Wypełniacze stymulujące kolagen: czym różnią się od kwasu hialuronowego, dla kogo są i jakie niosą ryzyko?

Czym jest wypełniacz stymulujący kolagen i jak działa?

Kolagen to białko podporowe, które nadaje skórze wytrzymałość i jędrność; jego ilość zmniejsza się z wiekiem. Wypełniacze stymulujące kolagen w języku medycznym nazywa się też biostymulatorami. W tych preparatach bardzo drobne cząstki zawieszone w żelu lub płynie nośnikowym wstrzykuje się pod skórę. Nośnik wchłania się w krótkim czasie; pozostałe cząstki wywołują wokół siebie kontrolowaną reakcję tkanki, a organizm wytwarza wokół nich nowy kolagen. Znaczna część widocznego wypełnienia nie pochodzi więc z samego preparatu, lecz z odpowiedzi własnej tkanki.

Odpowiedź ta jest różna u różnych osób i nie da się jej z góry dokładnie przewidzieć; to dlatego metoda działa powoli, a jej wynik nie jest tak przewidywalny jak w przypadku wypełniaczy z kwasem hialuronowym.

Czym różni się od wypełniacza z kwasem hialuronowym?

Wiersz 'czy można go cofnąć' to różnica, nad którą przy podejmowaniu decyzji trzeba się zastanowić najdokładniej. Hialuronidaza rozkłada wyłącznie kwas hialuronowy; na te preparaty nie działa. Także FDA podaje, że usunięcie wypełniaczy niewytworzonych z kwasu hialuronowego może być trudne, a czasem niemożliwe. Przy efekcie, który się nie podoba, asymetrii czy wyczuwalnym stwardnieniu nie ma możliwości 'rozpuszczenia'. Co obejmuje zabieg rozpuszczania wypełniacza, opisano w artykule „Hialuronidaza”, a ogólne omówienie wypełniaczy z kwasem hialuronowym znajduje się w artykule „Wypełniacz z kwasem hialuronowym”.

Preparaty te są potocznie znane także pod innymi nazwami. Nie należą do tej samej grupy co wypełniacze, które w ogóle nie ulegają rozkładowi w organizmie (jak płynny silikon); z czasem się rozkładają. Ponieważ jednak długo pozostają w tkance i nie da się ich rozpuścić enzymem, ich możliwe późne problemy omówiono łącznie w artykule „Powikłania po wypełniaczach trwałych i półtrwałych”.

W jakich celach się je stosuje i jakie są zatwierdzone zastosowania?

Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) podaje, że wypełniacze wchłaniane przez organizm są zatwierdzone u dorosłych w wieku 22 lat i starszych do korekcji umiarkowanych i nasilonych zmarszczek i fałdów twarzy, a także do zwiększania objętości ust, policzków, brody i grzbietów dłoni. Wśród zatwierdzonych zastosowań jest również korekcja utraty tkanki tłuszczowej twarzy u osób żyjących z HIV. Każdy preparat uzyskał zatwierdzenie tylko dla części tych wskazań. W wykazie materiałów FDA hydroksyapatyt wapnia opisano jako przeznaczony do zmarszczek twarzy i grzbietów dłoni, a kwas poli-L-mlekowy jako długo działający wypełniacz podawany w sesjach rozłożonych na miesiące.

W ostatnich latach upowszechniło się podawanie rozcieńczonego hydroksyapatytu wapnia w celu ujędrnienia skóry w takich okolicach jak szyja, dekolt, ramiona, brzuch czy pośladki. Międzynarodowe stanowisko konsensusu opublikowane dla tego zastosowania wyraźnie stwierdza, że jest to nowe zastosowanie wykraczające poza zatwierdzone wskazanie i że zalecenia mają charakter wstępny. FDA ostrzega ponadto przed stosowaniem wypełniaczy do modelowania sylwetki, np. powiększania piersi i pośladków, oraz informuje, że wstrzyknięcia w okolicę między brwiami, nos, okolicę oczu, czoło i szyję również nie należą do zatwierdzonych zastosowań.

To, który preparat i w jakim celu jest zarejestrowany w Turcji, to odrębna kwestia. Należy zapytać lekarza o nazwę i skład proponowanego preparatu oraz o to, czy proponowana okolica jest wymieniona w instrukcji używania preparatu.

Dla kogo mogą być odpowiednie?

• Dorośli z rozlaną utratą objętości twarzy, która rozwinęła się z wiekiem lub po utracie masy ciała, gotowi czekać na efekt przez miesiące
• Osoby, które chcą złagodzić zapadnięcie rozległych obszarów, takich jak policzki i skronie, a nie pojedynczą linię
• Osoby podejmujące decyzję ze świadomością, że efektu nie można cofnąć, że może być potrzebna więcej niż jedna sesja i że odpowiedź jest indywidualna

O wyniku decyduje to, czy zmiana na twarzy wynika z utraty objętości, czy z wiotkości skóry; przy wyraźnym opadaniu efekt, jakiego można oczekiwać po tych preparatach, jest ograniczony.

Dla kogo nie są odpowiednie i na co zwrócić uwagę?

• Ciąża i okres karmienia piersią: dane dotyczące bezpieczeństwa są niewystarczające; zabieg zwykle się odkłada.
• Czynne zakażenie, zapalne zmiany trądzikowe, opryszczka lub otwarta rana w okolicy zabiegu lub w jej pobliżu
• Reakcja alergiczna na którykolwiek ze składników preparatu lub środek miejscowo znieczulający w wywiadzie
• Skłonność do tworzenia przerosłych blizn (bliznowców, keloidów)
• Choroby lub leki wpływające na układ odpornościowy: odpowiedź tkanki może być nieprzewidywalna; decyzja należy do lekarza.
• Zaburzenia krzepnięcia lub przyjmowanie leków rozrzedzających krew: nie należy odstawiać leku na własną rękę; trzeba porozmawiać z lekarzem.
• Wcześniej podany w tej samej okolicy wypełniacz o nieznanym składzie lub nierozkładający się w organizmie
• Okolice o cienkiej skórze i dużej ruchomości, takie jak usta i okolica oczu: guzki tworzą się tu łatwiej i bardziej rzucają się w oczy; podawania tych preparatów w te okolice zwykle się unika.

Ta lista nie jest pełna. Należy dokładnie opowiedzieć o wszystkich chorobach, przyjmowanych lekach i suplementach oraz o wcześniejszych wypełniaczach i innych zabiegach estetycznych.

Kto powinien wykonywać zabieg i gdzie?

Tak jak przy wszystkich wypełniaczach, także w przypadku tych preparatów najpoważniejszym ryzykiem jest omyłkowe podanie substancji do wnętrza naczynia i jego zamknięcie. FDA informuje, że może to prowadzić do martwicy tkanek, utraty wzroku i udaru. Przy wypełniaczu z kwasem hialuronowym lekarz dysponuje enzymem, którego może użyć w razie zamknięcia naczynia; dla wypełniaczy stymulujących kolagen takiego środka rozpuszczającego nie ma. Dlatego zabieg powinien wykonywać lekarz dobrze znający anatomię twarzy, zdolny rozpoznać powikłanie i postępować w razie jego wystąpienia, w placówce ochrony zdrowia.

Rozcieńczenie preparatu, jego przygotowanie i głębokość podania bezpośrednio wpływają na wynik i ryzyko guzków; szczegóły te są swoiste dla preparatu. Ogólne ramy dotyczące uprawnień opisano w artykule „Kto może wykonywać zabiegi medycyny estetycznej”. Warto poprosić, aby opakowanie preparatu otwarto w obecności pacjenta i aby nazwę preparatu oraz numer serii przekazano na piśmie.

Przygotowanie do zabiegu

• Podczas badania ocenia się utratę objętości, grubość skóry i proporcje twarzy; omawia się cel, liczbę sesji i oczekiwany czas.
• Należy powiedzieć o wszystkich wcześniejszych wypełniaczach, nawet jeśli nie zna się nazwy preparatu.
• Warto zapytać lekarza o leki i suplementy, które mogą nasilać siniaki; leków na receptę nie należy odstawiać samodzielnie.
• Należy zgłosić planowane w najbliższym czasie leczenie stomatologiczne, szczepienie lub chorobę przebiegającą z gorączką; termin ocenia lekarz.
• Ponieważ efekt pojawia się powoli, nie należy próbować zdążyć z zabiegiem przed ważnym wydarzeniem; trzeba też zostawić zapas czasu na obrzęk i siniaki z pierwszych dni.
• Formularz zgody należy przeczytać bez pośpiechu i upewnić się, że jasno wyjaśniono, iż preparatu nie da się rozpuścić.

Dzień zabiegu krok po kroku

1. Lekarz ocenia twarz w spoczynku i przy mimice; zaznacza okolice, w które zostanie podany preparat. Zwykle wykonuje się dokumentację fotograficzną.
2. Pacjent czyta formularz świadomej zgody, omawia się ryzyko i dostępne możliwości, formularz zostaje podpisany.
3. Skórę oczyszcza się roztworem antyseptycznym.
4. Aby zmniejszyć dyskomfort, można nałożyć krem znieczulający; niektóre preparaty przygotowuje się przez zmieszanie ze środkiem miejscowo znieczulającym.
5. Preparat podaje się cienką igłą lub kaniulą o tępym końcu, w małych porcjach, pod skórę lub głębiej. O wyborze narzędzia decyduje lekarz; żadne narzędzie nie eliminuje ryzyka zamknięcia naczynia.
6. Przez cały zabieg lekarz obserwuje kolor skóry i reakcje pacjenta. W razie nagłego, silnego lub nietypowego bólu, zmiany widzenia lub zawrotów głowy należy natychmiast o tym powiedzieć.
7. Na koniec lekarz może wymasować okolicę. Przed wyjściem kontroluje się kolor skóry; pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące pielęgnacji i dane kontaktowe do lekarza.

Mimo znieczulenia zabieg nie przebiega bez bólu; większość osób opisuje ukłucia, ucisk i uczucie rozpierania.

Po zabiegu: pierwsze 24 godziny, pierwszy tydzień, pierwszy miesiąc

• Pierwsze 24 godziny: mogą wystąpić obrzęk, zaczerwienienie, tkliwość i siniaki w miejscach wkłucia. Kolor skóry należy skontrolować kilka razy. Należy unikać intensywnego wysiłku, sauny, łaźni tureckiej i bardzo gorących pomieszczeń.
• Pierwszy tydzień: obrzęk i siniaki stopniowo się zmniejszają. W miarę wchłaniania się płynu lub żelu nośnikowego wypełnienie widoczne pierwszego dnia może się zmniejszyć; nie oznacza to, że preparat nie działa.
• Masaż: tylko wtedy, gdy lekarz go zalecił, i w sposób przez niego wskazany. Jeśli go nie zalecono, nie należy uciskać ani pocierać okolicy.
• Pierwszy miesiąc: nowy kolagen powstaje powoli; wyraźna zmiana może być jeszcze niewidoczna. O wyczuwalnym stwardnieniu, grudce lub nowym obrzęku należy powiadomić lekarza, nie czekając na kolejną sesję.

Czy masaż jest konieczny? Dlaczego zalecenia się różnią?

Po podaniu kwasu poli-L-mlekowego przez lata zalecano pacjentom regularny masaż kilka razy dziennie przez wiele dni, aby zmniejszyć tworzenie się guzków. To, na ile zalecenie to jest konieczne, pozostaje przedmiotem dyskusji. W badaniu z randomizacją obejmującym 20 osób, przeprowadzonym z zastosowaniem aktualnej techniki rozcieńczania i wstrzykiwania, w sześciomiesięcznej obserwacji nie stwierdzono guzków ani w grupie masującej, ani niemasującej, a wynik także się nie różnił. Badanie jest małe i samo nie wystarcza do wyciągnięcia pewnych wniosków.

Dlatego lekarze postępują różnie, a zalecenia dotyczące masażu zależą też od preparatu. Należy kierować się zaleceniem lekarza, który wykonał zabieg, a nie zasadą przeczytaną w internecie. Stwardnienia, które pojawiło się po tygodniach, nie należy natomiast próbować rozmasować; najpierw potrzebne jest badanie.

Spodziewane skutki uboczne, ryzyko guzków i ziarniniaków

• Obrzęk, zaczerwienienie i tkliwość: najczęściej zmniejszają się w ciągu dni.
• Siniaki: często pojawiają się w miejscach wkłucia.
• Przemijające uczucie rozpierania i napięcia
• Niewielkie stwardnienia wyczuwalne dotykiem, niewidoczne z zewnątrz, w pierwszych tygodniach

Najważniejszym problemem swoistym dla tej grupy preparatów jest guzek. Guzek to twarda grudka wyczuwalna pod skórą, czasem także widoczna z zewnątrz. Źródła naukowe rozróżniają dwie odrębne sytuacje: guzki pojawiające się w pierwszych tygodniach wynikają najczęściej z nagromadzenia preparatu w jednym miejscu lub ze zbyt powierzchownego podania. Ziarniniak to natomiast nadmierna odpowiedź zapalna organizmu na cząstki; pojawia się zwykle po trwającym miesiące okresie bezobjawowym i najczęściej jednocześnie we wszystkich miejscach podania.

Stanowisko konsensusu dotyczące podawania rozcieńczonego hydroksyapatytu wapnia podaje, że w cienkiej i ciemnej skórze zbyt powierzchowne podanie słabo rozcieńczonego preparatu może częściej prowadzić do problemów. W przypadku polikaprolaktonu w badaniu retrospektywnym obejmującym 1111 zabiegów jednego lekarza nie zgłoszono guzków ani ziarniniaków, a obrzęk trwający ponad dwa tygodnie wystąpił po mniej więcej jednym na dwadzieścia zabiegów. Badanie to było jednoośrodkowe, a część danych pochodziła z rozmów telefonicznych; nie wystarcza do wykazania, jak duże jest rzeczywiste ryzyko. To samo badanie podkreśla, że również tego preparatu nie da się usunąć enzymem.

Leczenie guzków i ziarniniaków jest trudne, ponieważ preparatu nie da się rozpuścić; lekarz, zależnie od sytuacji, rozważa obserwację, wstrzyknięcie leku w zmianę lub inne metody. Szczegóły opisano w artykule „Powikłania po wypełniaczach trwałych i półtrwałych”, a problemy możliwe po wszystkich wypełniaczach w artykule „Powikłania po wypełniaczach”.

Co robić przy tych objawach, opisano krok po kroku w artykule „Kiedy po wypełniaczu jest to stan nagły”. Na oddziale ratunkowym należy powiedzieć, jaki preparat podano i że nie jest to kwas hialuronowy.

Dlaczego trzeba o tym powiedzieć przed zdjęciem rentgenowskim, zdjęciem zębów lub tomografią?

FDA podaje, że hydroksyapatyt wapnia jest widoczny na zdjęciach rentgenowskich tak długo, jak pozostaje w organizmie, i może przesłaniać położone pod nim struktury. W publikacjach stomatologicznych i radiologicznych opisywano, że wypełniacz ten jest widoczny na zdjęciach szczęk i w tomografii komputerowej jako gęste, jasne obszary. W serii przypadków obejmującej pięciu pacjentów podano, że ten sam wypełniacz wykazywał wychwyt także w badaniu PET stosowanym w monitorowaniu nowotworów i może prowadzić do wyniku fałszywie dodatniego.

Nie oznacza to, że wypełniacz jest szkodliwy; lekarz interpretujący obraz musi jednak o nim wiedzieć. Przed zdjęciem zębów lub szczęk, tomografią, rezonansem magnetycznym lub badaniem PET należy powiedzieć stomatologowi i zespołowi radiologicznemu, jaki wypełniacz i kiedy podano w twarz lub dłonie. Dlatego ważne jest zachowanie nazwy preparatu i daty zabiegu. W źródłach tego artykułu brakuje wystarczających informacji o wyglądzie kwasu poli-L-mlekowego i polikaprolaktonu w badaniach obrazowych; mimo to słuszne jest zgłaszanie każdego wypełniacza.

Ile sesji potrzeba, kiedy widać efekt i jak długo się utrzymuje?

Liczba sesji zależy od substancji, okolicy i stopnia utraty objętości. FDA podaje, że kwas poli-L-mlekowy podaje się w serii iniekcji rozłożonych na kilka miesięcy, że jego efekt stopniowo narasta w ciągu tygodni i może utrzymywać się do dwóch lat. Dla hydroksyapatytu wapnia FDA podaje czas działania około 18 miesięcy. Są to informacje uśrednione; nie da się z góry powiedzieć, jak długo efekt utrzyma się u konkretnej osoby.

Ponieważ efekt pojawia się powoli, potrzebna jest cierpliwość. W tygodniach po pierwszej sesji często pojawia się poczucie, że 'nic się nie zmieniło'. Pospieszne dokładanie preparatu w tym okresie może, gdy ujawni się odpowiedź kolagenowa, doprowadzić do nadmiaru, którego nie można cofnąć; decyzję o uzupełnieniu należy podejmować na podstawie badania.

Realistyczne oczekiwania: czego nie potrafią?

• Nie likwidują wyraźnego opadania; nie zastępują chirurgicznego liftingu.
• Nie korygują drobnych powierzchownych linii, przebarwień ani porów.
• Wypełnienie widoczne w dniu zabiegu nie jest wynikiem ostatecznym; efekt pojawia się w ciągu miesięcy.
• Nie da się z góry przewidzieć, ile kolagenu powstanie; między połowami twarzy może pozostać różnica.
• Efektu nie można obiecać, a jeśli się nie spodoba, nie da się go cofnąć przez rozpuszczenie.
• Nie zatrzymują starzenia; efekt z czasem słabnie.

Alternatywy

Zabiegi objętościowe w obrębie policzków i linii żuchwy omówiono w artykule „Wypełniacz brody i policzków”, a iniekcje ukierunkowane na jakość skóry w artykule „Iniekcje rewitalizujące skórę (skin booster)”.

Ta treść ma charakter informacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego. Odpowiednią metodę można ustalić wyłącznie na podstawie oceny lekarza.