Lasery na przebarwienia: kiedy pomagają lasery Q-switched i pikosekundowe i skąd ostrożność przy melasmie?

Czym jest laser na przebarwienia i jak działa?

Melanina, pigment nadający skórze barwę, pochłania światło o określonych długościach fali. Lasery na przebarwienia emitują to światło w bardzo krótkich impulsach, trwających miliardowe (nanosekunda) lub bilionowe (pikosekunda) części sekundy. Impuls jest tak krótki, że energia, nie mając czasu rozejść się do otaczającej tkanki, skupia się w ziarnach pigmentu i rozbija je na drobne fragmenty. Część rozbitego pigmentu w ciągu dni zostaje usunięta ze skóry wraz z cienkim strupkiem, a część w ciągu tygodni usuwają komórki żerne organizmu.

• Lasery Q-switched: emitują impulsy nanosekundowe. To grupa stosowana od wielu lat, o której istnieje najwięcej publikacji.
• Lasery pikosekundowe: emitują jeszcze krótsze impulsy. Opracowano je najpierw do usuwania tatuaży, a później zaczęto stosować także w przebarwieniach.

W obu grupach dostępne są różne długości fali. Krótkie fale są ukierunkowane na pigment na powierzchni skóry, a długie na pigment położony głębiej; dlatego w zależności od rodzaju i głębokości plamy wybiera się inny laser. Zastosowanie tych samych laserów wobec tuszu tatuażu opisano w artykule „Laserowe usuwanie tatuażu”.

Nazwa urządzenia z reklamy ani to, że jest ono 'nowej generacji', nie świadczy o tym, że nadaje się do danej plamy. Pytać należy o to, jakie jest rozpoznanie plamy, w jakiej technologii i przy jakiej długości fali pracuje urządzenie oraz czy stosuje się je przy danym typie skóry.

Najpierw rozpoznanie: których plam nie leczy się laserem?

Nie wszystko, co na skórze wygląda na brązowe, jest tym samym. Plama słoneczna, pieg, melasma, przebarwienie po trądziku, znamię wrodzone i pieprzyk (znamię barwnikowe) mogą być do siebie podobne; każde z nich ma jednak inną budowę i inaczej odpowiada na laser. Co ważniejsze, również czerniak, jeden z rodzajów raka skóry, może na pierwszy rzut oka wyglądać jak zwykła plama lub pieprzyk.

Laser rozbija pigment, ale nie przekazuje tkanki do badania. Jeśli laser zastosuje się na plamę bez rozpoznania, wygląd zmiany się zmienia, nie uzyskuje się tkanki do badania, a właściwe rozpoznanie może się opóźnić. Dlatego laserem nie leczy się pieprzyków ani plam, które zmieniają kształt, kolor lub wielkość, mają nieregularne granice, pojawiły się niedawno albo wyglądają inaczej niż pozostałe; najpierw potrzebne jest badanie dermatologa, w razie potrzeby ocena przyrządem powiększającym (dermatoskopem) i pobranie wycinka.

Co oznacza dana plama, pieprzyk czy włókniak miękki i które z nich wymagają badania, opisano w artykule „Pieprzyki, włókniaki miękkie i plamy na skórze”. O rodzajach przebarwień i objawach ostrzegawczych czerniaka można też przeczytać w artykule „Przebarwienia skóry i melasma”.

W jakich plamach pomaga?

Odpowiedzi podane w tabeli pokazują ogólne tendencje; to, jak zareaguje konkretna plama, ocenia się podczas badania. Przegląd analizujący lasery w plamach typu kawa z mlekiem podaje, że u mniej niż połowy pacjentów rozjaśniła się większa część plamy, a u mniej więcej jednego na ośmiu pacjentów plama wróciła; jakość dowodów w badaniach włączonych do przeglądu jest niska. Przegląd obejmujący 57 badań dotyczących znamienia Oty doprowadził do wniosku, że metodą, o której jest najwięcej danych, jest laser Q-switched Nd:YAG.

Dlaczego przy melasmie potrzebna jest ostrożność?

Melasma to stan przewlekły, w którym komórki barwnikowe stają się nadmiernie wrażliwe na słońce, ciepło i hormony. Laser może rozbić istniejący pigment, ale nie zmienia tej wrażliwości komórek barwnikowych. Przegląd analizujący leczenie melasmy laserem i światłem podaje, że stosowane metody wydają się skuteczne w krótkim okresie, jednak z czasem odsetek nawrotów przebarwienia jest wysoki, a niektóre techniki zwiększają ryzyko ściemnienia lub rozjaśnienia skóry po zabiegu.

Jedną z najczęściej stosowanych w melasmie metod jest podawanie lasera Q-switched z niską energią, na dużą powierzchnię i w wielu sesjach wykonywanych w krótkich odstępach. Opisywano, że po takim leczeniu na twarzy powstawały plamiste, drobne obszary jaśniejsze od otoczenia. W pochodzącej z Hongkongu serii przypadków obejmującej 14 osób podano, że wykonano u nich od 6 do 50 sesji, że odbarwienia mogły pojawić się czasem już po kilku sesjach i że na tle melasmy mogły prowadzić do wyraźnego zaburzenia wyglądu. W tej samej serii u pięciu osób leczonych z powodu melasmy nie uzyskano też istotnej poprawy przebarwienia.

U części osób jasne plamki mogą utrzymywać się długo albo nie ustąpić. Nie wiadomo, jak często zdarzają się takie przypadki; dane pochodzą z serii przypadków. Dlatego laser w melasmie rozważa się jedynie u wybranych osób, u których ochrona przed słońcem i leczenie kremami nie dały wystarczającego wyniku, w ograniczonej liczbie sesji i u doświadczonego lekarza. Do sprzedawanych w pakietach, liczących dziesiątki sesji programów 'wyrównywania kolorytu' czy 'rozświetlania' skóry warto podchodzić ostrożnie.

Dlaczego przy ciemnej i opalonej skórze ryzyko jest wyższe?

Laser nie odróżnia pigmentu plamy od naturalnego pigmentu skóry. Im ciemniejsza jest własna barwa skóry, tym większą część światła pochłania pigment niebędący celem. Skutkiem jest ściemnienie skóry, które pojawia się po tygodniach od zabiegu i może być rozleglejsze niż leczona plama; w medycynie nazywa się to przebarwieniem pozapalnym.

Wyobrażenie o skali tego ryzyka dają małe badania porównawcze dotyczące plam słonecznych u pacjentów pochodzenia azjatyckiego. W badaniu obejmującym dwadzieścia osób na jedną połowę twarzy zastosowano laser Q-switched, a na drugą pikosekundowy; ściemnienie po zabiegu wystąpiło po stronie lasera Q-switched u mniej więcej jednej na trzy osoby, a po stronie lasera pikosekundowego u jednej na dwadzieścia. W innym badaniu ściemnienie rozwinęło się u ośmiu z 17 pacjentów z plamami słonecznymi leczonych laserem Q-switched, a po stronie leczonej IPL nie wystąpiło. Badania te są małe, czas obserwacji był krótki, a użyto w nich różnych urządzeń; nie należy ich odczytywać jako odsetka własnego ryzyka.

Opalona skóra zachowuje się tak samo; zabieg zwykle odkłada się do czasu ustąpienia opalenizny. Ocenę typu skóry, impuls próbny i dobór urządzenia omówiono szczegółowo w artykule „Ciemna karnacja a laser, IPL i peeling chemiczny”.

Dla kogo nie jest odpowiedni i na co zwrócić uwagę?

• Plamy i pieprzyki bez rozpoznania lub zmieniające się: najpierw potrzebne jest badanie.
• Opalona skóra; niedawna ekspozycja na słońce, solarium lub stosowanie samoopalaczy
• Ciemna karnacja oraz przebarwienia pozostające wcześniej po ranach, trądziku lub zabiegach: ryzyko jest wysokie; decyzja należy do lekarza.
• Melasma: z opisanych wyżej powodów nie jest to metoda pierwszego wyboru.
• Leki i preparaty ziołowe uwrażliwiające na światło: należy zgłosić wszystko, co się stosuje; nie należy odstawiać leku na własną rękę.
• Czynna opryszczka, zakażenie, otwarta rana lub zaostrzenie choroby skóry w okolicy zabiegu
• Choroby przebiegające z utratą barwnika, takie jak bielactwo: laser może wywołać nowe ogniska odbarwień.
• Ciąża: ponieważ brakuje wystarczających danych o bezpieczeństwie, a w ciąży skłonność do przebarwień rośnie, zabieg zwykle się odkłada.
• Tatuaż w okolicy zabiegu lub pigment wprowadzony w takie miejsca jak usta czy brwi: pigment może nieoczekiwanie zmienić kolor.

Kto powinien wykonywać zabieg i gdzie?

Pierwszym krokiem decydującym o bezpieczeństwie lasera na przebarwienia nie jest urządzenie, lecz rozpoznanie. Odróżnienie, czy plama jest plamą słoneczną, melasmą, czy pieprzykiem wymagającym badania, to ocena medyczna. Dlatego zaleca się, aby rozpoznanie i decyzję o leczeniu podejmował lekarz znający choroby skóry, a zabieg był prowadzony na odpowiedzialność lekarza. Ogólne ramy dotyczące uprawnień opisano w artykule „Kto może wykonywać zabiegi medycyny estetycznej”.

Światło tych laserów, gdy trafi do niechronionego oka, może spowodować poważne i nieodwracalne uszkodzenie wzroku. Wszyscy obecni w pomieszczeniu muszą nosić okulary ochronne odpowiednie do stosowanej długości fali.

Przygotowanie do zabiegu

• Podczas badania ustala się rozpoznanie plamy; lekarz może obejrzeć ją dermatoskopem i, jeśli uzna to za konieczne, najpierw pobrać wycinek.
• W tygodniach przed zabiegiem należy chronić się przed słońcem; nie korzystać z solarium ani samoopalaczy. Jak długo – określi lekarz.
• Należy zgłosić przyjmowane leki, preparaty ziołowe i produkty nakładane na skórę. Warto zapytać lekarza, kiedy przerwać stosowanie retinoidów, produktów z kwasami i peelingów.
• Koniecznie trzeba powiedzieć o opryszczce w wywiadzie oraz o przebarwieniach lub oparzeniach po wcześniejszym laserze, zabiegach światłem lub peelingu.
• Lekarz, zwłaszcza przy ciemnej karnacji, może chcieć najpierw wykonać impuls próbny na małym obszarze i w ciągu tygodni zobaczyć reakcję skóry.
• W dniu zabiegu w okolicy zabiegowej nie powinno być makijażu, perfum ani kremu z filtrem.

Dzień zabiegu krok po kroku

1. Omawia się wywiad zdrowotny i oczekiwania; pacjent czyta i podpisuje formularz świadomej zgody. Zwykle wykonuje się dokumentację fotograficzną.
2. Skórę się oczyszcza. Oczy pacjenta i wszystkich obecnych w pomieszczeniu chroni się odpowiednimi okularami lub osłonami na oczy.
3. W razie potrzeby stosuje się krem znieczulający lub chłodzenie; przy małych plamach najczęściej nie jest to konieczne.
4. Głowicę lasera przykłada się do plamy i wyzwala impulsy. Przy każdym impulsie można odczuć krótkie wrażenie podobne do uderzenia gumką recepturką i usłyszeć trzask.
5. W plamach powierzchownych, takich jak plamy słoneczne, tuż po impulsie na plamie może pojawić się szarobiałe zabarwienie znikające w ciągu minut; lekarz obserwuje je jako oznakę odpowiedzi na leczenie.
6. Okolicę się chłodzi, nakłada krem ochronny i przekazuje zalecenia dotyczące pielęgnacji. Tego samego dnia można wrócić do domu.

Po zabiegu: pierwsze 24 godziny, pierwszy tydzień, pierwszy miesiąc

• Pierwsze 24 godziny: mogą wystąpić zaczerwienienie, niewielki obrzęk i uczucie ciepła podobne do oparzenia słonecznego. Ulgę może przynieść chłodny okład; lodu nie należy przykładać bezpośrednio do skóry. Należy unikać gorącego prysznica, sauny, łaźni tureckiej i intensywnego wysiłku.
• Pierwszy tydzień: leczone plamy ciemnieją i tworzy się na nich cienki strupek. Jest to spodziewane; strupków nie należy zdrapywać ani pocierać, trzeba poczekać, aż same odpadną. Należy stosować łagodny preparat myjący oraz krem nawilżający lub inny krem zalecony przez lekarza.
• Pierwszy miesiąc: po odpadnięciu strupka skóra pod nim może przez pewien czas być różowa lub jaśniejsza od otoczenia. Codziennie należy stosować krem z filtrem o szerokim spektrum, nie zapominać o kapeluszu i cieniu.
• Jeśli po tygodniach w leczonym miejscu pojawi się nowe ściemnienie, nie należy na własną rękę stosować kremu na przebarwienia; trzeba powiadomić lekarza.

Jak wybrać krem z filtrem i jak często ponawiać jego aplikację, opisano w artykule „Krem z filtrem”.

Spodziewane skutki uboczne i objawy alarmowe

• Zaczerwienienie, niewielki obrzęk i uczucie ciepła: zwykle zmniejszają się w ciągu godzin do kilku dni.
• Ściemnienie plam i cienkie strupki: najczęściej odpadają w ciągu jednego–dwóch tygodni.
• Punktowe krwawienie lub siniaki: mogą wystąpić przy niektórych ustawieniach i ustępują w ciągu dni.
• Przemijające zaróżowienie lub rozjaśnienie skóry po odpadnięciu strupka

Rzadziej mogą wystąpić: ściemnienie skóry po zabiegu, odbarwienie, pęcherze, oparzenie, nawrót opryszczki, zakażenie i blizna. Zmiany zabarwienia najczęściej ustępują w ciągu miesięcy; u części osób mogą jednak trwać długo albo nie ustąpić. Objawy tych problemów, postępowanie w domu i możliwości leczenia opisano szczegółowo w artykule „Oparzenia i przebarwienia po laserze i IPL”; nie powtarzamy ich tutaj.

Ile sesji potrzeba i kiedy widać efekt?

W plamach słonecznych i piegach pierwszą zmianę zauważa się, gdy ściemniała plama złuszcza się w ciągu jednego–dwóch tygodni. W większości badań porównawczych oceniano efekt jednej sesji; w niektórych plamach może być potrzebna druga sesja. W znamionach wrodzonych leczenie trwa znacznie dłużej, a sesje powtarza się w odstępach tygodni lub miesięcy. O liczbie sesji decydują rodzaj i głębokość plamy, typ skóry i odpowiedź skóry.

To, jak długo utrzyma się uzyskany wynik, zależy od ochrony przed słońcem. Nawet jeśli leczona plama słoneczna zjaśnieje, dopóki trwa uszkodzenie posłoneczne, powstają nowe plamy; piegi pod wpływem słońca pojawiają się ponownie. W melasmie i w plamach typu kawa z mlekiem nawrót przebarwienia w tym samym miejscu jest częsty.

Czy laser pikosekundowy jest lepszy od lasera Q-switched?

Obszerny przegląd analizujący lasery pikosekundowe podaje, że istnieją dowody, o jakości różnej w zależności od badania, przemawiające za ich stosowaniem w łagodnych zmianach barwnikowych; w melasmie dowody są natomiast bardziej ograniczone. We wspomnianym wyżej małym badaniu laser pikosekundowy okazał się w plamach słonecznych zarówno skuteczniejszy, jak i rzadziej powodował ściemnienie. To jedno, małe badanie.

Krótko mówiąc, istnieją dane wskazujące, że laser pikosekundowy może mieć w niektórych sytuacjach przewagę, ale nie wykazano tego dla każdej plamy i każdego typu skóry. O wyniku w większym stopniu niż nazwa urządzenia decydują trafne rozpoznanie, właściwa długość fali i ostrożne ustawienia.

Czym różni się od IPL?

To, która metoda jest odpowiednia, zależy od rodzaju i liczby plam, towarzyszącego zaczerwienienia i typu skóry. Dla kogo odpowiednie jest IPL i jak przebiega zabieg, opisano w artykule „Światło IPL”.

Realistyczne oczekiwania: czego laser na przebarwienia nie potrafi?

• Nie zapobiega powstawaniu nowych plam; nie zastępuje ochrony przed słońcem.
• Nie likwiduje melasmy; u części osób może ją pogorszyć.
• Nie usuwa każdej plamy w jednej sesji i bez śladu; niektóre plamy jedynie jaśnieją.
• Nie pokazuje, czy plama jest łagodna; nie stawia rozpoznania.
• Nie koryguje zmarszczek, opadania skóry ani widoczności porów.
• Efektu nie można obiecać; ten sam laser daje u różnych osób różną odpowiedź.

Alternatywy

Rodzaje peelingu omówiono w artykule „Peeling chemiczny”. Decyzję o tym, która metoda jest odpowiednia, należy podjąć wspólnie z lekarzem, który podczas badania ustali rodzaj plamy.

Ta treść ma charakter informacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego.