Bezpieczeństwo kremów znieczulających: kiedy miejscowe kremy znieczulające przed zabiegiem stają się niebezpieczne?

Czym jest krem znieczulający i przed jakimi zabiegami się go stosuje?

Preparaty nazywane potocznie kremami znieczulającymi to w medycynie miejscowe środki znieczulające stosowane na skórę (topikalnie). Przenikając przez skórę, czasowo blokują przewodzenie bólu w zakończeniach nerwowych. Najczęściej stosowane substancje czynne to lidokaina, prylokaina, tetrakaina i benzokaina; niektóre preparaty zawierają dwie lub trzy z nich jednocześnie. Występują w postaci kremu, żelu, maści i aerozolu.

W medycynie estetycznej można je stosować przed takimi zabiegami, jak depilacja laserowa, laserowe usuwanie tatuażu, laser frakcyjny, radiofrekwencja mikroigłowa, mikronakłuwanie, mezoterapia i podanie wypełniacza. Nie są potrzebne przy każdym zabiegu; wiele osób swobodnie przechodzi zabieg dzięki chłodzeniu i podobnym metodom. O tym, czy je zastosować i jaki preparat wybrać, decyduje lekarz.

Kremy te stosowane w postaci preparatu, w ilości, na powierzchni i przez czas określone przez lekarza są zwykle uznawane za bezpieczne, a ciężkie zatrucia zdarzają się rzadko. Większość problemów wiąże się z nałożeniem preparatu na powierzchnię większą od zalecanej, w nadmiernej ilości, na zbyt długo albo pod przykryciem.

Jak krem nakładany na skórę może doprowadzić do zatrucia?

Miejscowe środki znieczulające nie pozostają wyłącznie w miejscu nałożenia; część przenika przez skórę do krwiobiegu. Gdy ilość, która trafia do krwi, jest mała, organizm usuwa ją bez problemu. Gdy ilość rośnie, lek zaczyna oddziaływać na ten sam mechanizm przewodzenia w komórkach nerwowych i komórkach serca, tym razem w całym organizmie. W medycynie nazywa się to toksycznością ogólnoustrojową środków miejscowo znieczulających; najgroźniejsze następstwa dotyczą mózgu i serca.

Według informacji amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA) ilość leku przenikająca do krwi rośnie w następujących sytuacjach:

• Duża powierzchnia: nakładanie na duże obszary, takie jak całe nogi, plecy lub klatka piersiowa.
• Gruba warstwa i nadmierna ilość: użycie większej ilości niż zalecona, w przekonaniu, że 'im więcej nałożę, tym lepiej znieczuli'.
• Długi czas: pozostawienie kremu dłużej, niż zalecono, albo ponowne nakładanie warstwy na warstwę.
• Przykrycie: owinięcie posmarowanej okolicy folią spożywczą, bandażem lub innym okryciem.
• Uszkodzona skóra: nakładanie na skórę podrażnioną, z wysypką, z ranami, ze skaleczeniami po goleniu lub świeżo po zabiegu.
• Ciepło: wzrost temperatury skóry wskutek wysiłku fizycznego, gorącego prysznica, poduszki rozgrzewającej lub ciasnego owinięcia.

FDA podaje ponadto, że ilość leku przenikająca przez skórę może być różna u różnych osób. Dlatego sposób użycia, który u kogoś innego nie spowodował problemu, u danej osoby może dać inny skutek. Margines bezpieczeństwa jest węższy w przypadku preparatów o wysokim stężeniu, osób o małej masie ciała i dzieci.

Dlaczego FDA wydała ostrzeżenia? Ostrzeżenia z 2007 i 2024 roku

W lutym 2007 roku FDA opublikowała ostrzeżenie dotyczące zdrowia publicznego w sprawie preparatów znieczulających stosowanych przed zabiegami kosmetycznymi. Wspomniano w nim o dwóch kobietach w wieku 22 i 25 lat, które nałożyły krem znieczulający na nogi, aby zmniejszyć ból przy depilacji laserowej. Obie, aby wzmocnić działanie kremu, owinęły nogi folią spożywczą, tak jak im polecono. U obu wystąpiły drgawki i śpiączka, a następnie obie zmarły wskutek toksycznego działania leku. Zastosowane kremy sporządzono w aptece i zawierały one dużą ilość lidokainy i tetrakainy.

W tym samym ostrzeżeniu FDA podała też, że po stosowaniu tych preparatów otrzymywała zgłoszenia poważnych działań niepożądanych zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, takich jak zaburzenia rytmu serca, drgawki, śpiączka oraz spowolnienie lub zatrzymanie oddychania. Agencja zwróciła uwagę na następującą kwestię: przy zabiegach medycznych krem nakłada najczęściej przeszkolony pracownik ochrony zdrowia, natomiast przed zabiegami kosmetycznymi dana osoba może nakładać krem w domu, sama i bez nadzoru.

W marcu 2024 roku FDA wróciła do tego tematu. Tym razem ostrzeżenie dotyczyło niektórych dostępnych bez recepty preparatów przeciwbólowych wprowadzanych do obrotu z przeznaczeniem do stosowania przed takimi zabiegami, jak mikrodermabrazja, depilacja laserowa, tatuaż i piercing, w ich trakcie lub po nich. Agencja poinformowała, że część tych preparatów zawiera lidokainę w stężeniu wyższym niż dozwolone dla preparatów bez recepty, i zaleciła konsumentom:

• Nie stosować dostępnych bez recepty preparatów przeciwbólowych do stosowania na skórę zawierających więcej niż 4% lidokainy.
• Nie nakładać tych preparatów obficie na duże powierzchnie skóry ani na skórę podrażnioną lub o naruszonej ciągłości.
• Nie przykrywać posmarowanej okolicy folią spożywczą ani innym okryciem.

Według FDA preparaty te, stosowane w sposób zwiększający wchłanianie przez skórę, mogą prowadzić do poważnych następstw, takich jak zaburzenia rytmu serca, drgawki i trudności w oddychaniu; mogą też wchodzić w interakcje z przyjmowanymi lekami i suplementami diety.

Podana tu granica stężenia pochodzi z ostrzeżenia FDA skierowanego do konsumentów w sprawie preparatów sprzedawanych bez recepty w USA; nie jest zaleceniem dotyczącym stosowania. Przy niektórych zabiegach lekarze mogą stosować preparaty o wyższym stężeniu, ograniczając powierzchnię, ilość i czas oraz prowadząc nadzór. W innych krajach to, który preparat jest dostępny na receptę, a który bez recepty, może być inne.

Czym jest methemoglobinemia i przy jakich kremach występuje?

Methemoglobinemia to przemiana hemoglobiny we krwi w postać, która nie przenosi tlenu do tkanek w wystarczającym stopniu. Spośród miejscowych środków znieczulających najczęściej wiąże się ją z prylokainą i benzokainą. FDA poinformowała, że benzokaina może wywoływać ten stan i że może on zagrażać życiu; zażądała też dodania standardowego ostrzeżenia o methemoglobinemii do informacji o wszystkich miejscowych środkach znieczulających dostępnych na receptę.

W serii przypadków opublikowanej przez ośrodek informacji toksykologicznej we Francji opisano trzy kobiety, które przed depilacją laserową nałożyły krem będący mieszaniną lidokainy i prylokainy na powierzchnię większą od zalecanej i u których rozwinęła się methemoglobinemia z objawami ze strony serca i układu nerwowego. Autorzy zwrócili szczególną uwagę na wielkość posmarowanej powierzchni.

Bardziej wrażliwe są niemowlęta i małe dzieci, osoby z niektórymi wrodzonymi niedoborami enzymów (na przykład z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) oraz osoby przyjmujące leki, które mogą sprzyjać temu stanowi. O takiej sytuacji trzeba koniecznie powiedzieć lekarzowi przed zabiegiem.

Jakie są objawy zatrucia kremem znieczulającym?

Objawy mogą wystąpić krótko po nałożeniu kremu, ale mogą też pojawić się po jego usunięciu. Wczesne objawy bywają niecharakterystyczne, dlatego nie należy ich lekceważyć.

1. Proszę natychmiast usunąć krem i ewentualną folię; okolicę należy delikatnie umyć dużą ilością wody z mydłem.
2. Proszę zadzwonić pod numer 112. Jeśli w pobliżu jest inna osoba, niech zadzwoni ona; należy starać się nie zostawać samemu.
3. Należy położyć się na plecach. Nie należy prowadzić pojazdu ani brać gorącego prysznica.
4. Personelowi medycznemu należy podać nazwę preparatu, substancję czynną oraz to, ile, na jaką okolicę i kiedy go nałożono; tubkę lub opakowanie należy mieć przy sobie.
5. Nawet jeśli objawy złagodnieją i ustąpią, nie należy kontynuować zabiegu bez oceny lekarskiej.

W Turcji przy podejrzeniu zatrucia można też zasięgnąć porady Krajowego Ośrodka Informacji Toksykologicznej (Ulusal Zehir Danışma Merkezi, numer 114); jeśli jednak występują powyższe objawy, pierwszeństwo ma numer 112.

Czy krem znieczulający może uczulać?

Może, ale jest to stan inny niż zatrucie. Najczęściej występują zaczerwienienie, świąd i grudki rozwijające się w miejscu nałożenia kremu w ciągu godzin lub dni (kontaktowe zapalenie skóry). Przy substancjach o budowie estrowej, takich jak benzokaina i tetrakaina, tego rodzaju uczulenie opisuje się częściej niż przy substancjach o budowie amidowej, takich jak lidokaina i prylokaina. Ciężka reakcja alergiczna przebiegająca z dusznością, rozległą pokrzywką i obrzękiem warg i języka jest bardzo rzadka, ale wymaga pilnej pomocy.

Przejściowa bladość lub lekkie zaczerwienienie widoczne tuż po usunięciu kremu wynikają najczęściej z działania leku na naczynia i nie oznaczają alergii. O wcześniejszych problemach z lekiem lub kremem znieczulającym należy powiedzieć przed zabiegiem. Różnicę między alergią a omdleniem i innymi reakcjami opisaliśmy szczegółowo w artykule „Reakcje alergiczne w zabiegach estetycznych”.

Czy można go stosować u dzieci, w ciąży i podczas karmienia piersią?

W tych grupach decyzja należy wyłącznie do lekarza. U dzieci masa ciała jest mała, a powierzchnia skóry stosunkowo duża; ta sama ilość kremu może dać znacznie wyższe stężenie we krwi. Niemowlęta i małe dzieci są też bardziej podatne na methemoglobinemię. FDA podała, że zgłaszane jej poważne działania niepożądane występowały również u dzieci. Kremu, ilości ani czasu zaleconych dorosłemu nie należy dostosowywać do dziecka na własną rękę; krem należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

W ciąży i w okresie karmienia piersią większość zabiegów o celu kosmetycznym można odłożyć; jeśli rozważa się zabieg wymagający kremu znieczulającego, korzyść i ryzyko ocenia się wspólnie z lekarzem. Ogólne podejście w tym okresie opisuje nasz artykuł „Medycyna estetyczna w ciąży i podczas karmienia piersią”, a zabiegi u osób poniżej 18. roku życia — nasz artykuł „Medycyna estetyczna u nastolatków”.

Także u osób z zaburzeniami rytmu serca, chorobą wątroby lub nerek oraz u osób przyjmujących niektóre leki przeciwarytmiczne usuwanie leku z organizmu lub jego wpływ na serce mogą być zmienione. Dlatego ważne jest, by poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach i suplementach; to, o czym należy powiedzieć lekarzowi przed zabiegiem, zebraliśmy w artykule „Przygotowanie do zabiegu medycyny estetycznej”.

Na co zwrócić uwagę, jeśli mam nałożyć krem samodzielnie w domu?

W niektórych gabinetach krem nakłada się na miejscu przed zabiegiem; w innych pacjent jest proszony o nałożenie go w domu przed przyjściem. W tym drugim przypadku zalecenia muszą być pisemne i jasne. Poniższe zasady są zgodne z zaleceniami FDA dla konsumentów:

• Należy stosować wyłącznie preparat wskazany przez lekarza. Nie należy używać preparatów o nieznanym składzie i stężeniu, kupionych w internecie, w studiu tatuażu lub otrzymanych od znajomych.
• Należy zapytać, na jaką okolicę, w jakiej ilości i na jak długo nałożyć krem, i nie wykraczać poza te zalecenia. Więcej kremu, dłuższy czas lub większa powierzchnia to nie 'lepsze znieczulenie', lecz większe wchłanianie.
• Nie należy owijać okolicy folią spożywczą, chyba że lekarz wyraźnie to zalecił. Jeśli zalecono owinięcie, należy osobno dopytać, której okolicy to dotyczy i na jak długo.
• Nie należy nakładać kremu na skórę podrażnioną, oparzoną słońcem, z wysypką lub ze skaleczeniami; o takim stanie należy poinformować lekarza.
• Z kremem na skórze nie należy ćwiczyć, brać gorącego prysznica ani używać poduszki rozgrzewającej.
• Jeśli tego samego dnia zabieg obejmie więcej niż jedną okolicę, należy zapytać, czy można nałożyć krem na wszystkie jednocześnie.
• Bez zalecenia lekarza nie należy nakładać kremu w okolicy oczu, w jamie ustnej ani na błony śluzowe narządów płciowych; po nałożeniu kremu należy umyć ręce.
• W razie złego samopoczucia po nałożeniu kremu należy go zetrzeć i nie czekać.

Znieczulona skóra nie odczuwa ciepła ani bólu. Przy zabiegach opartych na energii, takich jak laser, może to utrudniać wczesne zauważenie oparzenia; nietypowe uczucie gorąca lub pieczenia podczas zabiegu trzeba koniecznie zgłosić. Ból przy depilacji laserowej i możliwości jego łagodzenia opisuje nasz artykuł „Depilacja laserowa”, a zabieg usuwania tatuażu — nasz artykuł „Laserowe usuwanie tatuażu”.

Jeśli osoba wykonująca zabieg nie jest lekarzem, krem wydano bez podania składu albo zalecenie jest ustne i ogólne, w rodzaju 'posmarować całą nogę i owinąć folią', są to sygnały, by się zatrzymać i zastanowić ponownie. Pomocny może być nasz artykuł „Podrobione produkty i zabiegi w nielegalnych, niekontrolowanych miejscach”.