Uterin Miyom (Fibroid): Aşırı Kanama, Ağrı — 2024 Modern Tedavi ve Yeni İlaçlar

Uterin miyom (leiomyoma, fibroid) — düz kas hücrelerinden oluşan iyi huylu rahim tümörü. Üreme çağı kadınların %25-50'sinde, siyahi kadınlarda %80'inde. Çoğu asemptomatik (rutin USG'de bulunur). Belirtili %25-30: Menorrhagia (aşırı menstrüel kanama — günde 6+ ped, pıhtı, anemi), dismenore, intermenstrüel kanama, baskı belirtileri (pelvik dolgunluk, sık idrar, kabızlık), infertilite (özellikle submukozal), erken doğum/abort. 3 anatomik tip: Submukozal (rahim iç → kanama belirgin), intramural (kas içi), subseröz (dış yüzey → baskı). Tanı: Pelvik muayene + transvajinal USG (altın standart), SIS (saline infüzyon sonogram) submukozal değerlendirme, MR karmaşık vakalarda. Modern tedavi yelpazesi 2024: (1) Bekle-gözle — asemptomatik için. (2) Medikal: GnRH antagonisti elagolix (Oriahnn), relugolix (Myfembree, Yselty) + add-back — 2020-2022 onaylı oral, 6 ay kullanım kanama %80 azaltır. Ulipristal asetat (Esmya) — 2020'de karaciğer toksisitesi nedeniyle çekildi. LNG-IUS (Mirena) — submukozal değil ise, menorrhagia için etkili. Tranexamik asit akut kanama. NSAID. KOK. (3) Cerrahi: Miyomektomi (gebelik isteği — histeroskopik submukozal, laparoskopik/robotik intramural, abdominal büyük). Histerektomi — kesin tedavi, doğum istemeyenlerde. (4) UAE (Uterin Arter Embolizasyonu) — radyolog, anjiyo ile besleyen arter tıkanır, miyom küçülür. (5) HIFU (high-intensity focused ultrasound) — non-invaziv. Kırmızı bayrak: Hızlı büyüyen miyom + postmenopozal (sarkoma şüphesi), şiddetli anemi (Hb<8), torsiyon-ağrı.

1. Uterin Miyom Türleri
2. Yaygınlık ve Risk Faktörleri
3. Belirtiler
4. Tanı: USG, SIS, MR
5. Bekle-Gözle ve Medikal Tedavi
6. 2022 Relugolix Devrimi
7. Cerrahi: Miyomektomi vs Histerektomi
8. UAE ve HIFU
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Doktorclub Hekim Notu
11. Kaynakça

FIGO sınıflaması (0-8)

• 0: Submukozal saplı
• 1, 2: Submukozal (rahim içinde)
• 3, 4, 5: İntramural
• 6, 7: Subseröz
• 8: Ektopik

Belirti-anatomi ilişkisi

• Submukozal (0-2) — kanama, infertilite (küçük olsa bile)
• İntramural — kanama + ağrı
• Subseröz — baskı belirtileri (mesane, rektum)

Boyut

• Genelde küçük → çoklu
• Bazen tek dev miyom (10+ cm)

Yaygınlık

• Üreme çağı kadın %25-50
• Afrikalı kökenli %80
• 40-50 yaş pik
• Postmenopozal küçülür (östrojen düşer)

Risk faktörleri

• Aile öyküsü
• Etnik köken
• Erken menarş
• Hiç doğum yapmamak
• Obezite
• D vitamini eksikliği (orta kanıt)
• Kırmızı et + alkol

Koruyucu

• Doğum
• Sigara (östrojen düşürür)
• Yeşil sebze, balık

Kanama

• Menorrhagia (siklusu uzun, miktarı çok)
• Pıhtılı
• Anemi
• Yaşam kalitesi düşük

Ağrı

• Dismenore
• Pelvik dolgunluk
• Bel ağrısı
• Dispareni

Baskı belirtileri

• Sık idrar
• Akut üriner retansiyon (servikal miyom)
• Konstipasyon
• Tenezmus
• Hidronefroz (büyük miyom üreteri kompresyon)

Üreme

• İnfertilite (özellikle submukozal)
• Tekrarlayan abort
• Preterm
• Plasenta previa
• Postpartum kanama

Akut

• Miyom dejenerasyonu (gebelik, sırt-pelvik şiddetli ağrı)
• Torsiyon (saplı subseröz)

Anamnez

• Menstrüel patern
• Ped/tampon sayısı
• Pıhtı, ıslanma
• Baskı belirtileri
• Aile öyküsü

Fizik muayene

• Karın muayene (büyük miyom palpe)
• Pelvik muayene (uterus boyut, kontur)

Transvajinal USG

• Altın standart
• Boyut, sayı, lokalizasyon
• Endometriyumu değerlendirir

SIS (saline infüzyon sonogram)

• Submukozal miyom için
• Tuzlu su rahim içine, USG ile gör
• Polip ayırımı

MR

• Karmaşık vakalarda
• Lokalizasyon detay
• Sarkoma şüphesi
• Cerrahi planlama

Histeroskopi

• Submukozal görüntü + tedavi

Hemogram + ferritin

• Anemi taraması

Bekle-gözle

• Asemptomatik
• Yıllık USG + hemogram

NSAID

• Mefenamik asit, naproxen
• Dismenore + hafif kanama
• Menstrüel kan miktarını %20-50 azaltır

Tranexamik asit

• Akut kanama
• 1 g × 3 menstrüasyon günleri
• Kanamayı %40-60 azaltır

KOK (Kombine Oral Kontraseptif)

• Düzenli siklus
• Kanama azalır
• Miyomu küçültmez

Progestin

• Norethisteron, dydrogesterone
• Sınırlı yarar

Mirena (LNG-IUS)

• 5 yıllık levonorgestrel salımı
• Menorrhagia için çok etkili
• Submukozal miyom için uygun değil (yerleşim problemi)
• Maliyet etkili

GnRH agonisti (löprolelin)

• Geçici tıbbi menopoz
• 3-6 ay (kemik kaybı)
• Cerrahi öncesi miyomu küçültür
• Yan etki: sıcak basması, kemik kaybı

Ulipristal asetat (Esmya)

• 2020'de karaciğer toksisitesi nedeniyle Avrupa'da geri çekildi
• Artık kullanılmıyor

GnRH antagonistleri

• Elagolix + add-back (Oriahnn) — 2020 FDA
• Relugolix-estradiol-norethindrone (Myfembree) — 2021 FDA
• Relugolix (Yselty) — 2021 AB

Etki

• Oral günlük
• Hızlı östrojen baskılaması
• Add-back ile menopoz belirtilerinden korur
• 6 ay endikasyon
• Menstrüel kanama %80 azaltır

Endikasyon

• Orta-şiddetli menorrhagia
• Endometriyozis (off-label)
• Cerrahi adayı olmayan

Yan etki

• Sıcak basması (add-back ile azalmış)
• Kemik kaybı (uzun süre)
• Karaciğer enzim artışı

Türkiye'de durum

• 2024-2025 erişim
• SGK kısıtlı

Histeroskopik miyomektomi

• Submukozal (0-2)
• Ayaktan
• Hızlı iyileşme
• Endometriyumu korur

Laparoskopik/robotik miyomektomi

• İntramural, subseröz
• Gebelik isteği olan
• Power morsellation tartışması — gizli sarkoma riski (FDA uyarısı)

Abdominal miyomektomi

• Çok büyük veya çoklu
• Açık cerrahi
• Uzun iyileşme

Histerektomi

• Kesin tedavi
• Doğurma planı yok
• Total, subtotal, vajinal, laparoskopik
• Türkiye'de hâlâ sık tercih edilen — alternatifler az değerlendiriliyor

Cerrahi karar

• Aile planlaması
• Belirti şiddeti
• Hasta tercihi

UAE (Uterin Arter Embolizasyonu)

• Girişimsel radyolog
• Femoral arterden kateter
• Uterin arter küçük parçacıklarla tıkanır
• Miyom kan akımı kaybeder, küçülür

Endikasyon

• Histerektomiye alternatif
• Doğurma planı yok (gebelik komplikasyon artar)
• Çok büyük miyom (>10 cm) sınırlı

Etkinlik

• Kanama %85 düzelir
• Boyut %50 azalır

Yan etki

• Post-embolizasyon sendromu (ağrı, ateş 24-48 saat)
• Over yetmezliği (nadir)

HIFU (Yüksek Yoğunluklu Fokuslu USG)

• MR rehberli
• Non-invaziv
• Termal ablasyon
• Seçilmiş miyom (boyut, lokalizasyon)
• Türkiye'de sınırlı merkezler

Yeni: Acessa (RF ablasyon)

• Laparoskopik radyofrekans
• Ayaktan

KIRMIZI bayraklar

• Hızlı büyüme (özellikle postmenopozal) — sarkoma şüphesi
• Şiddetli anemi (Hb < 8)
• Akut karın ağrısı (torsiyon, dejenerasyon)
• Anormal kanama menopozdan sonra
• Hidronefroz

SSS

S: Miyom kanser olur mu? A: Çok nadir — leiomyosarkom %0.1-0.5. Hızlı büyüme + postmenopozal şüpheli.

S: Miyom kendi geçer mi? A: Menopozda küçülür. Üreme çağında bekle-gözle asemptomatikse.

S: Hamilelikte miyom? A: Dejenerasyon (ağrı), preterm, plasenta sorunu olabilir. Çoğu sorunsuz.

S: Miyomektomi sonrası gebe kalabilir miyim? A: Evet — gebelik şansı artar. Bazı vakada sezeryan gerekli.

S: Histerektomi kesin çözüm mü? A: Evet ama doğurma kapasitesi kaybolur. Diğer seçenekler değerlendir.

S: Doğal tedaviler işe yarar mı? A: Yeşil çay özü, D vitamini sınırlı kanıt. Standart tedavi yerine geçmez.

Uterin miyom kadın yaşamının yaygın bir parçası — çoğu sessiz, belirtili olanda yaşam kalitesini ciddi etkiler. Modern tedavi yelpazesi geniş: bekle-gözle → ilaç → embolizasyon → cerrahi. 2022 GnRH antagonisti (relugolix) oral, etkili, yeni seçenek. Histerektomiyi kolayca seçme, alternatifler değerlendir. Submukozal miyom histeroskopik tedavi ile büyük rahatlama sağlar. Aile planlamasını dikkate al. Doktorclub'da jinekoloji ve girişimsel radyoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. ACOG — Practice Bulletin: Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas (2008, update 2024).
2. NICE Guideline NG88 — Heavy Menstrual Bleeding (2018, update).
3. Türkiye Jinekoloji ve Obstetri Derneği — Miyom Konsensüsü (2023).
4. Al-Hendy A et al. Relugolix Combination Therapy for Uterine Leiomyoma-Associated Pain (LIBERTY). N Engl J Med. 2021;384:630-642.
5. Stewart EA. Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2015;372:1646-1655.
6. Türk Girişimsel Radyoloji Derneği — UAE Pratikleri.
7. FDA — Laparoscopic Uterine Power Morcellation (2024 update).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Miyom için jinekoloji değerlendirmesi gereklidir.