Akciğer Kanseri: Sigara, LDCT Tarama ve 2024 İmmünoterapi Devrimi

Akciğer kanseri Türkiye'de yıllık 40.000+ yeni vaka, 35.000+ ölüm — en sık kanser ölüm sebebi. Sigara birincil etken (vakaların %85'i) — ama sigara içmeyenlerde de görülür (%15-20, özellikle Asyalı kadında EGFR mutant). 2 ana tip: Küçük Hücreli Dışı (KHDAK — NSCLC) %85 — adenokarsinom, skuamöz, büyük hücreli. Küçük Hücreli (KHAK — SCLC) %15 — daha agresif, kemoterapi duyarlı ama nüks sık. LDCT (düşük doz BT) taraması: 50-80 yaş + 20 paket-yıl sigara + aktif veya 15 yıl içinde bırakmış → yıllık LDCT, NLST çalışması ölümü %20 azalttı. Türkiye'de bazı merkezlerde mevcut, ücretsiz program henüz yok. Belirtiler (genelde geç): persistan öksürük, hemoptizi, dispne, göğüs ağrısı, kilo kaybı, ses kısıklığı, "Pancoast tümörü" omuz/kol ağrısı. Moleküler patlamış devrim: EGFR mutant (%15-50 ASYA) → osimertinib (Tagrisso) birinci hat. ALK+ → alectinib, 2024 lorlatinib. KRAS G12C → sotorasib, adagrasib. PD-L1 ≥ 50% → tek başına pembrolizumab. İmmünoterapi-kemo kombinasyonu standart hale geldi. Tedavi: Erken evre cerrahi (lobektomi, VATS), lokal ileri kemoradyoterapi + durvalumab, metastatik immünoterapi/hedefli tedavi. Kırmızı bayrak: 3+ hafta öksürük (özellikle sigara), hemoptizi, ses kısıklığı, kilo kaybı.

1. Akciğer Kanseri Tipleri
2. Türkiye'de Tablo
3. Sigara ve Diğer Riskler
4. LDCT Tarama
5. Belirtiler
6. Moleküler Sınıflama (EGFR, ALK, KRAS)
7. Tedavi: Erken vs Metastatik
8. İmmünoterapi Devrimi
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Doktorclub Hekim Notu
11. Kaynakça

KHDAK (Küçük Hücreli Dışı — NSCLC) %85

• Adenokarsinom (en sık, %40) — sigara içmeyende de
• Skuamöz hücreli karsinom (%25) — sigara güçlü ilişki
• Büyük hücreli karsinom (%10)

KHAK (Küçük Hücreli — SCLC) %15

• Sigara ile çok güçlü ilişki
• Hızlı büyür, erken metastaz
• Kemo-duyarlı ama nüks sık
• 2 evre: sınırlı, yaygın

• Yıllık 40.000+ yeni vaka
• 35.000+ ölüm/yıl
• Erkek/kadın 4:1 (kadın artıyor)
• 5 yıl sağkalım: erken evre %50-70, metastatik %5-10
• Sigara prevalansı yüksek → vaka artışı

Sigara

• Vakaların %85'i
• Paket-yıl skoru (paket/gün × yıl)
• 20+ paket-yıl yüksek risk
• Bırakma ile risk yıllarla azalır (15 yıl içinde normal popülasyona yakınlaşır)
• Pasif maruziyet de risk

Diğer

• Radon (kapalı alan radyoaktif gaz)
• Asbest (mezotelyoma da)
• Hava kirliliği (PM2.5)
• Aile öyküsü
• Önceki akciğer hastalığı (KOAH, fibroz)
• HIV
• Mesleki: silika, krom, nikel

NLST çalışması (2011)

• LDCT vs akciğer grafisi
• Akciğer kanseri ölümü %20 azalttı
• Mortalite tüm-neden %7 azalttı

NELSON (2020)

• LDCT erken evre yakalama
• Mortalite %24 azalttı (erkek)

USPSTF 2021 önerisi

• 50-80 yaş
• 20+ paket-yıl sigara
• Aktif veya 15 yıl içinde bırakmış
• Yıllık LDCT

Türkiye'de durum

• Bazı özel ve üniversite hastanelerinde
• KETEM kapsamında henüz yok — tartışılıyor
• Maliyet yaklaşık 500-1500 TL/seans

Yalancı pozitif

• LDCT'de 30-40% nodül bulunur — çoğu benign
• Lung-RADS sistemi ile takip
• Anksiyete, gereksiz biyopsi riski

Lokal

• Persistan öksürük (3+ hafta)
• Hemoptizi (kanlı tükürük)
• Dispne
• Göğüs ağrısı
• Wheezing
• Tekrarlayan pnömoni

Sistemik

• Kilo kaybı
• Halsizlik
• İştahsızlık

Lokal yayılım

• Ses kısıklığı (rekürren laringeal sinir)
• Disfaji (özofagus bası)
• Vena cava superior sendromu (üst vücut ödem)
• Pancoast tümörü (apeks) — omuz/kol ağrısı, Horner sendromu

Uzak metastaz

• Beyin (baş ağrısı, konvülziyon)
• Kemik (ağrı)
• Karaciğer (sarılık)
• Adrenal

Paraneoplastik

• Hiperkalsemi (skuamöz)
• SIADH (KHAK)
• Cushing (KHAK)
• Lambert-Eaton

Birinci basamak panel (tümör)

• EGFR mutasyonu
• ALK yeniden düzenlenme
• ROS1
• BRAF V600E
• KRAS G12C
• MET ekson 14 atlama
• RET
• NTRK
• HER2
• PD-L1 (tümör hücre proporsiyonu)

Sıvı biyopsi (ctDNA)

• Doku alınamadığında
• Erken tedavi başlamak için

Tedavi yönlendirme

• Moleküler profile göre hedefli tedavi seçimi
• Türkiye'de bu testler artıyor (NGS panelleri)

Erken evre (I-II)

• Cerrahi (lobektomi) — birinci tedavi
• VATS veya robotik
• Adjuvan kemo (Evre II)
• 5 yıl sağkalım %60-80

Lokal ileri (Evre IIIA-B)

• Kemoradyoterapi
• ± Durvalumab konsolidasyon (PACIFIC çalışması) — 1 yıl
• Bazı vakalarda cerrahi sonrası adjuvan kemo

Metastatik (Evre IV)

• Moleküler profile göre kişiselleştirilmiş
• EGFR+ → osimertinib (Tagrisso, 1. nesil 2024'te zorunlu)
• ALK+ → alectinib, brigatinib, lorlatinib
• KRAS G12C → sotorasib, adagrasib
• ROS1+ → krizotinib, entrektinib
• BRAF V600E → dabrafenib + trametinib

KHAK (SCLC)

• Sınırlı → kemoradyoterapi + profilaktik kraniyal radyoterapi (PCI)
• Yaygın → atezolizumab + kemo
• Nüks → topotekan, lurbinektedin

Birinci hat (PD-L1 ≥ 50%)

• Pembrolizumab monoterapi (KEYNOTE-024)
• Sağkalım dramatik

PD-L1 1-49% veya kombinasyon

• Pembrolizumab + kemo (KEYNOTE-189, 407)
• Atezolizumab + bevacizumab + kemo (IMpower150)
• Nivolumab + ipilimumab ± kemo (CheckMate-9LA)

Neoadjuvan (erken evre)

• Pembrolizumab + kemo preoperatif (KEYNOTE-671) — yeni
• Patolojik tam yanıt artar

Perioperatif

• 2024 yeni standart: neoadjuvan + adjuvan immünoterapi

Hedefli tedavi yanıtı sonrası

• Direnç → immünoterapiye geçiş tartışmalı

KIRMIZI bayraklar

• 3+ hafta öksürük (sigara içen)
• Hemoptizi
• Ses kısıklığı + persistan
• Açıklanamayan kilo kaybı
• Hızla ilerleyen dispne
• Pancoast tipi omuz/kol ağrısı
• Yeni başlayan baş ağrısı + nörolojik defisit (beyin meta)

SSS

S: Sigara bıraktım, kanser olur mu? A: 15+ yıl bırakmış → risk normal popülasyona yakın. Yine LDCT yararlı olabilir.

S: Hiç sigara içmedim, akciğer kanseri olur mu? A: Evet, %15-20 — özellikle Asyalı kadın, EGFR mutant adenokarsinom.

S: Pasif sigara kanser yapar mı? A: Evet — riski %20-30 artırır.

S: BT taraması güvenli mi? A: Düşük doz BT (LDCT) radyasyon kabul edilebilir; fayda riskten fazla.

S: Osimertinib ne kadar süre etkili? A: Ortalama 2-3 yıl, sonra direnç. Yeni nesil ilaçlar geliştiriliyor.

S: Türkiye'de immünoterapi erişimi? A: Pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab SGK kapsamında endikasyon ile.

Akciğer kanseri Türkiye'nin en büyük kanser yükü — sigara primer önlem. LDCT taraması yüksek riskli grupta ölüm azaltıyor, Türkiye'de programatik erişim genişlemeli. Moleküler profil + hedefli tedavi + immünoterapi son 10 yılın devrim alanı — metastatik akciğer kanserinde sağkalım 3-5 yıla uzadı (önceden 1 yıldan az). Sigara bırakma her zaman geç değildir. 3+ hafta öksürük + sigara = göğüs hastalıkları/onkoloji. Doktorclub'da göğüs hastalıkları ve onkoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

1. NCCN — Non-Small Cell Lung Cancer (2024).
2. ESMO — Lung Cancer Clinical Practice Guidelines (2023).
3. USPSTF — Lung Cancer Screening Recommendation (2021).
4. Türk Toraks Derneği + Türk Onkoloji — Akciğer Kanseri Konsensüsü (2023).
5. Reck M et al. Pembrolizumab vs chemotherapy for PD-L1+ NSCLC (KEYNOTE-024). N Engl J Med. 2016.
6. Aberle DR et al. NLST: Reduced lung-cancer mortality with LDCT. N Engl J Med. 2011;365:395-409.
7. Soria JC et al. Osimertinib in EGFR-mutated NSCLC (FLAURA). N Engl J Med. 2018.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Akciğer kanseri için hekim değerlendirmesi gereklidir. Sigara bırakın.