Lenfoma (lenf kanseri): belirtiler, türler, tanı ve tedaviye genel bakış

Lenf sistemi, bağışıklık sisteminin bir parçasıdır. Lenf bezleri (lenf düğümleri), içinde lenfositler ve başka bağışıklık hücreleri bulunan, fasulye büyüklüğünde yapılardır. Boyun, koltuk altı ve kasığın yanı sıra göğüs ve karın içinde de bulunurlar. Dalak, bademcikler, timus ve kemik iliği de bu sistemin parçasıdır.

Lenfositlerin iki ana tipi vardır: antikor üreten B lenfositleri ve mikropları ya da anormal hücreleri yok eden T lenfositleri. Lenfoma, bu hücrelerden birinin kontrolsüz çoğalmasıyla başlar; Hodgkin dışı lenfomaların çoğu B lenfositlerinden gelişir. Çoğunlukla lenf bezlerinde başlar, ama mide, bağırsak ya da deride de başlayabilir.

Hodgkin lenfoma: Mikroskopta Reed-Sternberg hücreleri adı verilen büyük, anormal lenfositlerle tanınır. Hodgkin dışı lenfomadan daha seyrektir. Türk Hematoloji Derneği (THD) kılavuzuna göre en sık 20-40 yaşları arasında görülür; 55 yaşından sonra sıklığı yeniden artar. Bkz. Hodgkin lenfoma rehberi.

Hodgkin dışı lenfoma: Birçok farklı tipi kapsayan geniş bir gruptur. Çoğunlukla erişkinlerde, bazen çocuklarda görülür. Hekimler bu grubu büyüme hızına göre ikiye ayırır:

• Hızlı seyirli (agresif): Hızla büyür ve yayılır, genellikle hemen tedavi gerektirir. En bilinen örnek, aynı zamanda en sık görülen Hodgkin dışı lenfoma olan diffüz büyük B hücreli lenfomadır.
• Yavaş seyirli (indolent): Yavaş büyür, uzun süre az belirti verebilir. Bazıları hemen tedavi gerektirmez, yakından izlenir. En sık örnek foliküler lenfomadır.

Tedavi kesin tipe göre değiştiği için tip tanısı çok önemlidir.

Lenfoma bazen büyüyene kadar belirti vermez. Belirtiler, hastalığın nerede olduğuna göre değişir:

• Ağrısız bez şişliği: Boyunda, koltuk altında, kasıkta ya da köprücük kemiğinin üstünde ele gelen, genellikle acımayan şişlik.
• B belirtileri: Enfeksiyon olmadan gelip giden ateş, çarşafı ıslatacak kadar gece terlemesi ve istemeden kilo kaybı (6 ayda vücut ağırlığının en az %10'u). Ayrıntılar gece terlemesi ve lenfoma yazımızda.
• Kaşıntı: Açıklanamayan, yaygın kaşıntı. Hodgkin lenfomada banyodan ya da alkolden sonra artabilir.
• Yorgunluk ve iştahsızlık.
• Göğüste bez varsa: Öksürük, nefes darlığı, göğüste ağrı ya da baskı hissi.
• Karında bez ya da dalak büyümesi varsa: Karında şişlik ya da ağrı, az yemekle çabuk doyma.

Bazı Hodgkin lenfoma hastaları, alkol aldıktan sonra büyümüş bezde ağrı tarif eder. Böyle bir şey fark ettiyseniz hekiminize söyleyin.

Bu belirtilerin çoğu, enfeksiyon gibi daha sık nedenlerden kaynaklanır; yine de geçmeyenler değerlendirilmelidir. Bkz. açıklanamayan kilo kaybı.

Lenf bezleri en sık enfeksiyona yanıt olarak şişer. Soğuk algınlığı, bademcik iltihabı, kulak ya da boğaz enfeksiyonu sık nedenlerdir. Bu bezler çoğu zaman ele hassastır ve enfeksiyon geçince küçülür. Diğer nedenler için lenf bezi şişmesi yazımıza bakabilirsiniz.

İngiltere Ulusal Sağlık Servisi (NHS), enfeksiyona bağlı şişliğin genellikle 1-2 haftada indiğini belirtir. Şu durumlarda aile hekiminize görünün:

• Bez büyüyorsa ya da bir hafta içinde inmediyse.
• Sert hissediliyorsa ya da bastırınca yerinden oynamıyorsa.
• Gece terlemesi ya da yüksek ateş eşlik ediyorsa.
• Başka bir enfeksiyon ya da hastalık belirtisi yoksa.
• Bez köprücük kemiğinin hemen üstünde ya da altındaysa.

Hekiminiz birkaç hafta izleyip bezin küçülüp küçülmediğine bakabilir; bez aynı kalır ya da büyürse biyopsi isteyebilir. Bezin boyutu, kıvamı, yeri ya da eşlik eden belirtiler lenfomayı güçlü biçimde düşündürüyorsa biyopsi beklemeden yapılabilir.

• Üst vena kava sendromu: Göğüsteki bir lenfoma, baş ve kollardan kalbe kan taşıyan büyük toplardamara (üst vena kava) bası yapabilir. Yüzde, boyunda, kollarda ve göğsün üst kısmında şişlik, bazen morumsu renk, nefes darlığı ve bilinç bulanıklığı görülebilir. Hayatı tehdit edebilir.
• Hızla büyüyen kitle: Özellikle yutmayı ya da nefes almayı çok zorlaştırıyorsa.
• Tedavi sırasında ateş: Kemoterapi alırken ateş, üşüme-titreme, boğaz ağrısı, öksürük ya da idrarda yanma ciddi bir enfeksiyonun işareti olabilir.
• Omurilik baskısı: Sırtta, boyunda ya da omurgada giderek artan ağrıyla birlikte kol ya da bacaklarda güçsüzlük, yürüme güçlüğü, uyuşma, idrar ya da dışkı kontrolünde sorun.

Acil: Yüzde ve boyunda hızla artan şişlikle birlikte nefes darlığı varsa ya da nefes almak veya yutmak çok zorlaştıysa 112'yi arayın ya da en yakın acil servise başvurun. Lenfoma tedavisi alırken ateşiniz yükselirse ya da kol veya bacaklarınızda yeni güçsüzlük, uyuşma veya idrar ve dışkı kontrolünde sorun başlarsa tedavi ekibinizi hemen arayın; ulaşamazsanız acil servise gidin.

Hekiminiz boyun, koltuk altı ve kasıktaki bezleri, bademcikleri, karnı ve göğsü muayene eder. Lenfoma düşünülürse şu incelemeleri isteyebilir:

• Biyopsi: Kesin tanı için şarttır. NICE ve THD kılavuzları, mümkünse bezin tamamının küçük bir cerrahi işlemle çıkarılmasını (eksizyonel biyopsi) ilk tercih olarak önerir. Cerrahi riskliyse kalın iğneyle doku parçaları alınabilir (kor biyopsi). İnce iğne aspirasyonu (ince iğneyle az miktarda doku çekilmesi) gibi iğne yöntemleri, tanı ve tip için yeterli doku sağlamayabilir; sonrasında bezin çıkarılması gerekebilir.
• PET-BT: Pozitron emisyon tomografisi ile bilgisayarlı tomografinin aynı cihazda birlikte çekilmesidir. BT'de normal görünen küçük odakları da gösterebilir. THD kılavuzu evreleme için PET-BT'yi öncelikli tercih olarak önerir.
• Kan testleri: Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek testleri ile LDH istenebilir. LDH (laktat dehidrogenaz) lenfomada sıklıkla yüksektir, ama başka nedenlerle de yükselir (LDH yüksekliği). Kan testleri tek başına tanı koymaz. Hekiminiz hepatit B, hepatit C ve HIV testleri de isteyebilir.
• Kemik iliği biyopsisi: Kalça kemiğinden iğneyle ilik örneği alınır. Tanı için değil, lenfomanın iliğe ulaşıp ulaşmadığını görmek için yapılır. THD kılavuzuna göre Hodgkin lenfomada PET-BT çekildiyse gerek yoktur. Bkz. kemik iliği biyopsisi.
• Ek testler: Beyin ya da omurilik tutulumu düşünülürse belden sıvı alınabilir (lomber ponksiyon). Çoğu hastaya gerekmez.

Evre, lenfomanın vücutta ne kadar yer kapladığını gösterir. Ölçü olarak göğüsle karnı ayıran solunum kası (diyafram) kullanılır:

• Evre I: Tek bir lenf bezi bölgesi ya da dalak, timus gibi tek bir lenf organı tutulmuştur.
• Evre II: Diyaframın aynı tarafında iki ya da daha fazla lenf bezi bölgesi tutulmuştur.
• Evre III: Diyaframın hem üstünde hem altında bez tutulumu ya da diyafram üstündeki bezlerle birlikte dalak tutulumu vardır.
• Evre IV: Lenfoma, lenf sistemi dışındaki organlara, örneğin karaciğer, akciğer ya da kemik iliğine yayılmıştır.

"B" harfi B belirtilerinin olduğunu, "A" olmadığını, "E" ise lenf sistemi dışında bir bölgenin tutulduğunu gösterir. Evre I-II sınırlı, evre III-IV ileri evre sayılır.

Lenfomada ileri evre, tedavi edilemez demek değildir. Foliküler lenfoma hastalarının çoğu zaten evre III-IV'te tanı alır ve uzun yıllar kontrol altında tutulabilir. Hodgkin lenfoma da ileri evrelerde çoğu zaman tedaviyle iyileşebilir. Bazı ileri evre lenfomaların tedavisi ise daha zordur. Kararda tip, LDH düzeyi, yaş ve genel sağlık da önemlidir.

Tedavi planını hematoloji uzmanı ve ekibi; lenfomanın tipine, evresine, belirtilere, yaşa ve diğer sağlık sorunlarına göre kişiye özel yapar. Genel yaklaşımlar şunlardır:

• İzle-bekle: Bazı yavaş seyirli lenfomalarda belirti yoksa tedavi hemen başlanmaz; düzenli muayene ve testlerle izlenir. Testler gerek gösterdiğinde tedavi başlar.
• Kemoterapi ve antikor tedavisi: Kemoterapi kanser hücrelerini öldürür; genellikle birkaç ilaç birlikte, kürler hâlinde verilir. B hücreli lenfomalarda buna sıklıkla lenfoma hücresindeki CD20 proteinine bağlanan, laboratuvarda üretilmiş antikorlar (anti-CD20 monoklonal antikorlar) eklenir.
• Hedefe yönelik ilaçlar ve immünoterapi: Kanser hücresindeki belirli hedeflere etki eden ya da bağışıklık sistemine yardım eden ilaçlar; ilk tedavide ya da hastalık geri döndüğünde kullanılabilir.
• Radyoterapi (ışın tedavisi): Belirli bir bölgedeki lenfoma hücrelerini öldürür. Sınırlı yavaş seyirli lenfomada ilk tedavi olarak, hızlı seyirli lenfomada kemoterapiden sonra ya da belirtileri hafifletmek için kullanılabilir.
• Kök hücre nakli: Lenfoma geri döndüğünde ya da yanıt vermediğinde, yüksek doz kemoterapiden sonra hastanın kendisinden ya da vericiden toplanan kök hücreler verilir. Bkz. kemik iliği ve kök hücre bağışı.
• CAR-T hücre tedavisi: Hastanın kendi T lenfositleri laboratuvarda lenfomaya saldıracak şekilde değiştirilip geri verilir. Bugün özellikle tedaviye yanıt vermeyen ya da erken geri dönen büyük B hücreli lenfomada kullanılır.

Midede başlayan, Helicobacter pylori bakterisiyle ilişkili MALT lenfomada bakteri saptanırsa önce bu bakteriyi yok eden ilaç tedavisi önerilir.

Bazı tedaviler çocuk sahibi olmayı etkileyebilir; ileride çocuk istiyorsanız tedaviden önce ekibinizle konuşun.

Lenfomanın nedeni çoğu kişide bilinmez. Bazı durumlar riski artırır, ama bunlara sahip çoğu kişide lenfoma gelişmez:

• Bağışıklığın zayıflaması: Organ naklinden sonra bağışıklığı baskılayan ilaçlar, doğuştan bağışıklık yetmezlikleri ve HIV enfeksiyonu.
• Bazı otoimmün hastalıklar: Romatoid artrit, Sjögren sendromu, lupus, çölyak hastalığı gibi.
• Bazı enfeksiyonlar: Öpücük hastalığına (enfeksiyöz mononükleoz) yol açan Epstein-Barr virüsü (EBV), Hodgkin lenfoma ve bazı Hodgkin dışı lenfomaların riskini artırır. Mide enfeksiyonu yapan H. pylori bakterisi mide MALT lenfomasına yol açabilir. Hepatit C ve HTLV-1 virüsü de bazı tiplerle ilişkilidir.
• Yaş ve aile öyküsü: Hodgkin dışı lenfoma yaşla artar. Anne, baba ya da kardeşte lenfoma olması riski biraz artırır.

Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü'nün (HSGM) Türkiye Kanser İstatistikleri 2022 raporuna göre, 2022'de yaklaşık 5.600 kişiye Hodgkin dışı lenfoma, yaklaşık 1.800 kişiye Hodgkin lenfoma tanısı kondu. 15-24 yaş grubunda Hodgkin lenfoma, hem erkeklerde hem kadınlarda en sık görülen ikinci kanserdir.

Geçmeyen bez ya da B belirtileri için aile hekiminiz ya da iç hastalıkları uzmanıyla, çocuklarda çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanıyla başlayabilirsiniz. Lenfoma düşünülürse hematoloji uzmanına (çocuklarda çocuk hematoloji-onkoloji uzmanına) yönlendirilirsiniz; THD'nin hasta kılavuzu da değerlendirmenin hematologca yapılmasını önerir. THD'nin Lenfoma Tanı ve Tedavi Kılavuzu (Sürüm 1.4, Ekim 2020), bazı ilaçlarda Türkiye'deki onay ve erişim durumuna dikkat çeker; güncel durumu tedavi ekibinize sorun.

• Kan Hastalıkları Rehberi
• Lenf bezi şişmesi neden olur?
• Gece terlemesi lenfoma belirtisi mi?
• Hodgkin lenfoma tedavi rehberi
• Kemik iliği biyopsisi
• Lösemi (kan kanseri) erken belirtileri
• Multipl miyelom belirtileri ve sırt ağrısı
• LDH yüksekliği ne anlama gelir?