Растворение филлера (гиалуронидаза): когда оно нужно, как проводится и на что обратить внимание?

Что такое растворение филлера и как оно работает?

Важное свойство филлеров на основе гиалуроновой кислоты — то, что при необходимости их можно растворить. Используемая для этого гиалуронидаза — фермент, который расщепляет длинные цепочки гиалуроновой кислоты на мелкие фрагменты. Врач вводит фермент тонкой иглой в зону, где находится филлер; расщеплённый гель выводится организмом. Существуют препараты гиалуронидазы, полученные из разных источников; по силе действия и по аллергенным свойствам они неодинаковы.

Вопросы о том, как фермент влияет на собственную гиалуроновую кислоту организма и почему после растворения зона может выглядеть более пустой, подробно разобраны в статье «Слух: Если растворить филлер, растворятся и собственные ткани лица — что говорит наука?»; здесь мы их повторять не будем.

Когда нужно растворять филлер?

Вопрос о растворении встаёт в трёх разных ситуациях: неотложные состояния, лечение медицинской проблемы и неудовлетворённость результатом. Степень срочности в них совершенно разная.

О том, как возникают эти проблемы и какие есть варианты лечения помимо растворения, рассказано в статье «Осложнения после филлеров». Если вы недовольны результатом, важно не принимать решение в спешке: часть отёка и неровностей первых дней проходит сама. Врач чаще всего советует подождать, пока зона успокоится, и оценить её заново.

Экстренное применение: закупорка сосуда

Когда филлер попадает внутрь сосуда или сдавливает сосуд снаружи, кровь в эту зону не поступает. Это может привести к гибели участка кожи, а в очень редких случаях — к потере зрения. При закупорке сосуда, вызванной филлером на основе гиалуроновой кислоты, гиалуронидаза — основная часть лечения, и её стремятся ввести как можно раньше.

В экстренной ситуации подход отличается от планового растворения: врач не ждёт, чтобы сделать кожную пробу, вводит фермент во всю поражённую зону, при необходимости повторно с короткими интервалами, и наблюдает за вами, пока цвет кожи и кровообращение не восстановятся. Количество препарата и число повторных введений определяет врач.

Подробно о симптомах и о том, что делать шаг за шагом, — в статье «Когда после филлера нужна срочная помощь?».

При каких филлерах это работает, а при каких нет?

Гиалуронидаза расщепляет только гиалуроновую кислоту. Филлеры из гидроксиапатита кальция, поли-L-молочной кислоты, силикона и других веществ, которые не рассасываются в организме, этим ферментом растворить нельзя; проблемы, связанные с такими филлерами, лечат иначе, и об этом рассказано в статье «Осложнения перманентных и полуперманентных филлеров».

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты тоже неодинаковы. Более плотные и сильнее сшитые гели могут быть устойчивее к ферменту и требовать нескольких введений. Поэтому процедуру облегчает знание того, какой препарат, когда и в какую зону вам вводили раньше. Если вид филлера неизвестен, врач может провести оценку с помощью осмотра и при необходимости таких методов, как ультразвуковое исследование.

Кому не подходит и на что обратить внимание?

• Тем, у кого раньше была аллергическая реакция на гиалуронидазу, плановое растворение обычно не проводят.
• У людей с аллергией на укусы пчёл или ос риск может быть выше; в таких случаях решение принимают более осторожно.
• При подозрении на активную инфекцию в зоне врач обычно сначала оценивает и лечит инфекцию; фермент может облегчить её распространение на окружающие ткани.
• Беременность и грудное вскармливание: данные о безопасности ограничены. Плановое растворение чаще всего откладывают; в экстренных ситуациях пользу и риск оценивает врач.
• Если в ту же зону недавно вводили ботулинический токсин, скажите об этом врачу; фермент может усиливать распространение лекарств в тканях.
• Сообщите обо всех лекарствах, которые принимаете; некоторые лекарства могут менять действие фермента. Ни одно лекарство не отменяйте самостоятельно.

В экстренных ситуациях, таких как закупорка сосуда, большинство этих противопоказаний становятся относительными, потому что риск отсутствия лечения обычно выше. Эту оценку проводит врач, который ведёт неотложное состояние.

Риск аллергии и спор о кожной пробе

Гиалуронидаза — чужеродный белок, поэтому она может вызвать аллергическую реакцию. Большинство описанных реакций местные: зуд, покраснение и отёк в месте инъекции. Серьёзные реакции, такие как распространённая крапивница, отёк лица и горла или анафилаксия, редки, но описаны. Реакция может начаться как в течение минут, так и через часы или дни.

Гиалуронидаза содержится также в яде пчёл и ос. Поэтому считается, что у людей с аллергией на укусы риск аллергии на фермент может быть выше. Если у вас была такая аллергия, обязательно скажите об этом до процедуры.

Единого мнения о том, нужно ли делать кожную пробу перед процедурой, у врачей нет. При пробе небольшое количество фермента вводят внутрикожно, обычно в предплечье, и через некоторое время смотрят, появились ли волдырь, покраснение и зуд. Некоторые руководства рекомендуют пробу в несрочных ситуациях, особенно при аллергии в анамнезе. С другой стороны, проба может дать ложноположительный или ложноотрицательный результат и может не предсказать реакции, начинающиеся позже; то есть отрицательная проба не доказывает наверняка, что аллергии не будет. В экстренных ситуациях ради пробы не ждут.

Независимо от того, делают пробу или нет, важно, чтобы процедура проводилась в медицинском учреждении, где при аллергической реакции можно сразу оказать помощь, и чтобы после процедуры вы некоторое время оставались под наблюдением. О симптомах аллергии читайте в статье «Аллергическая реакция при эстетических процедурах».

Что значит применение вне зарегистрированных показаний (off-label)?

В регистрационных документах лекарства перечислено, для каких целей его применяют. Зарегистрированные показания к применению гиалуронидазы во многих странах охватывают другие медицинские цели; растворение же филлера в международных руководствах чаще всего описывается как применение вне зарегистрированных показаний. Такое применение не является в медицине чем-то необычным и само по себе не означает неправильной или экспериментальной практики: врач, опираясь на научные данные и руководства, может применять лекарство вне целей, указанных при его регистрации.

Для вас это означает следующее: вам должны ясно объяснить этот характер применения и возможные риски, должны получить ваше согласие, и процедуру должен проводить врач. Вопросы о том, как обстоит дело с регистрацией в вашей стране и какой препарат будет использован, вы можете задать своему врачу.

Кто должен проводить процедуру и где?

Гиалуронидаза — рецептурное лекарство, а растворение филлера — медицинская процедура. Чтобы решить, действительно ли проблема связана с филлером, оценить вид и расположение филлера и оказать помощь при развитии аллергической реакции, нужны врачебные знания. Процедуру должен проводить врач в медицинском учреждении, где есть возможность оказать экстренную помощь. Общие сведения — в статье «Кто может проводить медицинские эстетические процедуры?».

Использовать продаваемые в интернете „растворители филлера“ или растворять филлер вне медицинского учреждения очень рискованно: состав средства и условия его хранения неизвестны, а при развитии аллергии некому будет оказать помощь.

Подготовка к процедуре

• Принесите имеющиеся у вас сведения о том, когда, в какую зону и каким препаратом вводили филлер, и, если есть, старые фотографии.
• Расскажите о своих аллергиях, особенно о реакциях на укусы пчёл и ос, и о том, были ли у вас раньше проблемы с этим ферментом.
• Сообщите о лекарствах, которые принимаете, о беременности или грудном вскармливании.
• Ясно объясните, что вы хотите исправить: обсудите, нужно ли растворить весь филлер или только его часть.
• Если врач планирует кожную пробу, выделите на неё дополнительное время.

День процедуры шаг за шагом

• Обсуждается ваш анамнез, зону осматривают и определяют, какой участок будет растворён.
• Вы читаете форму информированного согласия; обсуждаются риск аллергии, применение вне зарегистрированных показаний и ожидаемый результат, вы получаете ответы на вопросы.
• Если врач считает нужным, он делает кожную пробу и ждёт её результата.
• Зону очищают. Фермент вводят тонкой иглой в участок, где находится филлер, чаще всего через несколько точек.
• Врач может слегка помассировать зону, чтобы фермент лучше достиг филлера.
• Некоторое время вы остаётесь под наблюдением на случай аллергической реакции; затем вам дают рекомендации по уходу и назначают контрольный осмотр.

После процедуры: первые 24 часа, первая неделя, первый месяц

• Первые 24 часа: в месте инъекции часто бывают отёк, покраснение, чувствительность и лёгкий зуд. Поскольку фермент вводят в жидкости, в первые часы зона может выглядеть более наполненной, чем была.
• Первые 24 часа: внимательно следите за признаками аллергии; если появятся распространённый зуд, крапивница, отёк лица или одышка, действуйте согласно предупреждениям ниже.
• Первая неделя: отёк и синяки, если они есть, постепенно уменьшаются. В этот период зона может выглядеть неровной или асимметричной; не судите о результате раньше времени.
• Первый месяц: на контрольном осмотре оценивают, остался ли филлер, и при необходимости введение повторяют. Если рассматривается новый филлер, его сроки обсуждают на этом этапе.

Об обычном течении синяков и отёка можно прочитать в статье «Синяки и отёк».

Ожидаемые побочные эффекты

• Отёк и покраснение в месте инъекции: обычно проходят за несколько дней.
• Местный зуд: может быть признаком лёгкой аллергической реакции; если он усиливается или распространяется, сообщите врачу.
• Большая, чем ожидалось, потеря объёма или ощущение западения: может быть связана с тем, что растворилось больше филлера, чем хотелось.

Это нормально, нужно к врачу или это срочно?

Сколько сеансов нужно и когда виден результат?

Действие фермента начинается быстро: изменение чаще всего заметно в срок от нескольких часов до нескольких дней. Однако отёк, связанный с инъекцией, в этот период меняет внешний вид, поэтому окончательное состояние зоны обычно оценивают после того, как отёк полностью спадёт.

Некоторым людям достаточно одного введения. Несколько сеансов могут понадобиться, если филлера много, если гель плотный и устойчивый, если после введения филлера прошло много времени или если его вводили несколько раз в разное время поверх прежнего. Многие врачи, чтобы не растворить лишнего, предпочитают начинать осторожно и при необходимости повторять на контрольном осмотре. Число сеансов и интервал между ними определяются на осмотре.

Когда после растворения можно снова вводить филлер?

Единого срока, подходящего всем, здесь нет. Врачи обычно предпочитают дождаться, пока спадёт отёк, ткани успокоятся и станет виден окончательный вид зоны; на практике этот срок чаще измеряется не днями, а неделями. Слишком рано введённый новый филлер и затрудняет правильную оценку результата, и может продержаться меньше ожидаемого, если в тканях ещё остаётся активный фермент.

Если растворение проводилось из-за инфекции, воспалённого узелка или закупорки сосуда, ждать приходится дольше, а вопрос о том, вводить ли филлер снова, оценивается отдельно. О самой процедуре читайте в статье «Филлер на основе гиалуроновой кислоты».

Реалистичные ожидания: чего не может растворение филлера?

• Не растворяет филлеры не на основе гиалуроновой кислоты.
• Растворить ровно столько филлера, сколько нужно, с миллиметровой точностью удаётся не всегда; результат может оказаться меньше или больше ожидаемого.
• Нельзя сказать, что оно вернёт точно тот вид, который был до филлера; за прошедшее время изменилось и само лицо.
• Устраняет не каждый узелок; при воспалённых узелках или узелках, связанных с инфекцией, нужны другие методы лечения.
• При закупорке сосуда это важная часть лечения, однако при запоздалом обращении оно не всегда может предотвратить повреждение тканей.
• Это не кнопка „отменить“ без риска, а введение лекарства, у которого есть собственные побочные эффекты.

Альтернативы

Какой вариант подходит, следует решать вместе с врачом, который на осмотре оценит вид проблемы и свойства филлера. Этот материал носит информационный характер и не заменяет осмотр.