Lasers pigmentaires (laser anti-taches) : laser Q-switched et picoseconde, pour quelles taches, pourquoi la prudence face au mélasma ?

Qu’est-ce qu’un laser pigmentaire et comment agit-il ?

La mélanine, le pigment qui donne sa couleur à la peau, absorbe la lumière de certaines longueurs d’onde. Les lasers pigmentaires délivrent cette lumière en impulsions très brèves, de l’ordre du milliardième de seconde (nanoseconde) ou du millième de milliardième de seconde (picoseconde). L’impulsion est si courte que l’énergie se concentre dans les grains de pigment et les fragmente en petits morceaux avant d’avoir le temps de se propager aux tissus voisins. Une partie du pigment fragmenté est éliminée de la peau en quelques jours avec une fine croûte, une autre partie est évacuée en quelques semaines par les cellules nettoyeuses de l’organisme.

• Lasers Q-switched (à commutation Q) : ils délivrent des impulsions de l’ordre de la nanoseconde. C’est le groupe utilisé depuis de longues années et sur lequel il existe le plus de publications.
• Lasers picoseconde : ils délivrent des impulsions encore plus courtes. Ils ont d’abord été développés pour le détatouage, puis ont commencé à être utilisés aussi pour les taches.

Les deux groupes comportent différentes longueurs d’onde. Les longueurs d’onde courtes visent le pigment situé à la surface de la peau, les longueurs d’onde longues le pigment situé plus en profondeur ; on choisit donc un laser différent selon le type et la profondeur de la tache. L’usage de ces mêmes lasers sur l’encre de tatouage est décrit dans l’article « Détatouage au laser ».

Le nom publicitaire d’un appareil, ou le fait qu’il soit de 'nouvelle génération', ne montre pas qu’il convient à votre tache. Ce que vous devez demander, c’est le diagnostic de votre tache, la technologie et la longueur d’onde de l’appareil, et s’il est utilisé sur votre type de peau.

D’abord le diagnostic : quelles taches ne se traitent pas au laser ?

Tout ce qui paraît brun sur la peau n’est pas la même chose. Une tache solaire, une tache de rousseur, un mélasma, une tache laissée par un bouton d’acné, une tache de naissance et un grain de beauté peuvent se ressembler ; mais chacun est une structure différente et répond différemment au laser. Plus important encore, le mélanome, un type de cancer de la peau, peut lui aussi ressembler à première vue à une tache ou à un grain de beauté banal.

Le laser fragmente le pigment, mais il n’envoie pas le tissu à l’analyse. Si l’on traite au laser une tache non diagnostiquée, l’aspect de la lésion change, aucun tissu n’a été prélevé pour l’analyse et le vrai diagnostic peut être retardé. C’est pourquoi on ne traite pas au laser les grains de beauté ni les taches dont la forme, la couleur ou la taille change, dont les bords sont irréguliers, qui sont apparues récemment ou qui ont un aspect différent des autres ; il faut d’abord l’examen d’un dermatologue et, si nécessaire, un examen avec un instrument grossissant (dermatoscope) et un prélèvement de tissu.

Ce que signifie telle tache, tel grain de beauté ou tel acrochordon, et lesquels doivent être examinés, est expliqué dans l’article « Grains de beauté, acrochordons et taches ». Pour les types de taches et les signes d’alerte du mélanome, vous pouvez aussi consulter l’article « Taches pigmentaires et mélasma ».

Sur quelles taches est-il utile ?

Les réponses de ce tableau indiquent des tendances générales ; la façon dont votre tache répondra s’évalue lors de l’examen. Une revue consacrée aux lasers dans les taches café au lait rapporte que la plus grande partie de la tache s’est éclaircie chez moins de la moitié des patients, et que la tache est revenue chez environ un patient sur huit ; la qualité des preuves des études incluses dans la revue est faible. Dans le nævus d’Ota, une revue réunissant 57 études a conclu que l’option sur laquelle il existe le plus de données est le laser Nd:YAG Q-switched.

Pourquoi faut-il être prudent dans le mélasma ?

Le mélasma est une affection durable dans laquelle les cellules pigmentaires sont devenues excessivement sensibles au soleil, à la chaleur et aux hormones. Le laser peut fragmenter le pigment présent, mais il ne modifie pas cette sensibilité des cellules pigmentaires. Une revue consacrée aux traitements par laser et par lumière dans le mélasma rapporte que les méthodes utilisées semblent efficaces à court terme, mais que le taux de retour de la tache est élevé avec le temps et que certaines techniques augmentent le risque de brunissement ou d’éclaircissement de la peau après l’acte.

L’une des méthodes les plus utilisées dans le mélasma consiste à appliquer le laser Q-switched à faible énergie, sur une large zone et en de nombreuses séances rapprochées. Après ce traitement, l’apparition sur le visage de petites zones plus claires que la peau environnante, disséminées en petites taches, a été rapportée. Dans une série de 14 cas publiée à Hong Kong, il est rapporté que ces personnes avaient reçu entre 6 et 50 séances, que l’éclaircissement pouvait parfois apparaître après quelques séances seulement et qu’il pouvait, sur un fond de mélasma, entraîner une altération marquée de l’aspect. Dans la même série, aucune amélioration significative de la tache n’a non plus été obtenue chez cinq personnes traitées pour un mélasma.

Chez certaines personnes, les petites taches claires peuvent durer longtemps ou ne pas régresser. On ne sait pas à quelle fréquence ces cas surviennent ; les données reposent sur des séries de cas. C’est pourquoi, dans le mélasma, le laser n’est envisagé que chez des personnes sélectionnées, pour lesquelles la protection solaire et les traitements par crème n’ont pas donné un résultat suffisant, avec un nombre limité de séances et par un médecin expérimenté. Abordez avec prudence les programmes d’'uniformisation du teint' ou d’'éclat' vendus en forfait et comportant des dizaines de séances.

Pourquoi le risque est-il plus élevé sur les peaux foncées et bronzées ?

Le laser ne distingue pas le pigment de la tache du pigment naturel de la peau. Plus la couleur propre de la peau est foncée, plus la part de la lumière absorbée par le pigment non visé est grande. Il en résulte un brunissement qui apparaît des semaines après l’acte et peut être plus étendu que la tache traitée ; en médecine, on parle d’hyperpigmentation post-inflammatoire.

De petites études comparatives portant sur les taches solaires chez des patients asiatiques donnent une idée de l’ampleur de ce risque. Dans une étude menée chez vingt personnes, un laser Q-switched a été appliqué sur une moitié du visage et un laser picoseconde sur l’autre ; un brunissement après l’acte a été observé chez environ une personne sur trois du côté du laser Q-switched et chez une personne sur vingt du côté du laser picoseconde. Dans une autre étude, un brunissement est apparu chez huit des 17 patients porteurs de taches solaires traités par laser Q-switched, alors qu’il n’est pas apparu du côté traité par IPL. Ces études sont petites, leurs durées de suivi sont courtes et elles ont été réalisées avec des appareils différents ; elles ne doivent pas être lues comme une proportion valable pour votre propre risque.

Une peau bronzée se comporte de la même façon ; l’acte est généralement reporté jusqu’à la disparition du bronzage. L’évaluation du type de peau, le tir d’essai et le choix de l’appareil sont traités en détail dans l’article « Laser, IPL et peeling chimique sur les peaux mates et foncées ».

À qui ne convient-il pas, et à quoi faut-il faire attention ?

• Taches et grains de beauté non diagnostiqués ou qui changent : un examen est d’abord nécessaire.
• Peau bronzée ; exposition récente au soleil, cabine de bronzage ou usage récent d’un autobronzant
• Peau foncée et antécédents de tache persistante après une plaie, un bouton d’acné ou un acte : le risque est élevé ; la décision revient au médecin.
• Mélasma : ce n’est pas la première option, pour les raisons expliquées ci-dessus.
• Médicaments et produits à base de plantes qui rendent sensible à la lumière : signalez tout ce que vous prenez ; n’arrêtez pas votre médicament de vous-même.
• Herpès actif, infection, plaie ouverte ou maladie de peau en poussée dans la zone à traiter
• Maladies qui s’accompagnent d’une perte de couleur, comme le vitiligo : le laser peut déclencher de nouvelles zones de dépigmentation.
• Grossesse : comme les données de sécurité sont insuffisantes et que la tendance aux taches augmente pendant la grossesse, l’acte est généralement reporté.
• Tatouage dans la zone ou pigmentation de zones comme les lèvres ou les sourcils : le pigment peut changer de couleur de façon inattendue.

Qui doit le réaliser, et où ?

Pour le laser pigmentaire, la première étape qui détermine la sécurité n’est pas l’appareil, mais le diagnostic. Distinguer si une tache est une tache solaire, un mélasma ou un grain de beauté qui doit être examiné est une évaluation médicale. Il est donc conseillé que le diagnostic et la décision de traitement soient posés par un médecin qui connaît les maladies de la peau, et que l’acte soit réalisé sous la responsabilité d’un médecin. Le cadre général concernant l’habilitation est décrit dans l’article « Qui peut pratiquer les actes de médecine esthétique ? ».

La lumière de ces lasers peut provoquer des lésions oculaires graves et irréversibles lorsqu’elle atteint l’œil sans protection. Toutes les personnes présentes dans la pièce doivent porter des lunettes de protection adaptées à la longueur d’onde utilisée.

Préparation avant l’acte

• Lors de l’examen, le diagnostic de la tache est posé ; le médecin peut examiner la tache au dermatoscope et, s’il le juge nécessaire, faire d’abord un prélèvement de tissu.
• Dans les semaines qui précèdent l’acte, protégez-vous du soleil ; n’utilisez ni cabine de bronzage ni autobronzant. Votre médecin vous indiquera la durée nécessaire.
• Signalez les médicaments et produits à base de plantes que vous prenez, ainsi que les produits que vous appliquez sur la peau. Demandez à votre médecin quand interrompre les rétinoïdes, les produits contenant des acides et les peelings.
• Signalez impérativement vos antécédents d’herpès, ainsi que toute tache ou brûlure survenue auparavant après un laser, un traitement par lumière ou un peeling.
• Votre médecin peut souhaiter, en particulier sur les peaux foncées, faire d’abord un tir d’essai sur une petite zone et observer la réaction de la peau pendant quelques semaines.
• Le jour de l’acte, la zone ne doit porter ni maquillage, ni parfum, ni produit solaire.

Le jour de l’acte, étape par étape

1. Vos antécédents de santé et vos attentes sont passés en revue ; le formulaire de consentement éclairé est lu et signé. Des photos sont généralement prises pour le dossier.
2. La peau est nettoyée. Vos yeux et ceux de toutes les personnes présentes dans la pièce sont protégés par des lunettes ou des coques oculaires adaptées.
3. Si nécessaire, une crème anesthésiante ou un refroidissement est utilisé ; pour les petites taches, ce n’est le plus souvent pas nécessaire.
4. La pièce à main du laser est placée sur la tache et les impulsions sont délivrées. À chaque impulsion, on peut ressentir une sensation brève, comparable au claquement d’un élastique, et entendre un crépitement.
5. Sur les taches superficielles comme les taches solaires, une coloration gris-blanc peut apparaître sur la tache juste après l’impulsion et disparaître en quelques minutes ; le médecin la surveille comme le signe de la réponse au traitement.
6. La zone est rafraîchie, une crème protectrice est appliquée et des conseils de soins vous sont donnés. Vous pouvez rentrer chez vous le jour même.

Après l’acte : premières 24 heures, première semaine, premier mois

• Premières 24 heures : une rougeur, un léger gonflement et une sensation de chaleur semblable à un coup de soleil sont possibles. Des compresses fraîches peuvent soulager ; n’appliquez pas de glace directement sur la peau. Évitez la douche chaude, le sauna, le hammam et l’exercice intense.
• Première semaine : les taches traitées foncent et forment une fine croûte. C’est attendu ; ne grattez pas les croûtes, ne les frottez pas et attendez qu’elles tombent d’elles-mêmes. Utilisez un nettoyant doux et l’hydratant ou la crème recommandés par votre médecin.
• Premier mois : une fois la croûte tombée, la peau située en dessous peut paraître rose ou plus claire que la peau environnante pendant un certain temps. Utilisez chaque jour un produit solaire à large spectre, sans négliger le chapeau et l’ombre.
• Si, des semaines plus tard, vous remarquez un nouveau brunissement dans la zone traitée, n’appliquez pas de crème anti-taches de vous-même ; signalez-le à votre médecin.

La façon de choisir un produit solaire et la fréquence à laquelle le renouveler sont expliquées dans l’article « Guide de la protection solaire ».

Effets indésirables attendus et signes d’urgence

• Rougeur, léger gonflement et sensation de chaleur : ils diminuent généralement en quelques heures à quelques jours.
• Brunissement des taches et fines croûtes : elles tombent le plus souvent en une à deux semaines.
• Saignement punctiforme ou ecchymose : possibles avec certains réglages, ils disparaissent en quelques jours.
• Rosissement ou éclaircissement temporaire de la peau après la chute de la croûte

Plus rarement, on peut observer un brunissement de la peau après l’acte, un éclaircissement, des cloques, une brûlure, une poussée d’herpès, une infection et une cicatrice. Les changements de couleur s’améliorent le plus souvent en quelques mois ; mais chez certaines personnes, ils peuvent durer longtemps ou ne pas régresser. Les signes de ces problèmes, ce qu’il faut faire à la maison et les options de traitement sont décrits en détail dans l’article « Brûlures et taches après laser et IPL » ; nous ne les répétons pas ici.

Combien de séances faut-il, quand le résultat se voit-il ?

Pour les taches solaires et les taches de rousseur, le premier changement se remarque lorsque la tache, après avoir foncé, tombe en une à deux semaines. La plupart des études comparatives ont évalué l’effet d’une seule séance ; une deuxième séance peut être nécessaire pour certaines taches. Pour les taches de naissance, le traitement est beaucoup plus long et les séances sont répétées à des semaines ou des mois d’intervalle. Le nombre de séances dépend du type de tache, de sa profondeur, de votre type de peau et de la réponse de la peau.

La durée du résultat obtenu dépend de la protection solaire. Même si une tache solaire traitée s’éclaircit, de nouvelles taches se forment tant que les dommages solaires se poursuivent ; les taches de rousseur réapparaissent avec le soleil. Dans le mélasma et les taches café au lait, le retour de la tache au même endroit est fréquent.

Le laser picoseconde est-il supérieur au laser Q-switched ?

Une revue étendue consacrée aux lasers picoseconde rapporte qu’il existe des preuves, de qualité variable d’une étude à l’autre, en faveur de l’usage de ces lasers sur les taches pigmentées bénignes, et que les preuves sont plus limitées dans le mélasma. Dans la petite étude citée plus haut, le laser picoseconde s’est montré à la fois plus efficace sur les taches solaires et à l’origine de moins de brunissement. Il s’agit d’une étude unique et de petite taille.

En résumé, certaines données suggèrent que le laser picoseconde peut être supérieur dans certaines situations, mais cela n’a pas été montré pour toutes les taches ni pour tous les types de peau. Le résultat dépend moins du nom de l’appareil que du bon diagnostic, de la bonne longueur d’onde et de réglages prudents.

Quelle différence avec l’IPL ?

Ce qui convient dépend du type de tache, de leur nombre, des rougeurs associées et du type de peau. Les personnes à qui l’IPL convient et le déroulement de l’acte sont décrits dans l’article « IPL (lumière intense pulsée) pour les taches et les rougeurs ».

Attentes réalistes : ce que le laser pigmentaire ne peut pas faire

• Il n’empêche pas la formation de nouvelles taches ; il ne remplace pas la protection solaire.
• Il ne fait pas disparaître le mélasma ; chez certaines personnes, il peut l’aggraver.
• Il n’efface pas toutes les taches en une seule séance et sans laisser de trace ; certaines taches ne font que s’éclaircir.
• Il ne montre pas si une tache est bénigne ou non ; il ne pose pas de diagnostic.
• Il ne corrige ni les rides, ni le relâchement, ni l’aspect des pores.
• Aucun résultat ne peut être promis ; le même laser donne des réponses différentes d’une personne à l’autre.

Alternatives

Les options de peeling sont traitées dans l’article « Peeling chimique ». Le choix de la méthode qui vous convient doit se faire avec votre médecin, qui détermine le type de tache lors de l’examen.

Ce contenu a une vocation d’information ; il ne remplace pas un examen médical.