Multipl miyelom belirtileri: geçmeyen sırt ağrısı, kansızlık ve sık enfeksiyon

Kemik iliği, büyük kemiklerin içindeki süngerimsi dokudur. Kan hücreleri burada yapılır. Burada bulunan plazma hücreleri, antikor (immünoglobulin) denen ve mikroplarla savaşan proteinleri üretir.

Miyelomda bir plazma hücresi bozulur ve kendini sürekli kopyalar. Ortaya çıkan miyelom hücrelerinin hepsi aynı, işe yaramayan antikoru üretir. Buna M proteini ya da paraprotein denir. M proteini enfeksiyonla savaşmaz, ama kanda ve idrarda ölçülebilir. Bu yüzden tanıda ve izlemde çok işe yarar.

Antikorlar ağır ve hafif zincir denen parçalardan oluşur. Bazı miyelom hücreleri yalnızca hafif zincir üretir. İdrara geçen hafif zincirlere Bence Jones proteini de denir.

Hastalık genellikle omurga, kafatası, leğen kemiği ve kaburgalar gibi birden çok kemiği tutar; adındaki "multipl" (çoklu) sözcüğü buradan gelir. Bozuk hücreler kemiği eriten hücreleri uyarır. Sağlıklı kan hücrelerine yer bırakmaz. Normal antikorların yapımını azaltır. M proteini ve hafif zincirler de böbreği zorlar.

Hekimler miyelomun verdiği zararı, İngilizce baş harflerinden oluşan CRAB kısaltmasıyla özetler:

• Kalsiyum yüksekliği: Eriyen kemikten kana kalsiyum geçer. Aşırı susama, sık idrara çıkma, bulantı, kabızlık, uyku hali ve kafa karışıklığı yapabilir.
• Böbrek etkilenmesi: Başlangıçta çoğu zaman belirti vermez; kan ve idrar testlerinde fark edilir. İlerlerse halsizlik, kaşıntı ve bacaklarda şişlik görülebilir.
• Kansızlık (anemi): Yorgunluk, nefes darlığı ve baş dönmesi yapar. Ayrıntı: Hemoglobin düşüklüğü.
• Kemik hasarı: En sık belirtilerdendir. Ağrı çoğunlukla sırtta, kalçada, omuzlarda ya da kaburgalardadır. Kemikler küçük bir zorlanmayla kırılabilir; kırık en sık omurgada olur.

Bunlara ek olarak sık ya da uzun süren enfeksiyonlar (özellikle zatürre), açıklanamayan ateş, kas güçsüzlüğü ve istemeden kilo kaybı görülebilir. Bazı kişilerde hiç belirti yoktur.

Türk Hematoloji Derneği'nin hasta sayfası, bu belirtilerin çok sıklıkla kanser dışındaki nedenlerden kaynaklandığını vurgular. Tek bir şikâyetten çok, birkaç belirtinin birlikte görülmesi ve geçmemesi önemlidir.

Sırt ağrısının sık nedenlerinden biri kas zorlanmasıdır ve ağrı çoğu zaman birkaç haftada düzelir. Hangi sırt ağrısının tehlikeli olduğunu Sırt ağrısı ne zaman tehlikelidir? yazımızda anlattık.

Türk Hematoloji Derneği, inatçı bel ve sırt ağrısını miyelomun en sık belirtilerinden biri sayar. İngiltere'nin ulusal kılavuzu NICE, 60 yaş ve üstünde geçmeyen kemik ağrısı (özellikle sırt ağrısı) ya da açıklanamayan kırığı olan kişilerde miyelom açısından kan testi önerir. NICE "geçmeyen" ağrı için sabit bir süre vermez.

Ağrınız birkaç haftada düzelmediyse ya da yanında kansızlık, kilo kaybı veya sık enfeksiyon varsa hekiminize başvurun.

Şu durumlarda beklemeyin:

• Sırt ağrısıyla birlikte bacaklarda ani güçsüzlük, uyuşma ya da karıncalanma; ayakta duramama.
• İdrar ya da dışkı kontrolünün kaybı; makat ve cinsel organ çevresinde his kaybı.
• Ani kafa karışıklığı ya da uyandırılması güç uyku hali.
• Aşırı susama, kusma ve belirgin halsizlik (kalsiyum yüksekliği olabilir).
• İdrar miktarında belirgin azalma.
• Aniden başlayan şiddetli kemik ağrısı ya da küçük bir zorlanmayla oluşan kırık.
• Miyelom tedavisi alırken 37,5 °C ve üzeri ateş, 36 °C'nin altında vücut ısısı ya da titreme.

Acil: Bacaklarda ani güçsüzlük ya da his kaybı, idrar veya dışkı kontrolünün kaybı ya da ani kafa karışıklığı varsa 112'yi arayın ya da en yakın acil servise başvurun. Bu belirtiler omurilik basısını (çöken omurun omuriliğe baskı yapmasını) ya da çok yüksek kalsiyumu gösterebilir. Kalıcı sinir hasarını önlemek için tedavi hemen başlamalıdır. Kendiniz araç kullanarak gitmeyin.

Tedavi sırasında ateş, idrarın azalması ya da susama ve kusma varsa hemen hematoloji ekibinizi arayın; ulaşamazsanız acil servise başvurun. Miyelomda enfeksiyon ciddi olabilir ve hemen tedavi gerektirir.

Türk Hematoloji Derneği kılavuzuna göre miyelomdan önce hemen her zaman belirti vermeyen bir öncü evre bulunur: MGUS (önemi belirsiz monoklonal gamopati). MGUS'ta kanda az miktarda M proteini vardır, ama organ hasarı yoktur.

• Kanser değildir. Çoğu kişide belirti vermez. Genellikle başka bir nedenle yapılan kan testinde bulunur.
• Sık görülür. Aynı kılavuza göre 50 yaş üstündekilerin yaklaşık %3,5'inde vardır ve yaşla artar. Erkeklerde yaklaşık iki kat sıktır.
• Risk düşüktür. Her yıl MGUS'u olan yaklaşık 100 kişiden 1'inde miyelom gelişir. Yani çoğunda miyelom gelişmez.
• Tedavi değil, izlem gerekir. THD hasta sayfasına göre M proteini genellikle 1-2 yılda bir kan testiyle kontrol edilir. Aralığı hekiminiz riskinize göre belirler.

İzlem, miyeloma dönüşen az sayıdaki durumu erken yakalamak içindir. Kontroller arasında yeni kemik ağrısı ya da sık enfeksiyon olursa hekiminize haber verin.

İçin için seyreden (smoldering) miyelomda bozuk hücre oranı ya da M proteini MGUS'tan yüksektir, ama belirti ve organ hasarı yoktur. Genellikle hemen tedavi edilmez, daha sık izlenir. Cancer Research UK'ye göre bu kişilerin yaklaşık yarısında ilk 5 yıl içinde tedavi gerekir; bazıları ise hiç tedavi gerektirmez.

Hekiminiz öykünüzü dinler, sizi muayene eder ve şu testleri isteyebilir:

• Tam kan sayımı: Kansızlığı ve diğer kan hücrelerindeki düşüklüğü gösterir. Ayrıntı: Hemogram nasıl okunur?
• Biyokimya: Kalsiyum, böbrek işlevi için kreatinin, albümin ve LDH bakılır. NICE ilk testler arasında sedimantasyonu da sayar.
• Total protein ve globulin: Miyelom kandaki protein düzeyini yükseltebilir; bu bir ipucu olabilir. Ayrıntı: Total protein ve globulin.
• Serum protein elektroforezi ve immünofiksasyon: Elektroforez kandaki proteinleri ayırır ve M proteinini bir "tepe" olarak gösterebilir. İmmünofiksasyon M proteininin varlığını doğrular.
• Serbest hafif zincir testi: Kanda dolaşan hafif zincirleri ölçer.
• İdrar testleri: İdrarda protein ve Bence Jones proteini aranır; gerekirse 24 saatlik idrar toplanır.
• Kemik iliği biyopsisi: Kesin tanı için gerekir. Örnek genellikle kalça kemiğinden, bölge uyuşturularak alınır. Ayrıntı: Kemik iliği biyopsisi rehberi.
• Görüntüleme: Kemik hasarı için düşük doz tüm vücut bilgisayarlı tomografi (BT), MR ya da PET-BT kullanılır. Seçim hastaya ve merkeze göre değişir.

Sonuçlara göre durum MGUS, için için seyreden miyelom ya da tedavi gerektiren (aktif) miyelom olarak sınıflanır. NICE, bu protein testlerinden herhangi birinin tek başına miyelomu dışlamak için kullanılmamasını önerir.

Her hasta tedavi gerektirmez. Belirti ya da organ hasarı olan aktif miyelomda tedavi başlar. Kararı hematoloji uzmanı; yaşınızı, genel sağlığınızı ve test sonuçlarınızı değerlendirerek verir. Çoğunlukla 2-4 farklı ilaç birlikte kullanılır:

• Proteazom inhibitörleri: Hücrede proteinleri parçalayan yapıları (proteazom) engeller.
• İmmünomodülatör ilaçlar: Bağışıklık sistemini etkileyerek çalışır; ağızdan alınır.
• Anti-CD38 antikorlar: Miyelom hücresinin yüzeyindeki CD38 proteinine bağlanır; hücreyi öldürür ve bağışıklık sistemine yardım eder.
• Steroidler: Kortizon grubu ilaçlardır; çoğunlukla diğer ilaçlarla birlikte verilir.
• Yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre nakli: Uygun hastalarda kişinin kendi kök hücreleri önceden toplanır. Yüksek doz ilaçtan sonra geri verilir ve kemik iliğinin yeniden kan yapmasını sağlar.
• CAR-T hücre tedavisi ve bispesifik antikorlar: Özellikle hastalık geri döndüğünde gündeme gelen yeni tedavilerdir. İkisi de bağışıklık hücrelerini (T hücreleri) miyelom hücrelerine yönlendirir.

Otolog nakilde verici gerekmez. Başkasının bağışladığı hücrelerle yapılan nakil (allojenik nakil; bkz. Kemik iliği ve kök hücre bağışı) miyelomda bugün nadiren kullanılır.

ABD İlaç ve Gıda Dairesi (FDA), 9 Temmuz 2026'da anti-CD38 antikoru isatuksimabın deri altı enjeksiyon formunu onayladı. Onay, yetişkinlerde başka ilaçlarla birlikte kullanımı kapsar: daha önce tedavi görmüş hastalar ile yeni tanı almış ve otolog nakle uygun olmayan hastalar.

Destek tedavisi de önemlidir:

• Kemik koruyucu ilaçlar: Bifosfonatlar ya da denosumab kemik yıkımını yavaşlatır, ağrıyı azaltabilir. Nadir ama ciddi bir yan etki olan çene kemiği hasarı nedeniyle tedaviden önce diş muayenesi önerilir.
• Aşılar: Yıllık grip aşısı önerilir. THD kılavuzu zatürre (pnömokok), Hib ve hepatit B aşılarını da önerir. Canlı aşılar yapılmamalıdır.
• Böbrek koruma: Yeterli sıvı almak ve böbreğe zarar verebilecek ilaçlardan kaçınmak önemlidir.
• Kansızlık ve ağrı: Gerekirse kan nakli, ağrı kesiciler ve ağrılı kemiğe ışın tedavisi (radyoterapi) uygulanır.

Miyelom genellikle tamamen iyileşmez, ama tedavi hastalığı kontrol altına alabilir. Hastalık zamanla geri dönebilir ve yeniden tedavi edilir.

• Enfeksiyondan korunma: THD kılavuzuna göre enfeksiyon riski tedavinin ilk 3-4 ayında en yüksektir. Hekiminiz kalabalıktan ve hasta kişilerden uzak durmanızı önerebilir. Ev halkının da her yıl grip aşısı olması önerilir.
• Su içmek: Cancer Research UK'ye göre hekimler miyelomlu hastalara genellikle günde 2-3 litre sıvı önerir. Kalp ya da böbrek hastalığınız varsa miktarı ekibinize sorun.
• Ağrı kesiciler: İbuprofen gibi steroid dışı iltihap gidericiler böbreğe zarar verebilir. Reçetesiz olsalar bile ekibinize sormadan kullanmayın.
• Kemik sağlığı: Yürüyüş gibi etkinlikler kemikleri güçlü tutar; uygun düzeyi hekiminizle konuşun. Kemik koruyucu ilaç kullandığınızı diş hekiminize söyleyin.
• Yeni belirtiler: Yeni ağrı, uyuşma, güçsüzlük ya da enfeksiyon belirtisini hemen ekibinize bildirin.

Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü'nün (HSGM) 2022 kanser istatistiklerine göre Türkiye'de o yıl tahminen 1.396 erkek ve 1.277 kadın multipl miyelom tanısı aldı. Aynı rapora göre hastalık 50 yaşından sonra belirgin olarak artar; yaşa göre görülme hızı en yüksek 70 yaş üzerindedir.

İlk adım aile hekiminiz ya da iç hastalıkları uzmanı olabilir. Testlerde kansızlık, kalsiyum ya da kreatinin yüksekliği veya M proteini görülürse hematoloji uzmanına yönlendirilirsiniz. Türk Hematoloji Derneği (THD), miyelomu tedavi eden hekimin hematoloji uzmanı olduğunu belirtir. THD'nin 2020 tarihli ulusal kılavuzu hekimlere, hasta sayfası hastalara yöneliktir. Yeni ilaçların ruhsat ve geri ödeme durumunu hematoloğunuza sorun.

• Kan Hastalıkları Rehberi
• Kemik iliği biyopsisi
• Sırt ağrısı ne zaman tehlikelidir?
• Total protein ve globulin ne anlatır?
• Kalsiyum düşüklüğü ve yüksekliği
• Kreatinin yüksekliği ve eGFR
• Lösemi (kan kanseri) erken belirtileri
• Lenfoma belirtileri ve erken tanı