Lasery na pigmentové skvrny: kdy pomůže Q-switched a pikosekundový laser a proč opatrnost u melasmatu?

Co je laser na pigmentové skvrny a jak funguje?

Pigment melanin, který dává kůži barvu, pohlcuje světlo určitých vlnových délek. Lasery na pigmentové skvrny vydávají toto světlo ve velmi krátkých pulzech řádově v miliardtinách (nanosekundách) nebo biliontinách (pikosekundách) sekundy. Pulz je tak krátký, že se energie soustředí v pigmentových částicích dřív, než stačí uniknout do okolní tkáně, a rozbije je na drobné částice. Část rozbitého pigmentu se během dní odloučí z kůže s tenkým strupem, část během týdnů odstraní úklidové buňky těla.

• Q-switched lasery: vydávají pulzy v řádu nanosekund. Jde o skupinu používanou mnoho let, o které existuje nejvíce publikací.
• Pikosekundové lasery: vydávají ještě kratší pulzy. Byly vyvinuty nejprve k odstraňování tetování a později se začaly používat i u pigmentových skvrn.

V obou skupinách existují různé vlnové délky. Kratší vlnové délky cílí na pigment při povrchu kůže, delší na pigment uložený hlouběji; proto se laser volí podle typu a hloubky skvrny. Použití stejných laserů na tetovací barvivo popisuje článek „Laserové odstranění tetování“.

Reklamní název přístroje ani označení 'nové generace' neznamená, že je přístroj pro vaši skvrnu vhodný. Ptát se je třeba na to, jaká je diagnóza vaší skvrny, jakou technologií a s jakou vlnovou délkou přístroj pracuje a zda se používá u vašeho typu pleti.

Nejprve diagnóza: které skvrny se laserem neošetřují?

Ne všechno, co se na kůži jeví hnědé, je totéž. Skvrna ze slunce, piha, melasma, skvrna po akné, vrozená skvrna a znaménko si mohou být podobné; každá je však jinou strukturou a na laser reaguje jinak. Ještě důležitější je, že i melanom, jeden z typů rakoviny kůže, může na první pohled vypadat jako obyčejná skvrna nebo znaménko.

Laser pigment rozbije, ale tkáň nepošle k vyšetření. Pokud se laserem ošetří nediagnostikovaná skvrna, změní se vzhled ložiska, nezíská se tkáň k vyšetření a správná diagnóza se může opozdit. Proto se laserem neošetřují znaménka ani skvrny, které mění tvar, barvu nebo velikost, mají nepravidelné okraje, nově se objevily nebo vypadají jinak než ostatní; nejprve je nutné vyšetření dermatologem, v případě potřeby vyšetření zvětšovacím přístrojem (dermatoskopem) a odběr vzorku tkáně.

Co která skvrna, znaménko nebo fibrom znamená a které je třeba vyšetřit, popisuje článek „Znaménka, fibromy a skvrny“. Typy skvrn a varovné známky melanomu najdete také v článku „Pigmentové skvrny a melasma“.

U kterých skvrn pomáhají?

Odpovědi v této tabulce ukazují obecné tendence; jak bude reagovat vaše skvrna, se posoudí při vyšetření. Přehledová práce o laserech u skvrn barvy bílé kávy uvádí, že u méně než poloviny pacientů většina skvrny zesvětlila a přibližně u jednoho z osmi pacientů se skvrna vrátila; kvalita důkazů zahrnutých studií je nízká. Přehledová práce, která shrnula 57 studií u névu Ota, došla k závěru, že nejvíce údajů existuje pro Q-switched Nd:YAG laser.

Proč je u melasmatu nutná opatrnost?

Melasma je chronický stav, při němž pigmentové buňky reagují nadměrně citlivě na slunce, teplo a hormony. Laser dokáže existující pigment rozbít, citlivost pigmentových buněk však nezmění. Přehledová práce o laserové a světelné léčbě melasmatu uvádí, že použité metody krátkodobě vypadají účinně, časem se však skvrna často vrací a některé techniky zvyšují riziko ztmavnutí nebo zesvětlení kůže po zákroku.

Jedním z nejčastěji používaných postupů u melasmatu je aplikace Q-switched laseru s nízkou energií na velkou plochu, v krátkých intervalech a v mnoha sezeních. Po tomto postupu bylo popsáno vznikání drobných, skvrnitě rozesetých míst světlejších než okolí. Série 14 případů publikovaná z Hongkongu uvádí, že tito lidé podstoupili 6 až 50 sezení, že zesvětlení se někdy objevilo už po několika sezeních a na podkladu melasmatu mohlo vést k výraznému narušení vzhledu. U pěti lidí ze stejné série, kteří byli léčeni kvůli melasmatu, nebylo dosaženo ani významného zlepšení skvrny.

Světlé skvrnky mohou u některých lidí přetrvávat dlouho nebo se nemusí upravit. Jak často se takové případy vyskytují, není známo; údaje vycházejí ze sérií případů. Proto se laser u melasmatu zvažuje jen u vybraných lidí, u nichž ochrana před sluncem a léčba krémy nepřinesly dostatečný výsledek, s omezeným počtem sezení a zkušeným lékařem. K balíčkům o desítkách sezení prodávaným jako 'sjednocení tónu pleti' nebo 'rozjasnění' přistupujte opatrně.

Proč je riziko vyšší u tmavé a opálené pleti?

Laser nerozlišuje mezi pigmentem ve skvrně a přirozeným pigmentem kůže. Čím tmavší je vlastní barva kůže, tím větší část světla pohltí pigment mimo cíl. Výsledkem je ztmavnutí kůže, které se objeví týdny po zákroku a může být rozsáhlejší než ošetřená skvrna; v medicíně se to nazývá pozánětlivá hyperpigmentace.

Představu o velikosti tohoto rizika dávají malé srovnávací studie u asijských pacientů se skvrnami ze slunce. Ve studii u dvaceti lidí byl na jednu polovinu obličeje použit Q-switched a na druhou pikosekundový laser; ztmavnutí po zákroku se na straně Q-switched laseru objevilo přibližně u jednoho ze tří lidí, na straně pikosekundového laseru u jednoho z dvaceti. V jiné studii vzniklo ztmavnutí u osmi ze 17 pacientů se skvrnami ze slunce na straně ošetřené Q-switched laserem, na straně ošetřené IPL nikoli. Tyto studie jsou malé, mají krátké sledování a byly provedeny s různými přístroji; nečtěte je jako číslo vyjadřující vaše vlastní riziko.

Stejně se chová i opálená kůže; zákrok se obvykle odkládá, dokud opálení nezmizí. Posouzení typu pleti, zkušební výboj a volbu přístroje podrobně rozebírá článek „Tmavá pleť a laser, IPL a chemický peeling“.

Pro koho nejsou vhodné a na co si dát pozor?

• Nediagnostikované nebo měnící se skvrny a znaménka: nejprve je nutné vyšetření.
• Opálená kůže; nedávné vystavení slunci, solárium nebo použití samoopalovacích přípravků
• Tmavá pleť a skvrny po ranách, akné nebo zákrocích v anamnéze: riziko je vysoké; rozhoduje lékař.
• Melasma: z výše popsaných důvodů nejde o první volbu.
• Léky a bylinné přípravky zvyšující citlivost na světlo: uveďte vše, co užíváte; lék nevysazujte na vlastní pěst.
• Aktivní opar, infekce, otevřená rána nebo vzplanutí kožního onemocnění v místě ošetření
• Onemocnění se ztrátou pigmentu, jako je vitiligo: laser může vyvolat nová místa bez pigmentu.
• Těhotenství: protože o bezpečnosti není dostatek údajů a v těhotenství se zvyšuje sklon ke skvrnám, zákrok se obvykle odkládá.
• Tetování v oblasti nebo pigmentace na rtech či obočí: pigment může nečekaně změnit barvu.

Kdo má zákrok provádět a kde?

Prvním krokem, který u laseru na pigmentové skvrny určuje bezpečnost, není přístroj, ale diagnóza. Rozlišit, zda jde o skvrnu ze slunce, melasma, nebo znaménko, které je třeba vyšetřit, je lékařské posouzení. Proto se doporučuje, aby diagnózu a rozhodnutí o léčbě stanovil lékař se znalostí kožních onemocnění a aby zákrok probíhal na odpovědnost lékaře. Obecný rámec oprávnění popisuje článek „Kdo smí provádět zákroky estetické medicíny“.

Světlo těchto laserů může při zásahu nechráněného oka způsobit vážné a nevratné poškození zraku. Všichni v místnosti musí mít ochranné brýle odpovídající použité vlnové délce.

Příprava před zákrokem

• Při vyšetření se stanoví diagnóza skvrny; lékař může skvrnu vyšetřit dermatoskopem a pokud to považuje za nutné, nejprve odebrat vzorek tkáně.
• V týdnech před zákrokem se chraňte před sluncem; nepoužívejte solárium ani samoopalovací přípravky. Jak dlouho je to nutné, vám řekne lékař.
• Uveďte léky, bylinné přípravky a přípravky, které nanášíte na kůži. Zeptejte se lékaře, kdy přerušit retinoidy, přípravky s kyselinami a peelingy.
• Vždy uveďte, pokud míváte opar a pokud jste po laseru, světelné léčbě nebo peelingu měli skvrnu či popáleninu.
• Lékař může zejména u tmavé pleti chtít nejprve provést zkušební výboj na malé ploše a během několika týdnů sledovat reakci kůže.
• V den zákroku nesmí být na oblasti make-up, parfém ani opalovací krém.

Den zákroku krok za krokem

1. Projde se vaše zdravotní anamnéza a očekávání; přečtete si a podepíšete formulář informovaného souhlasu. Obvykle se pořídí fotodokumentace.
2. Pleť se očistí. Vaše oči i oči všech v místnosti se chrání vhodnými ochrannými brýlemi nebo očními kryty.
3. V případě potřeby se použije znecitlivující krém nebo chlazení; u malých skvrn to často není nutné.
4. Hlavice laseru se namíří na skvrnu a provádějí se pulzy. Při každém pulzu můžete cítit krátký pocit podobný švihnutí gumičkou a slyšet cvaknutí.
5. U povrchových skvrn, jako je skvrna ze slunce, se může bezprostředně po pulzu objevit na skvrně šedobílé zbarvení, které během minut zmizí; lékař je sleduje jako známku odpovědi na léčbu.
6. Oblast se zchladí, nanese se ochranný krém a dostanete doporučení k péči. Týž den se můžete vrátit domů.

Po zákroku: prvních 24 hodin, první týden, první měsíc

• Prvních 24 hodin: může se objevit zarudnutí, mírný otok a pocit horka podobný spálení sluncem. Uleví chladivý obklad; led nepřikládejte přímo na kůži. Vyhýbejte se horké sprše, sauně, parní lázni a intenzivnímu cvičení.
• První týden: ošetřené skvrny ztmavnou a vytvoří tenký strup. To je očekávané; strupy neškrábejte a netřete, nechte je samovolně odpadnout. Používejte jemný čisticí přípravek a hydratační krém nebo krém doporučený lékařem.
• První měsíc: po odpadnutí strupu může kůže pod ním nějakou dobu vypadat růžová nebo světlejší než okolí. Každý den používejte opalovací krém se širokospektrální ochranou, nezapomínejte na klobouk a stín.
• Pokud si po několika týdnech všimnete nového ztmavnutí v ošetřené oblasti, nenanášejte na vlastní pěst krém na pigmentové skvrny; oznamte to lékaři.

Jak vybrat opalovací krém a jak často ho obnovovat, popisuje článek „Průvodce ochranou před sluncem“.

Očekávané nežádoucí účinky a známky akutní situace

• Zarudnutí, mírný otok a pocit horka: obvykle ustupují během hodin až několika dní.
• Ztmavnutí skvrn a tenké strupy: většinou odpadnou během jednoho až dvou týdnů.
• Tečkovité krvácení nebo modřiny: mohou se objevit při některých nastaveních a během dní zmizí.
• Přechodné zarůžovění nebo zesvětlení kůže po odpadnutí strupu

Vzácněji se může objevit ztmavnutí kůže po zákroku, zesvětlení kůže, puchýře, popálení, vzplanutí oparu, infekce a jizvy. Změny zbarvení se často upraví během měsíců; u některých lidí však mohou trvat dlouho nebo se nemusí upravit. Příznaky těchto problémů, co dělat doma a možnosti léčby podrobně popisuje článek „Popáleniny a skvrny po laseru a IPL“; zde je neopakujeme.

Kolik sezení je potřeba a kdy je výsledek vidět?

U skvrn ze slunce a pih se první změna projeví tím, že ztmavlá skvrna během jednoho až dvou týdnů odpadne. Většina srovnávacích studií hodnotila účinek jednoho sezení; u některých skvrn může být potřeba druhé sezení. U vrozených skvrn je léčba mnohem delší a sezení se opakují v odstupu týdnů nebo měsíců. Počet sezení určuje typ a hloubka skvrny, typ vaší pleti a reakce kůže.

Jak dlouho výsledek vydrží, závisí na ochraně před sluncem. I když ošetřená skvrna ze slunce zesvětlí, při pokračujícím poškozování sluncem vznikají nové skvrny; pihy se se sluncem znovu objeví. U melasmatu a skvrn barvy bílé kávy je návrat skvrny na stejném místě častý.

Je pikosekundový laser lepší než Q-switched laser?

Rozsáhlá přehledová práce o pikosekundových laserech uvádí, že pro jejich použití u nezhoubných pigmentových skvrn existují důkazy, jejichž kvalita se mezi studiemi liší; u melasmatu jsou důkazy omezenější. Ve výše zmíněné malé studii byl pikosekundový laser u skvrn ze slunce účinnější a zároveň vedl k menšímu ztmavnutí. Jde o jedinou a malou studii.

Stručně řečeno, existují údaje, že pikosekundový laser může být v některých situacích výhodnější, nebylo to však prokázáno pro každou skvrnu a každý typ pleti. Výsledek určuje spíše správná diagnóza, správná vlnová délka a opatrné nastavení než název přístroje.

Jaký je rozdíl oproti IPL?

Co je vhodné, závisí na typu a počtu skvrn, doprovodném zarudnutí a typu pleti. Pro koho je IPL vhodné a jak zákrok probíhá, popisuje článek „IPL (intenzivní pulzní světlo) na pigmentové skvrny a zarudnutí“.

Realistická očekávání: co laser na pigmentové skvrny nedokáže?

• Nezabrání vzniku nových skvrn; nenahrazuje ochranu před sluncem.
• Melasma neodstraní; u některých lidí ho může zhoršit.
• Neodstraní každou skvrnu po jediném sezení a beze stopy; některé skvrny jen zesvětlí.
• Neukáže, zda je skvrna nezhoubná; diagnózu nestanoví.
• Neupraví vrásky, povolenou kůži ani vzhled pórů.
• Na výsledek neexistuje žádná záruka; stejný laser vyvolá u různých lidí různou odpověď.

Alternativy

Možnosti peelingu rozebírá článek „Chemický peeling“. O tom, která metoda je pro vás vhodná, je třeba rozhodnout společně s lékařem, který při vyšetření určí typ skvrny.

Tento obsah slouží k informování; vyšetření nenahrazuje.