Tedavi ve süreç rehberi · Baş ağrısı ve migren
Kronik migren tedavi seçenekleri
Ayda 15 gün ve daha sık baş ağrısı olan kronik migrende önleyici tedaviler: klasik ilaçlar, CGRP’ye yönelik antikorlar ve gepantlar, onabotulinumtoksinA, sinir blokları ve nöromodülasyon.
Kısa cevap
Kronik migren, en az üç aydır ayda 15 gün ya da daha fazla baş ağrısı olması ve bu günlerin en az 8’inde ağrının migren özelliği taşımasıdır. Bu tanı Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflaması’na (ICHD-3) dayanır.
Tedavinin ana amacı, ataklar geldikten sonra ağrıyı dindirmekten çok ağrılı gün sayısını azaltmaktır; buna önleyici ya da koruyucu tedavi denir. Seçenekler arasında ağızdan alınan klasik önleyici ilaçlar, CGRP adlı maddeye yönelik antikorlar ve gepantlar, onabotulinumtoksinA enjeksiyonu, sinir blokları ve nöromodülasyon cihazları vardır. İlaç aşırı kullanımı varsa tedavi bununla birlikte planlanır.
Kimler için?
Bu rehber, hekimi tarafından kronik migren tanısı konmuş ya da bundan şüphelenilen yetişkinler içindir. Tanı için genellikle en az bir ay boyunca her gün tutulan bir baş ağrısı günlüğü gerekir.
Kronik migren gibi görünen tablonun en sık nedeni ilaç aşırı kullanımıdır. Bu kişilerin yaklaşık yarısında, aşırı kullanılan ilaç bırakılınca migren yeniden ayda 15 günün altına iner. Gebelik planlayan, gebe ya da emziren kadınlarda seçenekler farklıdır.
Süreç nasıl işler?
Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) kronik migrende atogepant, erenumab, eptinezumab, fremanezumab, galkanezumab, onabotulinumtoksinA ve topiramatı önerir. Seçim; eşlik eden hastalıklara, yan etkilere, gebelik planına ve erişime göre hekiminizle birlikte yapılır.
- Klasik önleyiciler: Topiramat, amitriptilin, beta blokerler ve valproat bu gruptadır. Topiramat ve valproat gebelikte kullanılmaz; etkili doğum kontrolü kullanmayan doğurganlık çağındaki kadınlarda da kaçınılır.
- CGRP’ye yönelik monoklonal antikorlar: Erenumab, fremanezumab, galkanezumab ve eptinezumab deri altı iğne ya da damar yoluyla verilir. Avrupa Baş Ağrısı Federasyonu, hem epizodik hem kronik migrende orta-yüksek kaliteli kanıta dayanarak bunları önleyici tedavide ilk seçenekler arasında sayar. İngiltere’de NICE ise en az üç önleyici ilaç işe yaramadıktan sonra önerir. Gebelik ve emzirmede kullanılmaları önerilmez.
- Gepantlar: Ağızdan alınan CGRP reseptör engelleyicileridir; atogepant kronik migrende önerilen seçenekler arasındadır.
- OnabotulinumtoksinA: Baş ve boyunda belirlenmiş çok sayıda noktaya yapılan enjeksiyonlardır. İki büyük plasebo kontrollü çalışma olan PREEMPT 1 ve 2, ağrılı gün sayısında anlamlı azalma gösterdi; NICE bu farkı mütevazı bulmuştur ve en az üç önleyici ilaç işe yaramadığında, ilaç aşırı kullanımı da ele alınmışsa önerir.
- Büyük oksipital sinir bloğu: Ense bölgesindeki sinirin yanına uyuşturucu ilaç yapılır. Beş randomize çalışmanın birleşik analizinde ilk iki ayda ağrının sıklığı ve şiddeti azaldı; ancak çalışmalar küçüktür ve uzun dönem verisi yoktur. IHS bunu kanıtı sınırlı bir seçenek olarak görür; gebelikte de kullanılabilir.
- Nöromodülasyon: Sinirleri elektrik ya da manyetik uyarıyla etkileyen cihazlardır. NICE’a göre kafatası üzerinden manyetik uyarının kanıtı sınırlıdır; alın sinirinin deriden elektrikle uyarılması önlemede yalnız araştırma kapsamında kullanılmalıdır; ense sinirine cerrahi olarak yerleştirilen uyarıcıların kısa dönem etkisi vardır, ancak uzun dönem verisi azdır ve ek ameliyat gerektiren komplikasyon riski taşır.
Sonrasında
Önleyici tedavinin etkisi hemen görülmez. Ağızdan alınan ilaçlar ve aylık iğnelerde değerlendirme için genellikle en az üç ay, üç ayda bir yapılan enjeksiyonlarda en az altı ay beklenir. Baş ağrısı günlüğü bu değerlendirmenin temelidir.
Aylık migren günlerinde yarı yarıya azalma ya da günlük yaşamda belirgin rahatlama başarı sayılır. Birçok tedaviyi denemiş kronik migrenlilerde yüzde 30’luk azalma da devam etmek için yeterli kabul edilebilir.
Kronik migrende tedavi çoğu zaman uzun sürer. Başarılı bir dönemden sonra ara vermek düşünülebilir; ağrılar yeniden artarsa tedavi tekrar başlanır. Atak ilaçlarını ayda kaç gün kullandığınızı izlemeye devam edin.
Türkiye’de
Sağlık Bakanlığı’nın 2020 tarihli Migren Klinik Protokolü, onabotulinumtoksinA için kullanım ölçütlerini kronik migren tanısı, diğer önleyici ilaçlara yeterli süre yanıt alınamaması ve ilaç aşırı kullanımına bağlı baş ağrısı olmaması olarak belirtir. CGRP’ye yönelik antikorlar o tarihte ruhsat aşamasındaydı; protokol bunlar için en az iki önleyici ilaca yanıtsızlığı ölçüt olarak önerir. Protokol, kronik migrende büyük oksipital sinir bloğunu da yararlı seçenekler arasında sayar. Bu tedavilerin bugünkü ruhsat ve geri ödeme durumunu hekiminize sorun.
Sık sorulan sorular
Kronik migrendeki toksin enjeksiyonu kozmetik uygulamayla aynı şey mi?
Etken madde aynı gruptandır, ancak amaç farklıdır. Kronik migrende enjeksiyonlar baş ve boyunda belirlenmiş noktalara, ağrılı gün sayısını azaltmak için yapılır.
CGRP antikorlarına doğrudan başlanabilir mi?
Kılavuzlar farklıdır. Avrupa Baş Ağrısı Federasyonu bunları ilk seçenekler arasında sayar; NICE ise önce en az üç önleyici ilacın denenmesini ister. Kararı hekiminizle eşlik eden hastalıklarınıza göre verin.
Sinir bloğu migreni kalıcı olarak geçirir mi?
Hayır. Çalışmalarda etkinin ilk iki ayda görüldüğü, uzun dönem sonuçlarının ise bilinmediği belirtilir. Blok, genellikle diğer tedavilerin yanında kullanılan bir seçenektir.
Gebe kalmak istiyorum; tedavim değişir mi?
Büyük olasılıkla evet. Topiramat ve valproat gebelikte kullanılmaz, CGRP antikorları da önerilmez. Gebelikte ilaç dışı yöntemler ve sinir blokları ilk seçenekler olarak önerilir. Gebelik planınızı önceden hekiminizle konuşun.
Kaynakların ülke bağlamı
Kaynağın ülkesi ayrıca belirtilir. Kılavuzlar, ilaçlara erişim ve geri ödeme ülkeye göre değişir. Türkiye’deki uygulama için güncel resmî bilgi ve hekiminiz esas alınır.