Fillers που διεγείρουν το κολλαγόνο: διαφορά από το υαλουρονικό, σε ποιους ταιριάζουν, κίνδυνοι

Τι είναι το filler που διεγείρει το κολλαγόνο και πώς δρα;

Το κολλαγόνο είναι η υποστηρικτική πρωτεΐνη που δίνει στο δέρμα αντοχή και πληρότητα και μειώνεται με την ηλικία. Τα fillers που διεγείρουν το κολλαγόνο ονομάζονται στην ιατρική ορολογία και βιοδιεγέρτες. Σε αυτά τα προϊόντα πολύ μικρά σωματίδια, μέσα σε ένα φέρον τζελ ή υγρό, ενίενται κάτω από το δέρμα. Το φέρον μέρος απορροφάται σε σύντομο χρόνο· τα σωματίδια που μένουν προκαλούν γύρω τους μια ελεγχόμενη αντίδραση του ιστού και ο οργανισμός παράγει νέο κολλαγόνο γύρω από αυτά. Δηλαδή, μεγάλο μέρος της πληρότητας που βλέπετε δεν προέρχεται από το ίδιο το προϊόν, αλλά από την απάντηση του δικού σας ιστού.

Αυτή η απάντηση διαφέρει από άτομο σε άτομο και δεν μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια εκ των προτέρων· αυτός είναι ο λόγος που η μέθοδος προχωρά αργά και το αποτέλεσμά της δεν είναι τόσο προβλέψιμο όσο με τα fillers υαλουρονικού οξέος.

Σε τι διαφέρει από το filler υαλουρονικού οξέος;

Η γραμμή 'αναστρέφεται;' του πίνακα είναι η διαφορά που αξίζει την περισσότερη προσοχή όταν αποφασίζετε. Η υαλουρονιδάση διασπά μόνο το υαλουρονικό οξύ· δεν επιδρά σε αυτά τα προϊόντα. Και ο FDA αναφέρει ότι η αφαίρεση fillers που δεν είναι από υαλουρονικό οξύ μπορεί να είναι δύσκολη, μερικές φορές και αδύνατη. Για ένα αποτέλεσμα που δεν σας αρέσει, μια ασυμμετρία ή μια σκληρία που ψηλαφάται δεν υπάρχει η επιλογή 'να το διαλύσουμε'. Τι περιλαμβάνει η διάλυση filler περιγράφεται στο άρθρο «Διάλυση filler (υαλουρονιδάση)», ενώ τα fillers υαλουρονικού οξέος γενικά παρουσιάζονται στο άρθρο «Filler υαλουρονικού οξέος».

Αυτά τα προϊόντα είναι γνωστά στο κοινό και με διάφορα άλλα ονόματα. Δεν ανήκουν στην ίδια ομάδα με τα fillers που δεν διασπώνται ποτέ στον οργανισμό (όπως η υγρή σιλικόνη)· διασπώνται με τον χρόνο. Ωστόσο, επειδή παραμένουν για μεγάλο διάστημα στον ιστό και δεν διαλύονται με ένζυμο, τα πιθανά όψιμα προβλήματά τους εξετάζονται μαζί στο άρθρο «Επιπλοκές από μόνιμα και ημιμόνιμα fillers».

Για ποιους σκοπούς χρησιμοποιείται και ποιες είναι οι εγκεκριμένες χρήσεις;

Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) αναφέρει ότι τα απορροφήσιμα fillers έχουν εγκριθεί σε ενήλικες 22 ετών και άνω για μέτριες έως έντονες ρυτίδες και πτυχές του προσώπου, καθώς και για προσθήκη όγκου σε χείλη, μάγουλα, πηγούνι και ράχη των χεριών. Στις εγκεκριμένες χρήσεις περιλαμβάνεται και η διόρθωση της απώλειας λίπους του προσώπου σε άτομα που ζουν με HIV. Κάθε προϊόν έχει εγκριθεί μόνο για ένα μέρος αυτών των περιοχών. Στον κατάλογο υλικών του FDA ο υδροξυαπατίτης ασβεστίου περιγράφεται για ρυτίδες του προσώπου και τη ράχη των χεριών, ενώ το πολυ-L-γαλακτικό οξύ ως filler μακράς δράσης που εφαρμόζεται σε συνεδρίες που απλώνονται σε μήνες.

Τα τελευταία χρόνια έχει διαδοθεί η εφαρμογή αραιωμένου υδροξυαπατίτη ασβεστίου για σύσφιξη του δέρματος σε περιοχές όπως ο λαιμός, το ντεκολτέ, τα χέρια, η κοιλιά ή οι γλουτοί. Το διεθνές κείμενο συναίνεσης που δημοσιεύθηκε για αυτή τη χρήση αναφέρει ρητά ότι πρόκειται για νέα χρήση εκτός της εγκεκριμένης ένδειξης και ότι οι συστάσεις έχουν προκαταρκτικό χαρακτήρα. Ο FDA προειδοποιεί επίσης κατά της χρήσης fillers για σωματική διαμόρφωση, όπως η αύξηση στήθους και γλουτών, και αναφέρει ότι οι ενέσεις στο μεσόφρυο, στη μύτη, γύρω από τα μάτια, στο μέτωπο και στον λαιμό δεν περιλαμβάνονται στις εγκεκριμένες χρήσεις.

Το ποιο προϊόν είναι καταχωρισμένο για ποιον σκοπό στην Τουρκία είναι ξεχωριστό ζήτημα. Ρωτήστε τον γιατρό σας το όνομα και τη σύνθεση του προϊόντος που σας προτείνει και αν η προτεινόμενη περιοχή αναφέρεται στις οδηγίες χρήσης του προϊόντος.

Σε ποιους μπορεί να ταιριάζει;

• Σε ενήλικες με διάχυτη απώλεια όγκου του προσώπου λόγω ηλικίας ή απώλειας βάρους, που είναι διατεθειμένοι να περιμένουν το αποτέλεσμα μέσα σε μήνες
• Σε όσους θέλουν να μαλακώσουν όχι μία μεμονωμένη γραμμή, αλλά βαθουλώματα σε ευρύτερες περιοχές όπως τα μάγουλα και οι κρόταφοι
• Σε όσους αποφασίζουν γνωρίζοντας ότι το αποτέλεσμα δεν αναστρέφεται, ότι μπορεί να χρειαστούν περισσότερες από μία συνεδρίες και ότι η απάντηση διαφέρει από άτομο σε άτομο

Το αν η αλλαγή στο πρόσωπο οφείλεται σε απώλεια όγκου ή σε χαλάρωση του δέρματος καθορίζει το αποτέλεσμα· σε έντονη χαλάρωση το αναμενόμενο αποτέλεσμα από αυτά τα προϊόντα είναι περιορισμένο.

Σε ποιους δεν ταιριάζει και τι πρέπει να προσέξετε;

• Εγκυμοσύνη και θηλασμός: Τα δεδομένα ασφάλειας είναι ανεπαρκή· η θεραπεία συνήθως αναβάλλεται.
• Ενεργή λοίμωξη, φλεγμονώδη σπυράκια, έρπης ή ανοιχτή πληγή στην περιοχή εφαρμογής ή κοντά σε αυτήν
• Ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης σε κάποιο από τα συστατικά του προϊόντος ή σε τοπικό αναισθητικό
• Προδιάθεση για υπερτροφικές ουλές (χηλοειδή)
• Νόσοι ή φάρμακα που επηρεάζουν το ανοσοποιητικό σύστημα: Η απάντηση του ιστού μπορεί να μην είναι προβλέψιμη· την απόφαση παίρνει ο γιατρός.
• Διαταραχή πήξης ή λήψη αντιπηκτικού: Μη διακόπτετε μόνοι σας το φάρμακό σας· μιλήστε με τον γιατρό σας.
• Παλαιότερο filler άγνωστης σύνθεσης ή filler που δεν διαλύεται στον οργανισμό στην ίδια περιοχή
• Περιοχές με λεπτό δέρμα και έντονη κινητικότητα, όπως τα χείλη και η περιοχή γύρω από τα μάτια: Εκεί τα οζίδια σχηματίζονται ευκολότερα και είναι πιο εμφανή· συνήθως αποφεύγεται η εφαρμογή αυτών των προϊόντων.

Ο κατάλογος αυτός δεν είναι πλήρης. Αναφέρετε αναλυτικά όλες τις παθήσεις σας, τα φάρμακα και τα συμπληρώματα που παίρνετε, καθώς και τα fillers και τις άλλες αισθητικές θεραπείες που έχετε κάνει στο παρελθόν.

Ποιος πρέπει να την κάνει και πού;

Όπως με όλα τα fillers, ο σοβαρότερος κίνδυνος και με αυτά τα προϊόντα είναι να εγχυθεί κατά λάθος η ουσία μέσα σε αγγείο και να το αποφράξει. Ο FDA αναφέρει ότι αυτό μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση ιστού, απώλεια όρασης και εγκεφαλικό επεισόδιο. Στο filler υαλουρονικού οξέος ο γιατρός διαθέτει ένα ένζυμο που μπορεί να χρησιμοποιήσει σε αγγειακή απόφραξη· στα fillers που διεγείρουν το κολλαγόνο δεν υπάρχει τέτοιος διαλύτης. Γι' αυτό η εφαρμογή πρέπει να γίνεται σε υγειονομική μονάδα, από γιατρό που γνωρίζει καλά την ανατομία του προσώπου και μπορεί να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει μια επιπλοκή.

Η αραίωση και η προετοιμασία του προϊόντος, καθώς και το βάθος στο οποίο εγχέεται, επηρεάζουν άμεσα το αποτέλεσμα και τον κίνδυνο οζιδίων· οι λεπτομέρειες αυτές είναι ειδικές για κάθε προϊόν. Το γενικό πλαίσιο για το ποιος έχει την αρμοδιότητα περιγράφεται στο άρθρο «Ποιος επιτρέπεται να κάνει θεραπείες αισθητικής ιατρικής». Ζητήστε να ανοιχτεί η συσκευασία του προϊόντος μπροστά σας και να σας δοθούν γραπτώς το όνομα του προϊόντος και ο αριθμός παρτίδας.

Προετοιμασία πριν από τη θεραπεία

• Στην εξέταση αξιολογούνται η απώλεια όγκου, το πάχος του δέρματος και οι αναλογίες του προσώπου· συζητούνται ο στόχος, ο αριθμός συνεδριών και η αναμενόμενη διάρκεια.
• Αναφέρετε όλα τα fillers που έχετε κάνει στο παρελθόν, ακόμη κι αν δεν ξέρετε το όνομα του προϊόντος.
• Ζητήστε πληροφορίες από τον γιατρό σας για φάρμακα και συμπληρώματα που μπορεί να αυξήσουν τις μελανιές· μη διακόπτετε μόνοι σας τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας.
• Ενημερώστε αν έχετε προγραμματισμένη οδοντιατρική θεραπεία ή εμβόλιο ή αν έχετε πυρετό· τον χρονισμό τον αξιολογεί ο γιατρός σας.
• Επειδή το αποτέλεσμα έρχεται αργά, μην προσπαθήσετε να προλάβετε μια σημαντική εκδήλωση· αφήστε περιθώριο και για το πρήξιμο και τις μελανιές των πρώτων ημερών.
• Διαβάστε το έντυπο συγκατάθεσης χωρίς βιασύνη· βεβαιωθείτε ότι σας εξηγήθηκε σαφώς ότι το προϊόν δεν διαλύεται.

Η ημέρα της θεραπείας βήμα προς βήμα

1. Ο γιατρός αξιολογεί το πρόσωπό σας σε ηρεμία και όταν κάνετε εκφράσεις· σημαδεύει τις περιοχές εφαρμογής. Συνήθως γίνεται καταγραφή με φωτογραφίες.
2. Διαβάζεται το έντυπο ενημερωμένης συγκατάθεσης, συζητούνται οι κίνδυνοι και οι εναλλακτικές και το έντυπο υπογράφεται.
3. Το δέρμα καθαρίζεται με αντισηπτικό διάλυμα.
4. Για να μειωθεί η ενόχληση μπορεί να απλωθεί αναισθητική κρέμα· ορισμένα προϊόντα προετοιμάζονται αναμεμειγμένα με τοπικό αναισθητικό.
5. Το προϊόν εγχέεται σε μικρές ποσότητες κάτω από το δέρμα ή βαθύτερα, με λεπτή βελόνα ή με κάνουλα με αμβλύ άκρο. Ποιο εργαλείο θα χρησιμοποιηθεί το αποφασίζει ο γιατρός· κανένα εργαλείο δεν εξαλείφει τον κίνδυνο αγγειακής απόφραξης.
6. Σε όλη τη διάρκεια της εφαρμογής ο γιατρός παρακολουθεί το χρώμα του δέρματος και τις αντιδράσεις σας. Αν νιώσετε ξαφνικό, έντονο ή ασυνήθιστο πόνο, αλλαγή στην όραση ή ζάλη, πείτε το αμέσως.
7. Στο τέλος ο γιατρός μπορεί να κάνει μασάζ στην περιοχή. Πριν φύγετε ελέγχεται το χρώμα του δέρματος· σας δίνονται οδηγίες φροντίδας και στοιχεία επικοινωνίας με τον γιατρό.

Ακόμη και με αναισθησία η θεραπεία δεν είναι ανώδυνη· οι περισσότεροι περιγράφουν τσίμπημα, πίεση και αίσθηση πληρότητας.

Μετά τη θεραπεία: το πρώτο 24ωρο, η πρώτη εβδομάδα, ο πρώτος μήνας

• Πρώτες 24 ώρες: Μπορεί να υπάρχουν πρήξιμο, ερυθρότητα, ευαισθησία και μελανιές στα σημεία της βελόνας. Ελέγξτε μερικές φορές το χρώμα του δέρματος. Αποφύγετε την έντονη άσκηση, τη σάουνα, το χαμάμ και τα πολύ ζεστά περιβάλλοντα.
• Πρώτη εβδομάδα: Το πρήξιμο και οι μελανιές υποχωρούν σταδιακά. Καθώς απορροφάται το φέρον υγρό ή τζελ, η πληρότητα της πρώτης ημέρας μπορεί να μειωθεί· αυτό δεν σημαίνει ότι το προϊόν δεν λειτούργησε.
• Μασάζ: Μόνο αν το συνέστησε ο γιατρός σας και με τον τρόπο που το συνέστησε. Αν δεν συστήθηκε, μην πιέζετε και μην τρίβετε την περιοχή.
• Πρώτος μήνας: Το νέο κολλαγόνο σχηματίζεται αργά· μπορεί να μη φαίνεται ακόμη σημαντική αλλαγή. Αν αντιληφθείτε σκληρία που ψηλαφάται, σβόλο ή νέο πρήξιμο, ενημερώστε τον γιατρό σας χωρίς να περιμένετε την επόμενη συνεδρία.

Χρειάζεται μασάζ; Γιατί διαφέρουν οι οδηγίες;

Επί χρόνια, μετά από εφαρμογές πολυ-L-γαλακτικού οξέος, συνιστάτο στους ασθενείς τακτικό μασάζ αρκετές φορές την ημέρα για πολλές ημέρες, ώστε να μειωθεί ο σχηματισμός οζιδίων. Το πόσο απαραίτητη είναι αυτή η σύσταση αμφισβητείται. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη 20 ατόμων, με σύγχρονη τεχνική αραίωσης και έγχυσης, δεν παρατηρήθηκαν οζίδια σε έξι μήνες παρακολούθησης ούτε στην ομάδα που έκανε μασάζ ούτε σε εκείνη που δεν έκανε, και το αποτέλεσμα δεν διέφερε. Η μελέτη είναι μικρή και από μόνη της δεν επαρκεί για οριστικό συμπέρασμα.

Γι' αυτό υπάρχουν διαφορές στην πρακτική μεταξύ γιατρών και οι οδηγίες για μασάζ διαφέρουν και ανάλογα με το προϊόν. Μην ακολουθείτε έναν κανόνα που διαβάσατε στο διαδίκτυο, αλλά τις οδηγίες που σας έδωσε ο γιατρός που έκανε τη θεραπεία. Μια σκληρία που εμφανίζεται μετά από εβδομάδες μην προσπαθήσετε να τη διαλύσετε με μασάζ· πρώτα χρειάζεται εξέταση.

Αναμενόμενες παρενέργειες, κίνδυνος οζιδίων και κοκκιωμάτων

• Πρήξιμο, ερυθρότητα και ευαισθησία: Συνήθως υποχωρούν μέσα σε ημέρες.
• Μελανιές: Συχνές στα σημεία της βελόνας.
• Παροδική αίσθηση πληρότητας και τάσης
• Μικρές σκληρίες τις πρώτες εβδομάδες, που ψηλαφώνται αλλά δεν φαίνονται απ' έξω

Το σημαντικότερο πρόβλημα που είναι χαρακτηριστικό αυτής της ομάδας προϊόντων είναι το οζίδιο. Οζίδιο είναι ένας σκληρός σβόλος κάτω από το δέρμα που ψηλαφάται και μερικές φορές φαίνεται και απ' έξω. Οι επιστημονικές πηγές διακρίνουν δύο διαφορετικές καταστάσεις: Τα οζίδια που εμφανίζονται τις πρώτες εβδομάδες οφείλονται συνήθως σε συσσώρευση του προϊόντος σε ένα σημείο ή σε πολύ επιφανειακή έγχυση. Το κοκκίωμα, αντίθετα, είναι υπερβολική φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού στα σωματίδια· εμφανίζεται συνήθως μετά από σιωπηλή περίοδο μηνών και συχνά ταυτόχρονα σε όλα τα σημεία όπου έγινε εφαρμογή.

Το κείμενο συναίνεσης για την εφαρμογή αραιωμένου υδροξυαπατίτη ασβεστίου αναφέρει ότι σε λεπτό και σκουρόχρωμο δέρμα η υπερβολικά επιφανειακή έγχυση λίγο αραιωμένου προϊόντος μπορεί να προκαλέσει περισσότερα προβλήματα. Για την πολυκαπρολακτόνη, σε μελέτη που εξέτασε αναδρομικά 1.111 εφαρμογές ενός γιατρού δεν αναφέρθηκαν οζίδια ή κοκκιώματα, ενώ σε περίπου μία στις είκοσι εφαρμογές παρατηρήθηκε πρήξιμο που διήρκεσε περισσότερο από δύο εβδομάδες. Η μελέτη αυτή είναι μονοκεντρική και μέρος των δεδομένων βασίζεται σε τηλεφωνικές συνομιλίες· δεν αρκεί για να δείξει πόσο μεγάλος είναι στην πραγματικότητα ο κίνδυνος. Η ίδια μελέτη τονίζει ότι ούτε αυτό το προϊόν μπορεί να απομακρυνθεί με ένζυμο.

Η θεραπεία οζιδίων και κοκκιωμάτων είναι δύσκολη, επειδή το προϊόν δεν διαλύεται· ανάλογα με την περίπτωση ο γιατρός εξετάζει παρακολούθηση, ένεση φαρμάκου στην περιοχή ή άλλες μεθόδους. Λεπτομέρειες υπάρχουν στο άρθρο «Επιπλοκές από μόνιμα και ημιμόνιμα fillers», ενώ τα προβλήματα που μπορεί να εμφανιστούν με όλα τα fillers περιγράφονται στο άρθρο «Επιπλοκές από fillers».

Τι κάνετε σε αυτά τα συμπτώματα περιγράφεται βήμα προς βήμα στο άρθρο «Πότε είναι επείγον μετά από filler». Στο τμήμα επειγόντων πείτε ποιο προϊόν εφαρμόστηκε και ότι δεν είναι υαλουρονικό οξύ.

Γιατί πρέπει να το αναφέρετε όταν κάνετε ακτινογραφία, οδοντιατρική ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία;

Ο FDA αναφέρει ότι ο υδροξυαπατίτης ασβεστίου θα φαίνεται στην ακτινογραφία όσο παραμένει στον οργανισμό και μπορεί να επισκιάσει τις δομές που βρίσκονται κάτω από αυτόν. Σε οδοντιατρικές και ακτινολογικές δημοσιεύσεις έχει αναφερθεί ότι αυτό το filler εμφανίζεται στις ακτινογραφίες γνάθων και στην αξονική τομογραφία ως πυκνές, φωτεινές περιοχές. Σε σειρά πέντε περιστατικών αναφέρθηκε ότι το ίδιο filler έδειξε πρόσληψη και στην τομογραφία PET που χρησιμοποιείται στην παρακολούθηση του καρκίνου και μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς θετικό εύρημα.

Αυτό δεν σημαίνει ότι το filler είναι επιβλαβές· όμως ο γιατρός που ερμηνεύει την εικόνα πρέπει να το γνωρίζει. Όταν κάνετε οδοντιατρική ακτινογραφία ή ακτινογραφία γνάθου, αξονική, μαγνητική ή PET, πείτε στον οδοντίατρό σας και στην ακτινολογική ομάδα ποιο filler έγινε στο πρόσωπο ή στο χέρι σας και πότε. Γι' αυτό είναι σημαντικό να φυλάτε το όνομα του προϊόντος και την ημερομηνία της θεραπείας. Για την εμφάνιση του πολυ-L-γαλακτικού οξέος και της πολυκαπρολακτόνης στις απεικονιστικές εξετάσεις δεν υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες στις πηγές αυτού του άρθρου· παρ' όλα αυτά, είναι σωστό να αναφέρετε κάθε filler.

Πόσες συνεδρίες χρειάζονται, πότε φαίνεται το αποτέλεσμα, πόσο διαρκεί;

Ο αριθμός των συνεδριών εξαρτάται από την ουσία, την περιοχή και τον βαθμό απώλειας όγκου. Ο FDA αναφέρει ότι το πολυ-L-γαλακτικό οξύ εφαρμόζεται με σειρά ενέσεων που απλώνονται σε μερικούς μήνες, ότι το αποτέλεσμα γίνεται σταδιακά πιο εμφανές μέσα σε εβδομάδες και ότι μπορεί να διαρκέσει έως δύο χρόνια. Για τον υδροξυαπατίτη ασβεστίου ο FDA δίνει διάρκεια αποτελέσματος περίπου 18 μηνών. Αυτές οι διάρκειες είναι μέσοι όροι· πόσο θα διαρκέσει στη δική σας περίπτωση δεν μπορεί να ειπωθεί εκ των προτέρων.

Επειδή το αποτέλεσμα έρχεται αργά, χρειάζεται υπομονή. Τις εβδομάδες μετά την πρώτη συνεδρία είναι συχνή η αίσθηση 'δεν άλλαξε τίποτα'. Αν αυτή την περίοδο κάνετε βιαστικά επιπλέον προϊόν, όταν εμφανιστεί η απάντηση του κολλαγόνου μπορεί να προκύψει υπερβολή που δεν αναστρέφεται· η απόφαση για επιπλέον εφαρμογή πρέπει να παίρνεται με εξέταση.

Ρεαλιστικές προσδοκίες: τι δεν μπορεί να κάνει;

• Δεν ανορθώνει την έντονη χαλάρωση· δεν αντικαθιστά μια χειρουργική ανόρθωση.
• Δεν διορθώνει λεπτές επιφανειακές γραμμές, κηλίδες ή πόρους.
• Η πληρότητα που βλέπετε την ημέρα της θεραπείας δεν είναι το τελικό αποτέλεσμα· το αποτέλεσμα εμφανίζεται μέσα σε μήνες.
• Πόσο κολλαγόνο θα σχηματιστεί δεν είναι γνωστό εκ των προτέρων· μπορεί να μείνει διαφορά μεταξύ των δύο πλευρών.
• Το αποτέλεσμα δεν μπορεί να είναι εγγυημένο και, αν δεν σας αρέσει, δεν αναστρέφεται με διάλυση.
• Δεν σταματά τη γήρανση· το αποτέλεσμα μειώνεται με τον χρόνο.

Εναλλακτικές

Οι εφαρμογές όγκου στα μάγουλα και στη γραμμή της γνάθου εξετάζονται στο άρθρο «Filler σε ζυγωματικά, πηγούνι και γραμμή γνάθου», ενώ οι ενέσεις για την ποιότητα του δέρματος στο άρθρο «Ενέσεις αναζωογόνησης δέρματος (skin boosters)».

Το περιεχόμενο αυτό είναι ενημερωτικό· δεν αντικαθιστά την ιατρική εξέταση. Η μέθοδος που σας ταιριάζει μπορεί να καθοριστεί μόνο με αξιολόγηση από γιατρό.