanizma (hipotez)

• Hafıza yeniden işlenmesi
• Hızlı göz hareketi REM benzeri konsolidasyon
• Tam mekanizma tartışmalı

Etkinlik

• Kanıtlı — meta-analizlerde CBT kadar etkili
• Genelde 8-12 seans
• Yan etki minimal

Türkiye'de yaygın

• EMDR Türkiye Derneği aktif
• Sertifikalı terapist çok
• Deprem sonrası geniş uygulama

Avantajları

• Ev ödevi azalmış
• Yoğun konuşma zorunluluğu yok
• Çocukta uygulanabilir

Prolonged Exposure (PE)

• In vivo + imaginal exposure
• Foa et al
• 8-15 seans
• Hasta travma anısını detaylı anlatır + kaydeder + tekrar dinler

CPT (Cognitive Processing Therapy)

• "Stuck points" - takılı bilişler
• 12 seans
• Yazı temelli alternatif

TF-CBT (Travma-Odaklı CBT)

• Çocuk/ergen
• Aile dahil

Etkinlik

• PE + CPT en kanıtlı protokoller
• Yanıt oranı %50-70

Türkiye'de erişim

• Yetişkin TF-CBT eğitimi sınırlı
• Üniversite hastanesi

Birinci basamak

• Sertralin (Lustral) — FDA onaylı, 50-200 mg
• Paroksetin (Paxil) — FDA onaylı, 20-60 mg
• Venlafaksin (Effexor) — etkili, off-label

Yan etki

• Cinsel disfonksiyon
• GI
• Uyku bozukluğu (geçici)
• Sertralin önce 50 mg

Kabuslar için

• Prazosin 1-15 mg gece
• Alfa-1 bloker

Adjuvan

• Mirtazapin (uyku)
• Trazodone

YASAK / önerilmez

• Benzodiazepin — uzun süreli zarar
• Antipsikotik rutin — sınırlı, dirençli vakada düşük doz

Psikoterapi tercih

• İlaç tek başına yetersiz çoğu vakada
• Kombine tedavi standart

Konsept

• MDMA (eski "ecstasy") + 3 yoğun psikoterapi seansı (MAPS protokolü)
• Empati artırır, korkuyu azaltır
• Travma yeniden işlenir

Faz 3 sonuçlar (2021, 2023)

• MAPP1, MAPP2 çalışmaları
• PTSD belirtilerinde dramatic iyileşme (%67 remisyon)

2024 FDA reddi

• Ağustos 2024
• Veri kalitesi, yan etki, denetim konusunda eleştiri
• Önemli geri adım

Mevcut durum

• Klinik araştırma sürüyor
• Yeni FDA başvurusu için ek veri gerek
• Avustralya 2023'te onayladı

Diğer psikedelikler

• Psilosibin — depresyon, anksiyete
• Ayahuasca — bağımlılık, depresyon
• Ketamin/esketamin — depresyon onaylı

Türkiye'de

• MDMA + tedavi izinli değil
• Akademik araştırma evresi

KIRMIZI bayraklar

• Aktif intihar düşüncesi/plan
• Şiddetli dissosiyatif yaşantı
• Kontrolsüz alkol/madde kullanımı
• Şiddetli flashback + işlev kaybı
• Kendine zarar verme
• Aile/şiddet — çocuk koruma

SSS

S: Travma hatırlamıyorum, PTSD olabilir mi? A: Evet — disosiyatif amnezi PTSD'nin parçası olabilir.

S: Trazodon kullanıyorum, EMDR yapabilir miyim? A: Genelde uyumlu. Psikiyatrist + EMDR terapist koordine.

S: PTSD geçer mi? A: Tedavi ile %50-70 hasta belirgin iyileşme. Tam remisyon çoğunda mümkün.

S: Çocukluk istismarı şimdi etkili? A: Geç başlayan PTSD/kompleks PTSD yaygın. Tedaviye geç başlamak da değerli.

S: Deprem sonrası bütün insanlar PTSD olmaz mı? A: Hayır — akut stres yaygın, %15-25 PTSD'ye dönüşür. Resilience var.

S: Beni vurarak terapiye götürmediler — hata mı? A: ASD hafif vakada doğal düzelme. Şiddetli + 1 ay sonra devam → tedavi.

PTSD tedavi edilebilir bir tablo — EMDR ve Prolonged Exposure Türkiye'de erişilebilir altın standart. 6 Şubat 2023 deprem sonrası PTSD önemli halk sağlığı yükü; AFAD ve TPD koordineli yardım. İlaç + psikoterapi kombinasyonu standart. MDMA-assisted therapy 2024'te FDA reddiyle gecikti ama gelecek umut. Benzodiazepin uzun süre yasak. Doktorclub'da psikiyatri uzmanlarına ulaşabilirsiniz. Acil: 112.

1. DSM-5 — PTSD Criteria. APA (2013).
2. APA Clinical Practice Guideline — Treatment of PTSD in Adults (2017, update 2024).
3. ISTSS — PTSD Prevention and Treatment Guidelines (2018).
4. Türkiye Psikiyatri Derneği — Travma ve PTSD Klinik Pratik (2023).
5. Mitchell JM et al. MDMA-assisted therapy for severe PTSD (MAPP1). Nat Med. 2021.
6. Foa EB et al. Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Therapist Guide (2nd ed., 2019).
7. EMDR Türkiye Derneği — Klinik Pratik Notları (2024).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. PTSD için psikiyatri/travma terapisti gereklidir. Acil: 112.