Septik Şok: 1 Saatlik Sepsis Demeti — Antibiyotik, Sıvı, Vazopressör

Sepsis enfeksiyona karşı disregüle konak yanıtı sonucu organ disfonksiyonu. Türkiye'de yıllık 100.000+ vaka, mortalite %20-40 (septik şokta %40+). Sepsis-3 tanım (2016): Enfeksiyon (kanıtlanmış veya şüpheli) + SOFA skoru ≥2 artış. Septik şok: Sepsis + vazopressör gerekli (MAP ≥65) + serum laktat >2 mmol/L (yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen). qSOFA (ICU dışı tarama): RR ≥22, GKS <15, sistolik BP ≤100. ≥2 puan sepsis şüphesi (mortalite kaba göstergesi). Sebepler:** Pnömoni (%50 — en sık), karın enfeksiyonu (apandisit, kolanjit, peritonit), üriner sepsis (özellikle yaşlı + sonda), cilt yumuşak doku, kateter ilişkili, menenjit, endokardit. Tetik organizmalar: Gram negatif (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas), Gram pozitif (S. aureus — MRSA, Streptococcus), fungal (Candida — ICU uzun), viral (COVID, influenza). Belirti: Ateş veya hipotermi, taşikardi, taşipne, mental durum değişikliği, hipotansiyon, soğuk-soluk cilt (geç) veya sıcak kızarıklık (erken — vasodilatasyon), oliguri, asit-baz bozukluğu (metabolik asidoz + solunum kompansasyon). Tanı: Klinik + lab. **Laktat >2 yüksek risk, >4 acil. CRP, prokalsitonin, lökositoz/lökopeni, kültür (kan + idrar + balgam + abse), görüntüleme (BT — kaynak). Tedavi: 1 saatlik demet (1-hour bundle — Surviving Sepsis 2021): (1) Laktat ölç (kültür sonrası tekrarla 2-4 saatte). (2) Antibiyotikten önce kan kültürü (gecikme yoksa). (3) Geniş spektrum antibiyotik 1 saatte — septik şokta, sepsis şüphesinde (yüksek riskli) 1-3 saat. (4) 30 mL/kg kristalloid IV (dengeli sıvı — Ringer laktat, Plasma-Lyte > Salin) hipotansiyon veya laktat ≥4 → ilk 3 saatte. (5) Vazopressör — MAP <65 sıvıya rağmen → **norepinefrin (noradrenalin) birinci tercih**. İkinci ajan: vasopressin, epinefrin. Dobutamin (kardiyak çıktı düşük). **Steroid:** Hidrokortizon 200 mg/gün — sıvı + vazopressör yanıtsız septik şok (APROCCHSS, ADRENAL). **Glikoz kontrol:** 140-180 mg/dL. **VTE profilaksi.** **Stres ülseri profilaksi.** **PEEP — mekanik ventilasyon** ARDS gelişirse (akciğer koruyucu, 6 mL/kg). **Kaynak kontrolü:** Abse drenajı, kolesistektomi, infekte kateter çıkar, debridman. **ECMO** refrakter ARDS. **Surviving Sepsis Campaign** kılavuzları 4 yılda güncellenir. **Türkiye:** Sepsis Bildirim Sistemi (SBS) Sağlık Bakanlığı. **Önleme:** El hijyeni, aşı (pnömokok, grip, COVID, HPV), kateter bakım, antibiyotik stewardship. **Kırmızı bayrak:** qSOFA ≥2, laktat >4, hipotansiyon, mental değişim + ateş — derhal sepsis demeti başlat.

1. Sepsis-3 ve Septik Şok Tanım
2. qSOFA ve SOFA Skorları
3. Yaygın Enfeksiyon Kaynakları
4. 1 Saatlik Demet (1-Hour Bundle)
5. Sıvı Resüsitasyon: 30 mL/kg
6. Vazopressör ve Steroid
7. Kaynak Kontrolü ve Önleme
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Özet

Sepsis-3 (2016)

• Enfeksiyon + organ disfonksiyonu
• SOFA skoru ≥2 puan artış

Septik şok

• Sepsis + MAP <65** vasopressor gerekli + **laktat >2
• Yeterli sıvı resüsitasyona rağmen
• Mortalite %40+

Eski SIRS terk edildi

• Çok spesifik değil
• Sepsis-3 SOFA tabanlı

qSOFA (quick — ICU dışı)

• Solunum hızı ≥22
• GKS <15 (mental değişim)
• SBP ≤100

Yorumlama

• ≥2 puan → sepsis şüphesi, ileri değerlendirme

SOFA skoru

• Respiratory (PaO2/FiO2)
• Coagulation (trombosit)
• Liver (bilirubin)
• Kardiyovasküler (MAP, vazopressör)
• CNS (GKS)
• Renal (kreatinin, idrar)

Sepsis-3 tanım

• Bazal SOFA → +2 artış

NEWS skoru (UK)

• Erken uyarı sistemi
• Alternatif tarama

Pnömoni (%50)

• En sık sepsis kaynağı
• Toplum (CAP) veya hastane (HAP/VAP)

Karın

• Apandisit, kolanjit, peritonit, divertikülit
• Cerrahi enfeksiyon

Üriner

• Komplikasyonlu UTI (sonda, obstrüksiyon)
• Pyelonefrit
• Yaşlı sık

Cilt yumuşak doku

• Selülit, fasiit, dekübit ülser

Kateter ilişkili

• CVC, üriner kateter

Menenjit

• Akut ateş + sertlik

Endokardit

• Kalp kapak

Surviving Sepsis 2021

• 1 saat içinde 5 adım septik şokta

1. Laktat ölç

• ≥2: anormal
• ≥4: yüksek risk

2. Kan kültürü

• Antibiyotik öncesi (mümkünse)
• Periferik + kateter

3. Geniş spektrum antibiyotik 1 saatte

• Hospital antibiyogram baz al
• Sıklıkla beta-laktam + (vancomycin MRSA risk)
• Septik şok: 1 saat
• Sepsis şüphesi (şok yok): 1-3 saat

4. 30 mL/kg kristalloid

• Hipotansiyon veya laktat ≥4
• İlk 3 saat içinde
• Dengeli sıvı tercih (Ringer laktat, Plasma-Lyte)

5. Vazopressör

• MAP <65 sıvıya rağmen
• Norepinefrin birinci tercih

Takip

• 2-4 saatte laktat tekrarla
• MAP ≥65 hedef

Kristalloid

• Ringer laktat veya Plasma-Lyte > %0.9 NaCl (klor yüklemesi, böbrek hasarı)
• BALANCED vs CHLORIDE — dengeli üstün

30 mL/kg

• 70 kg → 2.1 L
• İlk 3 saat içinde

Bireysel yanıt

• Pasif bacak yükseltme testi
• Stroke volume varyasyonu (ekokardiyografi)
• Aşırı sıvı → akciğer ödemi, ARDS

Albümin

• Düşük kanıt
• Kristalloid sonrası, devam etmesi gerekiyorsa

Vazopressör

• Sıvı yeter (30 mL/kg) + hâlâ MAP <65 → erken vazopressör

Norepinefrin (birinci tercih)

• α1 + zayıf β1
• MAP yükseltir, kalp hızı az artar
• Periferik (kısa süre) veya santral
• 0.05-2 µg/kg/dk

Vasopressin

• 0.03 U/dk
• Norepinefrin'e ek (VAAS)
• Norepinefrin ihtiyacı azaltır

Epinefrin

• α1 + β1 + β2
• Vasopressin'e alternatif

Dobutamin

• β1 inotrop
• Kardiyak çıktı düşük

Steroid (hidrokortizon)

• 200 mg/gün IV (50 × 4)
• Sıvı + vazopressör yanıtsız septik şok
• APROCCHSS, ADRENAL pozitif çalışmalar
• Septik şok mortalite hafif azalır

Glikoz kontrol

• 140-180 mg/dL
• Sıkı (<110) avoid (NICE-SUGAR)

Veneziyel tromboembolizm profilaksi

• LMWH

Stres ülseri

• PPI (PROTON-pump inhibitor)
• Risk grup (mekanik ventilasyon, koagülopati)

ARDS gelişirse

• Akciğer koruyucu ventilasyon 6 mL/kg
• PEEP optimize
• Prone pozisyon (P/F <150)
• ECMO refrakter

Kaynak kontrolü

• Abse drenaj
• İnfekte kateter çıkarma
• Cerrahi (kolesistektomi, debridman)
• Genelde 12 saat içinde

Antibiyotik dar spektruma

• Kültür sonucu sonra
• De-eskalasyon
• Süre genelde 7-10 gün (bazı 5-7)

Prokalsitonin

• Antibiyotik kesme rehberi
• <0.5 ng/mL: enfeksiyon az
• Düşüş: tedavi yanıt

Önleme

• Aşı (pnömokok, grip, COVID, HPV)
• El hijyeni
• Kateter bakım (CLABSI, CAUTI)
• Antibiyotik stewardship
• Kronik hastalık kontrol

Türkiye SBS

• Sepsis Bildirim Sistemi
• Hastane verileri
• Sağlık Bakanlığı

KIRMIZI bayraklar

• qSOFA ≥2 → sepsis şüphesi
• Laktat >4 → yüksek mortalite
• Mental değişim + ateş
• Hipotansiyon + taşikardi
• Soğuk-soluk cilt (ileri vazokonstriksiyon)
• Oliguri

SSS

S: Antibiyotik öncesi kültür mü? A: Evet — gecikme yaratmazsa. Septik şokta 45 dk gecikme antibiyotiği bekletme.

S: 30 mL/kg sıvı yaşlıda fazla mı? A: KY, KOAH ekokardiyografi rehber. Bireyselleştir.

S: Steroid herkese? A: HAYIR — sıvı + vazopressör yanıtsız septik şok.

S: Norepinefrin periferik damardan? A: 24-48 saat kısa süre OK, sonra santral.

S: Prokalsitonin antibiyotik kararı? A: Antibiyotik başlama değil, kesme/kısaltma rehberi.

S: ECMO kim için? A: Refrakter ARDS (P/F <80) veya kardiyojenik şok kombine.

S: Sepsis önlenebilir mi? A: Aşı + el hijyeni + erken tanı kritik.

Septik şok acil tıbbın en kritik durumlarından — dakika dakika mortalite. 1 saatlik demet (Surviving Sepsis Campaign 2021): laktat → kültür → antibiyotik (1 saatte) → 30 mL/kg dengeli sıvı → norepinefrin kanıt temelli. qSOFA ICU dışı tarama, SOFA ICU yatış. Laktat >4 yüksek risk. Dengeli kristalloid (Ringer laktat) > salin. Norepinefrin birinci vazopressör, vasopressin ikinci, steroid (hidrokortizon) refrakter. Kaynak kontrolü — abse, infekte kateter, cerrahi. Prokalsitonin antibiyotik kesme rehberi. Aşı + el hijyeni + antibiyotik stewardship önleme omurgaları. Türkiye SBS (Sepsis Bildirim Sistemi) kalite iyileştirme. Doktorclub'da acil tıp, yoğun bakım, enfeksiyon hastalıkları uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Septik şok şüphesinde 112 + hastane yoğun bakım.