Hialuronidaza (rozpuszczanie wypełniacza): kiedy jest potrzebna, jak przebiega zabieg i na co zwrócić uwagę?

Czym jest rozpuszczanie wypełniacza i jak działa?

Ważną cechą wypełniaczy z kwasem hialuronowym jest to, że w razie potrzeby można je rozpuścić. Służy do tego hialuronidaza, enzym rozcinający długie łańcuchy kwasu hialuronowego na małe fragmenty. Lekarz wstrzykuje enzym cienką igłą w okolicę, w której znajduje się wypełniacz; rozłożony żel jest usuwany przez organizm. Istnieją preparaty hialuronidazy otrzymywane z różnych źródeł; ich siła działania i właściwości alergizujące nie są jednakowe.

To, jak enzym wpływa na własny kwas hialuronowy organizmu i dlaczego po rozpuszczeniu okolica może wyglądać na bardziej zapadniętą, omawia szczegółowo artykuł „Mit: Gdy rozpuści się wypełniacz, rozpuszczają się też własne tkanki twarzy”; tutaj nie będziemy tego powtarzać.

Kiedy rozpuszczenie wypełniacza jest potrzebne?

Decyzję o rozpuszczeniu rozważa się w trzech różnych sytuacjach: w stanach nagłych, w leczeniu problemu medycznego i przy niezadowoleniu z efektu. Stopień pilności bardzo się między nimi różni.

To, jak powstają te problemy, oraz inne niż rozpuszczenie możliwości leczenia omawia artykuł „Powikłania po wypełniaczach”. Przy niezadowoleniu z efektu ważne jest, by nie podejmować decyzji w pośpiechu: część obrzęku i nierówności z pierwszych dni ustępuje samoistnie. Lekarz najczęściej zaleca poczekać, aż okolica się uspokoi, i ocenić ją ponownie.

Zastosowanie w trybie pilnym: zamknięcie naczynia

Gdy wypełniacz dostanie się do wnętrza naczynia lub uciska je z zewnątrz, krew nie dopływa do danej okolicy. Może to prowadzić do utraty tkanki skórnej, a bardzo rzadko do utraty wzroku. W zamknięciu naczynia spowodowanym wypełniaczem z kwasem hialuronowym hialuronidaza jest podstawowym elementem leczenia i dąży się do jej jak najwcześniejszego podania.

W stanie nagłym postępowanie różni się od planowego rozpuszczania: lekarz nie czeka na wykonanie próby skórnej, podaje enzym na cały zajęty obszar, w razie potrzeby wielokrotnie w krótkich odstępach, i obserwuje pacjenta do czasu poprawy zabarwienia skóry i krążenia. O podawanej ilości i liczbie powtórzeń decyduje lekarz.

Szczegółowy opis objawów i postępowanie krok po kroku zawiera artykuł „Kiedy po wypełniaczu jest to stan nagły?”.

Na które wypełniacze działa, a na które nie?

Hialuronidaza rozkłada wyłącznie kwas hialuronowy. Wypełniaczy z hydroksyapatytu wapnia, kwasu poli-L-mlekowego, silikonu i innych substancji, które nie rozpuszczają się w organizmie, nie można rozpuścić tym enzymem; leczenie problemów związanych z takimi wypełniaczami jest inne i zostało opisane w artykule „Powikłania po wypełniaczach trwałych i półtrwałych”.

Wypełniacze z kwasem hialuronowym również nie są jednakowe. Żele gęstsze i silniej usieciowane mogą być bardziej oporne na enzym i wymagać więcej niż jednego podania. Dlatego wiedza o tym, jaki produkt, kiedy i w jaką okolicę został wcześniej podany, ułatwia zabieg. Jeśli rodzaj wypełniacza nie jest znany, lekarz może dokonać oceny na podstawie badania, a w razie potrzeby także metod takich jak ultrasonografia.

Dla kogo nie jest odpowiednie i na co zwrócić uwagę?

• U osób, które wcześniej miały reakcję alergiczną na hialuronidazę, planowego rozpuszczania zwykle się nie wykonuje.
• U osób uczulonych na użądlenia pszczół lub os ryzyko może być większe; decyzję podejmuje się u nich ostrożniej.
• Przy podejrzeniu czynnego zakażenia w danej okolicy lekarz zwykle najpierw ocenia i leczy zakażenie; enzym może ułatwić szerzenie się zakażenia na otaczające tkanki.
• Ciąża i karmienie piersią: dane o bezpieczeństwie są ograniczone. Planowe rozpuszczanie najczęściej się odracza; w stanach nagłych korzyści i ryzyko ocenia lekarz.
• Jeśli w tę samą okolicę podano niedawno toksynę botulinową, należy powiedzieć o tym lekarzowi; enzym może zwiększać rozprzestrzenianie się leków w tkance.
• Należy poinformować o wszystkich przyjmowanych lekach; niektóre mogą zmieniać działanie enzymu. Żadnego leku nie należy odstawiać samodzielnie.

W stanach nagłych, takich jak zamknięcie naczynia, większość tych przeciwwskazań staje się względna, ponieważ ryzyko związane z brakiem leczenia jest zwykle większe. Oceny tej dokonuje lekarz prowadzący postępowanie w stanie nagłym.

Ryzyko alergii i dyskusja wokół próby skórnej

Hialuronidaza jest obcym białkiem, dlatego może wywołać reakcję alergiczną. Większość opisywanych reakcji to odczyny miejscowe, takie jak świąd, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia. Poważne reakcje, takie jak uogólniona pokrzywka, obrzęk twarzy i gardła lub anafilaksja, są rzadkie, ale były opisywane. Reakcja może zacząć się w ciągu minut, ale także po godzinach lub dniach.

Hialuronidaza występuje także w jadzie pszczół i os. Dlatego uważa się, że u osób uczulonych na użądlenia ryzyko alergii na enzym może być większe. O takim wywiadzie trzeba koniecznie powiedzieć przed zabiegiem.

Wśród lekarzy nie ma zgodności co do tego, czy przed zabiegiem wykonywać próbę skórną. Podczas próby niewielką ilość enzymu podaje się śródskórnie, zwykle na przedramieniu, i po pewnym czasie sprawdza, czy pojawiły się bąbel, zaczerwienienie i świąd. Niektóre wytyczne zalecają próbę w sytuacjach niepilnych, zwłaszcza u osób z alergią w wywiadzie. Z drugiej strony próba może dać wynik fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny i może nie przewidzieć reakcji o późnym początku; ujemny wynik nie dowodzi więc z całą pewnością, że alergia nie wystąpi. W stanach nagłych na próbę się nie czeka.

Niezależnie od tego, czy próba zostanie wykonana, ważne jest, aby zabieg odbywał się w placówce ochrony zdrowia, w której można natychmiast zareagować na reakcję alergiczną, i aby po zabiegu pozostać przez pewien czas pod obserwacją. Objawy alergii opisuje artykuł „Reakcje alergiczne w zabiegach estetycznych”.

Co oznacza zastosowanie pozarejestracyjne (off-label)?

W dokumentach rejestracyjnych leku wymienia się kolejno, w jakich celach ma on być stosowany. Zarejestrowane wskazania hialuronidazy obejmują w wielu krajach inne cele medyczne; rozpuszczanie wypełniaczy jest natomiast w międzynarodowych wytycznych najczęściej określane jako zastosowanie pozarejestracyjne. Zastosowanie pozarejestracyjne nie jest w medycynie niczym nadzwyczajnym i samo w sobie nie oznacza postępowania błędnego ani eksperymentalnego: lekarz, opierając się na dowodach naukowych i wytycznych, może zastosować lek poza wskazaniami zawartymi w rejestracji.

Dla pacjenta oznacza to, że ten charakter zastosowania i możliwe ryzyko powinny zostać jasno wyjaśnione, należy uzyskać zgodę pacjenta, a zabieg powinien wykonać lekarz. Pytania o status rejestracyjny w Turcji i o produkt, który zostanie użyty, można skierować do lekarza.

Kto powinien wykonywać zabieg i gdzie?

Hialuronidaza jest lekiem wydawanym na receptę, a rozpuszczanie wypełniacza jest zabiegiem medycznym. Ustalenie, czy problem rzeczywiście wynika z wypełniacza, ocena rodzaju i położenia wypełniacza oraz interwencja w razie reakcji alergicznej wymagają wiedzy lekarskiej. Zabieg powinien wykonywać lekarz w placówce ochrony zdrowia dysponującej możliwością udzielenia pomocy w nagłych wypadkach. Ogólne informacje zawiera artykuł „Kto może wykonywać zabiegi medycyny estetycznej?”.

Stosowanie sprzedawanych w internecie produktów 'do rozpuszczania wypełniaczy' albo poddawanie się rozpuszczaniu poza placówką ochrony zdrowia niesie poważne ryzyko: skład produktu i warunki jego przechowywania są niepewne, a w razie alergii nie ma nikogo, kto mógłby udzielić pomocy.

Przygotowanie do zabiegu

• Warto zabrać ze sobą posiadane informacje o tym, kiedy, w jaką okolicę i jakim produktem podano wypełniacz, a także dawne zdjęcia, jeśli są dostępne.
• Należy powiedzieć o alergiach, zwłaszcza o reakcjach na użądlenia pszczół i os, oraz o tym, czy wcześniej wystąpił jakiś problem po tym enzymie.
• Należy poinformować o przyjmowanych lekach oraz o ciąży lub karmieniu piersią.
• Trzeba jasno wyjaśnić, co ma zostać skorygowane: omówić, czy rozpuszczony ma być cały wypełniacz, czy tylko jego część.
• Jeśli lekarz planuje próbę skórną, należy przeznaczyć na nią dodatkowy czas.

Dzień zabiegu krok po kroku

• Omawia się wywiad zdrowotny, bada okolicę i ustala, który obszar zostanie rozpuszczony.
• Pacjent czyta formularz świadomej zgody; omawia się ryzyko alergii, pozarejestracyjny charakter zastosowania i spodziewany efekt, a pacjent uzyskuje odpowiedzi na pytania.
• Jeśli lekarz uzna to za potrzebne, wykonuje próbę skórną i czeka na jej wynik.
• Okolicę się oczyszcza. Enzym wstrzykuje się cienką igłą w obszar, w którym znajduje się wypełniacz, najczęściej w kilku punktach.
• Lekarz może delikatnie rozmasować okolicę, aby enzym dobrze dotarł do wypełniacza.
• Pacjent pozostaje przez pewien czas pod obserwacją pod kątem reakcji alergicznej; następnie otrzymuje zalecenia pielęgnacyjne i ustala się termin wizyty kontrolnej.

Po zabiegu: pierwsze 24 godziny, pierwszy tydzień, pierwszy miesiąc

• Pierwsze 24 godziny: w miejscu wstrzyknięcia często występują obrzęk, zaczerwienienie, tkliwość i niewielki świąd. Ponieważ enzym podaje się w płynie, okolica może w pierwszych godzinach wyglądać na pełniejszą niż w rzeczywistości.
• Pierwsze 24 godziny: należy zwracać uwagę na objawy alergii; jeśli pojawią się uogólniony świąd, pokrzywka, obrzęk twarzy lub duszność, należy postępować zgodnie z poniższymi ostrzeżeniami.
• Pierwszy tydzień: obrzęk i ewentualne siniaki stopniowo się zmniejszają. W tym okresie okolica może wyglądać nierówno lub asymetrycznie; nie należy przedwcześnie oceniać efektu.
• Pierwszy miesiąc: podczas wizyty kontrolnej ocenia się, czy pozostał wypełniacz, i w razie potrzeby zabieg się powtarza. Jeśli rozważa się ponowne podanie wypełniacza, jego termin omawia się na tym etapie.

O zwykłym przebiegu siniaków i obrzęku można przeczytać w artykule „Siniaki i obrzęk”.

Spodziewane skutki uboczne

• Obrzęk i zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia: zwykle ustępują w ciągu kilku dni.
• Miejscowy świąd: może być objawem łagodnej reakcji alergicznej; jeśli się nasila lub szerzy, należy poinformować lekarza.
• Większa niż oczekiwana utrata objętości lub wrażenie zapadnięcia: może wynikać z rozpuszczenia większej ilości wypełniacza, niż zamierzano.

Normalne, skonsultować z lekarzem czy stan nagły?

Ile sesji potrzeba i kiedy widać efekt?

Działanie enzymu zaczyna się szybko: zmianę zauważa się najczęściej w ciągu godzin do kilku dni. Ponieważ jednak obrzęk związany ze wstrzyknięciem zmienia w tym okresie wygląd, ostateczny stan okolicy ocenia się zwykle po całkowitym ustąpieniu obrzęku.

U niektórych osób wystarcza jedno podanie. Jeśli wypełniacza jest dużo, żel jest gęsty i oporny, od podania minęło dużo czasu albo wypełniacz podawano warstwowo w kilku różnych terminach, może być potrzebna więcej niż jedna sesja. Wielu lekarzy, aby uniknąć rozpuszczenia zbyt dużej ilości, woli zacząć ostrożnie i w razie potrzeby powtórzyć zabieg podczas kontroli. Liczbę sesji i odstępy między nimi ustala się na podstawie badania.

Kiedy po rozpuszczeniu można ponownie podać wypełniacz?

Nie ma jednego terminu właściwego dla wszystkich. Lekarze zwykle wolą poczekać, aż obrzęk ustąpi, tkanka się uspokoi i będzie widać ostateczny stan okolicy; w praktyce czas ten liczy się najczęściej w tygodniach, a nie w dniach. Zbyt wczesne ponowne podanie wypełniacza utrudnia prawidłową ocenę efektu, a jeśli w tkance nadal znajduje się czynny enzym, nowy wypełniacz może utrzymać się krócej, niż oczekiwano.

Jeśli rozpuszczenie wykonano z powodu zakażenia, guzka zapalnego lub zamknięcia naczynia, czas oczekiwania jest dłuższy, a to, czy wypełniacz w ogóle zostanie podany ponownie, ocenia się osobno. Sam zabieg opisuje artykuł „Wypełniacz z kwasem hialuronowym”.

Realistyczne oczekiwania: czego rozpuszczanie wypełniacza nie potrafi?

• Nie rozpuszcza wypełniaczy innych niż kwas hialuronowy.
• Rozpuszczenie z milimetrową dokładnością wyłącznie tej ilości wypełniacza, o którą chodzi, nie zawsze jest możliwe; efekt może być mniejszy lub większy od oczekiwanego.
• Nie można powiedzieć, że przywróci dokładnie wygląd sprzed podania wypełniacza; w czasie, który upłynął, zmieniła się także twarz.
• Nie usuwa każdego guzka; guzki zapalne lub związane z zakażeniem wymagają innego leczenia.
• W zamknięciu naczynia jest ważnym elementem leczenia, ale przy opóźnieniu nie zawsze zapobiega uszkodzeniu tkanek.
• Nie jest pozbawionym ryzyka przyciskiem 'cofnij'; to podanie leku, który ma własne działania niepożądane.

Alternatywy

O tym, która możliwość jest odpowiednia, należy zdecydować wspólnie z lekarzem, który podczas badania oceni rodzaj problemu i właściwości wypełniacza. Ten materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego.