إذابة الحشو (الهيالورونيداز): متى تلزم، وكيف تُجرى، وما الذي ينبغي الانتباه إليه؟

ما إذابة الحشو، وكيف تعمل؟

من الخصائص المهمة لحشوات حمض الهيالورونيك أنها قابلة للإذابة عند الحاجة. والهيالورونيداز المستخدم لهذا الغرض إنزيم يقطّع السلاسل الطويلة لحمض الهيالورونيك إلى أجزاء صغيرة. يحقن الطبيب الإنزيم بإبرة رفيعة في المنطقة التي يوجد فيها الحشو؛ ثم يتخلّص الجسم من الهلام المتفكّك. وتوجد منتجات هيالورونيداز مستخلصة من مصادر مختلفة؛ وهي لا تتطابق في قوة تأثيرها ولا في خصائصها التحسسية.

أما كيف يؤثر الإنزيم في حمض الهيالورونيك الخاص بالجسم، ولماذا قد تبدو المنطقة أكثر فراغًا بعد الإذابة، فقد تناولناهما بالتفصيل في مقال «شائعة: إذا أُذيب الحشو يذوب معه نسيج الوجه نفسه — ماذا يقول العلم؟»؛ ولن نكرّرهما هنا.

متى تلزم إذابة الحشو؟

يُطرح قرار الإذابة في ثلاث حالات مختلفة: الحالات الطارئة، وعلاج مشكلة طبية، وعدم الرضا عن النتيجة. ودرجة الاستعجال تختلف بينها اختلافًا كبيرًا.

أما كيف تنشأ هذه المشكلات وما خيارات العلاج غير الإذابة فمشروحة في مقال «مضاعفات الحشو: التورّم، والعُقيدات، وتأثير تيندال، والتفاعلات المتأخرة، وإذابة الحشو». وإذا لم تكونوا راضين عن النتيجة فمن المهم ألا تتعجّلوا في القرار: فجزء من التورّم وعدم الانتظام في الأيام الأولى يتحسّن تلقائيًا. وفي كثير من الأحيان يوصي طبيبكم بانتظار هدوء المنطقة ثم إعادة التقييم.

الاستخدام الطارئ: انسداد الأوعية الدموية

إذا دخل الحشو إلى داخل وعاء دموي أو ضغط عليه من الخارج انقطع وصول الدم إلى تلك المنطقة. وقد يؤدي ذلك إلى فقدان نسيج في الجلد، وفي حالات نادرة جدًا إلى فقدان البصر. وفي انسداد الأوعية الدموية المرتبط بحشو حمض الهيالورونيك يُعدّ الهيالورونيداز الجزء الأساسي من العلاج، ويُستهدف تطبيقه في أبكر وقت ممكن.

في الحالة الطارئة تختلف المقاربة عن الإذابة المخطَّط لها: فالطبيب لا ينتظر لإجراء اختبار جلدي، بل يطبّق الإنزيم على كامل المنطقة المتأثرة ويكرّر تطبيقه عند اللزوم مرة بعد مرة على فترات قصيرة، ويراقبكم إلى أن يتحسّن لون الجلد والدورة الدموية فيه. والطبيب هو من يقرّر الكمية التي ستُطبَّق وعدد مرات التكرار.

ولتفاصيل الأعراض وما ينبغي فعله خطوة بخطوة يمكنكم الاطلاع على مقال «متى تصبح الحالة طارئة بعد الحشو؟ انسداد الأوعية الدموية وعلامات التحذير الأخرى».

في أي الحشوات تفيد، وفي أيها لا تفيد؟

لا يفكّك الهيالورونيداز إلا حمض الهيالورونيك. أما الحشوات المصنوعة من هيدروكسي أباتيت الكالسيوم، أو حمض البولي-L-لاكتيك، أو السيليكون، أو غيرها من المواد التي لا تذوب في الجسم، فلا يمكن إذابتها بهذا الإنزيم؛ وعلاج المشكلات المرتبطة بهذه الحشوات مختلف، وقد شُرح في مقال «الحشوات الدائمة وشبه الدائمة ومضاعفاتها: السيليكون، والأورام الحبيبية، والتفاعلات المتأخرة، والعلاج».

وحشوات حمض الهيالورونيك نفسها ليست متماثلة فيما بينها. فالهلام الأكثر كثافة والأشدّ ترابطًا قد يكون أكثر مقاومة للإنزيم وقد يتطلب أكثر من تطبيق. ولذلك فإن معرفة المنتج الذي طُبّق لكم سابقًا، ومتى، وفي أي منطقة، تسهّل الإجراء. وإذا كان نوع الحشو غير معروف فقد يجري طبيبكم التقييم بالفحص، وعند اللزوم بوسائل مثل الموجات فوق الصوتية.

لمن لا تناسب، وما الذي ينبغي الانتباه إليه؟

• من سبق أن أصيبوا بتفاعل تحسسي تجاه الهيالورونيداز لا تُجرى لهم عادةً الإذابة المخطَّط لها.
• من لديهم حساسية من لسع النحل أو الدبابير قد يكون الخطر لديهم أعلى؛ ويُتخذ القرار لدى هؤلاء بحذر أكبر.
• إذا اشتُبه في وجود عدوى نشطة في المنطقة فإن الطبيب يقيّم العدوى ويعالجها أولًا في العادة؛ فقد يسهّل الإنزيم انتشار العدوى إلى الأنسجة المحيطة.
• الحمل والرضاعة: البيانات المتعلقة بسلامته محدودة. وتؤجَّل الإذابة المخطَّط لها في الغالب؛ أما في الحالات الطارئة فيقيّم الطبيب الفائدة والخطر.
• إذا طُبّق توكسين البوتولينوم حديثًا في المنطقة نفسها فأخبروا طبيبكم؛ فقد يزيد الإنزيم انتشار الأدوية في الأنسجة.
• أبلغوا عن جميع الأدوية التي تستخدمونها؛ فبعض الأدوية قد تغيّر تأثير الإنزيم. ولا توقفوا أي دواء من تلقاء أنفسكم.

وفي الحالات الطارئة مثل انسداد الأوعية الدموية يصبح معظم هذه الموانع نسبيًا؛ لأن خطر عدم العلاج يكون أكبر في العادة. ويجري هذا التقييم الطبيبُ الذي يدير الحالة الطارئة.

خطر الحساسية والجدل حول الاختبار الجلدي

لأن الهيالورونيداز بروتين غريب عن الجسم فقد يسبّب تفاعلًا تحسسيًا. ومعظم التفاعلات المُبلغ عنها ردود فعل موضعية في موضع الحقن مثل الحكة والاحمرار والتورّم. أما التفاعلات الخطيرة مثل الشرى المنتشر، أو تورّم الوجه والحلق، أو التأق، فنادرة لكنها مُبلغ عنها. وقد يبدأ التفاعل خلال دقائق، كما قد يظهر بعد ساعات أو أيام.

ويوجد الهيالورونيداز أيضًا في سمّ النحل والدبابير. ولذلك يُعتقد أن خطر الحساسية تجاه الإنزيم قد يكون أعلى لدى من لديهم حساسية من اللسع. فإذا كان لديكم تاريخ من هذا النوع فاحرصوا على ذكره قبل الإجراء.

لا يوجد إجماع بين الأطباء على إجراء اختبار جلدي قبل الإجراء أو عدم إجرائه. وفي الاختبار تُعطى كمية صغيرة من الإنزيم داخل الجلد، في الساعد عادةً، ثم يُنظر بعد مدة هل ظهر انتفاخ أو احمرار أو حكة. وتوصي بعض الإرشادات بالاختبار في الحالات غير الطارئة، ولا سيما لدى من لديهم تاريخ من الحساسية. ومن جهة أخرى قد يعطي الاختبار نتيجة إيجابية كاذبة أو سلبية كاذبة، وقد لا يتنبأ بالتفاعلات متأخرة البدء؛ أي إن الاختبار السلبي لا يدل دلالة قاطعة على أن الحساسية لن تحدث. وفي الحالات الطارئة لا يُنتظر لإجراء الاختبار.

وسواء أُجري الاختبار أم لم يُجرَ، فمن المهم أن يُجرى الإجراء في مؤسسة صحية يمكن فيها التدخل فورًا عند حدوث تفاعل تحسسي، وأن تبقوا تحت المراقبة مدةً بعد الإجراء. ولأعراض الحساسية يمكنكم الاطلاع على مقال «التفاعلات التحسسية في الإجراءات التجميلية: الأعراض من الاحمرار إلى التأق، وما الذي ينبغي فعله».

ماذا يعني الاستخدام خارج الدواعي المعتمدة (off-label)؟

تُذكر في ترخيص أي دواء الأغراض التي يُستخدم لها واحدًا واحدًا. ودواعي الاستخدام المرخّصة للهيالورونيداز تشمل في كثير من البلدان أغراضًا طبية أخرى؛ أما إذابة الحشو فتُعرَّف في الإرشادات الدولية في الغالب بأنها استخدام خارج الدواعي المعتمدة. والاستخدام خارج الدواعي المعتمدة ليس أمرًا غير مألوف في الطب، ولا يعني في حد ذاته أن التطبيق خاطئ أو تجريبي: فالطبيب يمكنه، استنادًا إلى الأدلة العلمية والإرشادات، أن يستخدم الدواء خارج الأغراض الواردة في ترخيصه.

ومعنى ذلك بالنسبة إليكم: ينبغي أن تُشرح لكم بوضوح هذه الصفة في الاستخدام والمخاطر المحتملة، وأن تؤخذ موافقتكم، وأن يجري الطبيب الإجراء. ويمكنكم أن توجّهوا إلى طبيبكم أسئلتكم عن وضع الترخيص في تركيا وعن المنتج الذي سيُستخدم.

من ينبغي أن يجريها، وأين؟

الهيالورونيداز دواء يُصرف بوصفة طبية، وإذابة الحشو إجراء طبي. فتقرير ما إذا كانت المشكلة ناتجة فعلًا عن الحشو، وتقييم نوع الحشو وموضعه، والتدخل إذا حدث تفاعل تحسسي، كلها تتطلب معرفة طبية. وينبغي أن يجري الإجراءَ طبيبٌ في مؤسسة صحية تتوفر فيها إمكانية التدخل الطارئ. وللإطار العام يمكنكم الاطلاع على مقال «من يحق له إجراء تطبيقات الطب التجميلي؟ ما ينبغي أن تعرفوه بصفتكم مرضى».

واستخدام منتجات ‹مذيبات الحشو› المبيعة عبر الإنترنت، أو إجراء الإذابة خارج مؤسسة صحية، ينطوي على خطر جسيم: فمحتوى المنتج وظروف حفظه غير معلومة، وعند حدوث حساسية لن يكون هناك من يتدخل.

التحضير قبل الإجراء

• أحضروا ما لديكم من معلومات عن موعد الحشو والمنطقة التي أُجري فيها والمنتج المستخدم، وصوركم القديمة إن وُجدت.
• اذكروا حساسياتكم، ولا سيما تفاعلاتكم مع لسع النحل والدبابير، وهل سبق أن واجهتم مشكلة مع هذا الإنزيم.
• أبلغوا عن الأدوية التي تستخدمونها، وعن الحمل أو الرضاعة.
• اشرحوا بوضوح ما تريدون تصحيحه: وناقشوا هل تريدون إذابة الحشو كله أم جزء منه.
• إذا كان طبيبكم يخطّط لإجراء اختبار جلدي فخصّصوا وقتًا إضافيًا لذلك.

يوم الإجراء خطوة بخطوة

• يُراجَع تاريخكم الصحي، وتُفحص المنطقة، ويُحدَّد الموضع الذي سيُذاب.
• يُقرأ نموذج الموافقة المستنيرة؛ ويُناقَش خطر الحساسية، وكون الاستخدام خارج الدواعي المعتمدة، والنتيجة المتوقعة، ويُجاب عن أسئلتكم.
• يجري الطبيب اختبارًا جلديًا إذا رأى ذلك لازمًا وينتظر نتيجته.
• تُنظَّف المنطقة. ويُحقن الإنزيم بإبرة رفيعة في الموضع الذي يوجد فيه الحشو، ومن عدة نقاط في الغالب.
• قد يدلّك الطبيب المنطقة برفق ليصل الإنزيم إلى الحشو جيدًا.
• تبقون تحت المراقبة مدةً تحسّبًا لتفاعل تحسسي؛ ثم تُعطى توصيات العناية ويُحدَّد موعد فحص المتابعة.

بعد الإجراء: أول 24 ساعة، الأسبوع الأول، الشهر الأول

• أول 24 ساعة: يشيع التورّم والاحمرار والإيلام عند اللمس والحكة الخفيفة في موضع الحقن. ولأن الإنزيم يُعطى ضمن سائل فقد تبدو المنطقة في الساعات الأولى أكثر امتلاءً مما هي عليه.
• أول 24 ساعة: انتبهوا لأعراض الحساسية؛ وإذا ظهرت حكة منتشرة أو شرى أو تورّم في الوجه أو ضيق في التنفس فتصرّفوا وفق التحذيرات الواردة أدناه.
• الأسبوع الأول: يخفّ التورّم، والكدمات إن وُجدت، تدريجيًا. وقد تبدو المنطقة في هذه الفترة غير منتظمة أو غير متناظرة؛ فلا تحكموا على النتيجة مبكرًا.
• الشهر الأول: يُقيَّم في فحص المتابعة هل بقي حشو، ويُكرَّر التطبيق عند اللزوم. وإذا جرى التفكير في حشو جديد فيُناقَش توقيته في هذه المرحلة.

ولمعرفة المسار المعتاد للكدمات والتورّم يمكنكم الاستفادة من مقال «الكدمات والتورّم: كم تدوم بعد الإجراء التجميلي، وكيف تخفّ، ومتى ينبغي القلق؟».

الآثار الجانبية المتوقعة

• تورّم واحمرار في موضع الحقن: يزولان عادةً خلال أيام.
• حكة موضعية: قد تكون علامة على تفاعل تحسسي خفيف؛ وإذا كانت تزداد أو تنتشر فأبلغوا طبيبكم.
• فقدان حجم أكثر من المتوقع أو إحساس بانخفاض: قد يرجع إلى ذوبان مقدار من الحشو أكبر من المرغوب.

هل هذا طبيعي، أم أستشير الطبيب، أم هي حالة طارئة؟

كم جلسة تلزم، ومتى تظهر النتيجة؟

يبدأ تأثير الإنزيم سريعًا: ففي كثير من الأحيان يُلاحَظ التغيّر خلال ساعات إلى بضعة أيام. لكن لأن التورّم المرتبط بالحقن يغيّر المظهر في هذه الفترة، يُقيَّم الشكل النهائي للمنطقة عادةً بعد زوال التورّم تمامًا.

يكفي تطبيق واحد لدى بعض الأشخاص. وقد يلزم أكثر من جلسة إذا كانت كمية الحشو كبيرة، أو كان الهلام من نوع كثيف ومقاوم، أو مضى على الحشو زمن طويل، أو طُبّق فوق بعضه في عدة أوقات مختلفة. ويفضّل كثير من الأطباء، تجنّبًا للإذابة الزائدة، أن يبدؤوا بحذر ثم يكرّروا في فحص المتابعة عند اللزوم. ويُحدَّد عدد الجلسات والفاصل بينها بالفحص.

متى يمكن إعادة الحشو بعد الإذابة؟

لا توجد في هذا الشأن مدة واحدة تصلح للجميع. ويفضّل الأطباء عادةً انتظار زوال التورّم، وهدوء النسيج، وظهور الشكل النهائي للمنطقة؛ وفي الممارسة تُقاس هذه المدة في الغالب بالأسابيع لا بالأيام. فالحشو الجديد الذي يُجرى مبكرًا جدًا يصعّب تقييم النتيجة تقييمًا صحيحًا، وقد يدوم أيضًا أقصر من المتوقع إذا كان في النسيج إنزيم ما زال فعّالًا.

وإذا أُجريت الإذابة بسبب عدوى أو عُقيدة التهابية أو انسداد في الأوعية الدموية فإن مدة الانتظار تكون أطول، ويُقيَّم على حدة هل يُعاد الحشو أم لا. وللإجراء نفسه يمكنكم الاطلاع على مقال «حشو حمض الهيالورونيك: ما هو، وكيف يُطبَّق، وما مخاطره؟».

توقعات واقعية: ما الذي لا تستطيع إذابة الحشو فعله؟

• لا تذيب الحشوات غير المصنوعة من حمض الهيالورونيك.
• ليس ممكنًا دائمًا إذابة المقدار المرغوب وحده من الحشو بدقة ميليمترية؛ فقد تكون النتيجة أقل أو أكثر من المتوقع.
• لا يمكن القول إنها تعيد المظهر الذي كان قبل الحشو كما هو؛ فالوجه أيضًا تغيّر في المدة المنقضية.
• لا تزيل كل عُقيدة؛ ففي العُقيدات الالتهابية أو المرتبطة بعدوى تلزم علاجات أخرى.
• هي جزء مهم من العلاج في انسداد الأوعية الدموية، لكنها لا تستطيع دائمًا منع تلف النسيج عند التأخر.
• ليست زرًّا لـ‹التراجع› خاليًا من المخاطر؛ بل هي تطبيق دوائي له آثاره الجانبية.

البدائل

وينبغي أن يُتخذ القرار بشأن الخيار المناسب مع طبيبكم الذي يقيّم بالفحص نوع المشكلة وطبيعة الحشو. هذا المحتوى لأغراض التوعية؛ ولا يغني عن الفحص الطبي.