Лазери від пігментних плям: коли допомагають Q-switched і пікосекундні лазери, чому обережно з мелазмою?

Що таке лазер від пігментних плям і як він працює?

Пігмент меланін, який надає шкірі колір, поглинає світло певної довжини хвилі. Лазери від пігментних плям подають це світло дуже короткими імпульсами — тривалістю в мільярдну (наносекунда) або трильйонну (пікосекунда) частку секунди. Імпульс настільки короткий, що енергія зосереджується в частинках пігменту, не встигаючи поширитися на навколишні тканини, і розбиває їх на дрібні фрагменти. Частина розбитого пігменту протягом кількох днів виходить зі шкіри разом із тонкою скоринкою, а решту протягом кількох тижнів видаляють клітини-'прибиральники' організму.

• Q-switched лазери: дають імпульси наносекундної тривалості. Це група, яку застосовують уже багато років і про яку найбільше публікацій.
• Пікосекундні лазери: дають ще коротші імпульси. Спершу їх розробили для видалення татуювань, а згодом почали застосовувати і при пігментних плямах.

В обох групах є різні довжини хвиль. Короткі хвилі спрямовані на пігмент у поверхневих шарах шкіри, довгі — на пігмент, що лежить глибше; тому лазер добирають залежно від типу і глибини плями. Застосування тих самих лазерів для видалення тату описано в статті «Лазерне видалення татуювань».

Рекламна назва апарата чи те, що він 'нового покоління', ще не означає, що він підходить для Вашої плями. Запитувати варто про інше: який діагноз Вашої плями, за якою технологією і на якій довжині хвилі працює апарат і чи застосовують його при Вашому типі шкіри.

Спочатку діагноз: які плями не лікують лазером?

Не все, що виглядає на шкірі коричневим, — одне й те саме. Сонячна пляма, веснянки, мелазма, пляма після прищів, родима пляма і родимка можуть бути схожими; проте кожна з них має різну будову і по-різному реагує на лазер. Ще важливіше те, що меланома — один із видів раку шкіри — на перший погляд теж може виглядати як звичайна пляма чи родимка.

Лазер розбиває пігмент, але не дає матеріалу для дослідження. Якщо обробити лазером пляму без встановленого діагнозу, вигляд утворення зміниться, тканину для дослідження не буде отримано, і справжній діагноз може запізнитися. Тому родимки, а також плями, що змінюють форму, колір чи розмір, мають нерівні краї, з’явилися нещодавно або відрізняються від інших, лазером не лікують; спершу потрібен огляд дерматолога, за потреби — дослідження під збільшувальним приладом (дерматоскопом) і взяття зразка тканини.

Що означають ті чи інші плями, родимки і м’які фіброми та які з них слід обстежити, описано в статті «Родимки, м’які фіброми і плями». Про види плям і тривожні ознаки меланоми можна також прочитати в статті «Пігментні плями і мелазма».

При яких плямах він допомагає?

Відповіді в таблиці відображають загальні тенденції; як відреагує саме Ваша пляма, оцінюють під час огляду. За даними огляду досліджень лазерного лікування плям кольору кави з молоком, більша частина плями посвітлішала менш ніж у половини пацієнтів, а приблизно в одного з восьми пацієнтів пляма повернулася; якість доказів у включених дослідженнях низька. Огляд, що об’єднав 57 досліджень щодо невуса Ота, дійшов висновку, що найбільше даних є щодо Q-switched Nd:YAG лазера.

Чому при мелазмі потрібна обережність?

Мелазма — це тривалий стан, при якому пігментні клітини стають надмірно чутливими до сонця, тепла і гормонів. Лазер може розбити наявний пігмент, але не змінює цієї чутливості пігментних клітин. Огляд досліджень лазерного і світлового лікування мелазми повідомляє, що застосовувані методи в короткій перспективі видаються ефективними, але з часом частота повернення плями висока, а деякі техніки підвищують ризик потемніння чи посвітління шкіри після процедури.

Один із найпоширеніших методів при мелазмі — застосування Q-switched лазера з низькою енергією на великій площі багатьма сеансами з частими інтервалами. Після такого лікування описано появу на обличчі плямистих дрібних ділянок, світліших за навколишню шкіру. У серії випадків із Гонконгу, що охопила 14 осіб, повідомлялося, що цим людям провели від 6 до 50 сеансів, посвітління іноді з’являлося вже після кількох сеансів і на тлі мелазми могло спричинити помітний косметичний дефект. У тій самій серії в п’яти осіб, яких лікували з приводу мелазми, суттєвого покращення плям також не досягли.

У деяких людей світлі цятки можуть зберігатися тривалий час або не зникнути. Як часто трапляються такі випадки, невідомо; дані ґрунтуються на серіях випадків. Тому при мелазмі лазер розглядають лише для окремих пацієнтів, у яких захист від сонця і лікування кремами не дали достатнього результату, з обмеженою кількістю сеансів і за участі досвідченого лікаря. Обережно ставтеся до програм 'вирівнювання тону шкіри' чи 'освітлення', які продають пакетами з десятків сеансів.

Чому на смаглявій і засмаглій шкірі ризик вищий?

Лазер не розрізняє пігмент плями і природний пігмент шкіри. Що темніша власна шкіра, то більшу частку світла поглинає пігмент поза мішенню. Наслідок — потемніння, яке з’являється через кілька тижнів після процедури і може бути ширшим за оброблену пляму; у медицині це називають поствоспалювальною гіперпігментацією.

Невеликі порівняльні дослідження сонячних плям у пацієнтів азійського походження дають уявлення про масштаб цього ризику. В одному дослідженні за участі двадцяти осіб на одну половину обличчя застосовували Q-switched лазер, на другу — пікосекундний; потемніння після процедури на боці Q-switched лазера спостерігали приблизно в однієї людини з трьох, на боці пікосекундного — в однієї з двадцяти. В іншому дослідженні з 17 пацієнтів із сонячними плямами, яким застосовували Q-switched лазер, потемніння розвинулося у восьми, а на боці, де застосовували IPL, — ні. Ці дослідження невеликі, з коротким періодом спостереження і проведені на різних апаратах; їх не слід сприймати як показник Вашого власного ризику.

Засмагла шкіра поводиться так само; процедуру зазвичай відкладають, доки засмага не зійде. Оцінку типу шкіри, пробний імпульс і вибір апарата докладно розглянуто в статті «Лазер, IPL і хімічний пілінг на смаглявій і темній шкірі».

Кому не підходить і на що звернути увагу?

• Плями без встановленого діагнозу або такі, що змінюються, і родимки: спочатку потрібен огляд.
• Засмагла шкіра; нещодавнє перебування на сонці, відвідування солярію чи використання засобів для засмаги
• Смаглява шкіра і плями, що залишалися раніше після ран, прищів чи процедур: ризик високий; рішення ухвалює лікар.
• Мелазма: з наведених вище причин це не метод першого вибору.
• Ліки і рослинні засоби, що підвищують чутливість до світла: повідомте про все, що приймаєте; не припиняйте прийом ліків самостійно.
• Активний герпес, інфекція, відкрита рана або загострення шкірного захворювання в зоні процедури
• Захворювання з утратою пігменту, як-от вітиліго: лазер може спровокувати появу нових ділянок без пігменту.
• Вагітність: процедуру зазвичай відкладають, бо даних про безпеку недостатньо, а під час вагітності схильність до плям зростає.
• Татуювання в зоні процедури або татуаж губ, брів тощо: пігмент може несподівано змінити колір.

Хто має проводити процедуру і де?

Першим кроком, що визначає безпеку лазерного лікування плям, є не апарат, а діагноз. Розрізнити, чи пляма є сонячною, мелазмою, чи родимкою, яку треба обстежити, — це медична оцінка. Тому рекомендовано, щоб діагноз і рішення про лікування ухвалював лікар, обізнаний зі шкірними хворобами, а процедуру проводили під відповідальністю лікаря. Загальні засади щодо повноважень описано в статті «Хто може проводити процедури медичної естетики».

Світло цих лазерів у разі потрапляння в незахищене око може спричинити серйозне і незворотне ушкодження очей. Усі присутні в кабінеті мають носити захисні окуляри, що відповідають довжині хвилі апарата.

Підготовка до процедури

• Під час огляду встановлюють діагноз плями; лікар може оглянути її дерматоскопом і, якщо вважає за потрібне, спершу взяти зразок тканини.
• У тижні перед процедурою захищайтеся від сонця; не відвідуйте солярій і не користуйтеся засобами для засмаги. Скільки часу для цього потрібно, скаже лікар.
• Повідомте про ліки, рослинні засоби і засоби, які наносите на шкіру. Запитайте лікаря, коли зробити перерву в застосуванні ретиноїдів, засобів із кислотами і пілінгів.
• Обов’язково розкажіть про герпес в анамнезі, а також про плями чи опіки, що виникали раніше після лазера, світлових процедур чи пілінгу.
• Лікар, особливо при смаглявій шкірі, може спершу зробити пробний імпульс на невеликій ділянці і протягом кількох тижнів оцінити реакцію шкіри.
• У день процедури на зоні лікування не має бути макіяжу, парфумів чи сонцезахисного крему.

День процедури крок за кроком

1. Переглядають Ваш анамнез і очікування; Ви читаєте і підписуєте форму інформованої згоди. Зазвичай роблять фото для документації.
2. Шкіру очищують. Ваші очі та очі всіх присутніх захищають відповідними захисними окулярами або накладками на очі.
3. За потреби застосовують знеболювальний крем або охолодження; при невеликих плямах це часто не потрібно.
4. Насадку лазера підносять до плями і подають імпульси. Під час кожного імпульсу може виникати коротке відчуття, схоже на клацання гумки, і потріскування.
5. При поверхневих плямах, як-от сонячних, одразу після імпульсу на плямі може з’явитися сіро-білий колір, що зникає протягом кількох хвилин; лікар відстежує його як ознаку відповіді на лікування.
6. Зону охолоджують, наносять захисний крем і дають рекомендації щодо догляду. Того самого дня Ви можете повернутися додому.

Після процедури: перші 24 години, перший тиждень, перший місяць

• Перші 24 години: можливі почервоніння, легкий набряк і відчуття тепла, як після сонячного опіку. Полегшення може дати прохолодний компрес; не прикладайте лід безпосередньо до шкіри. Уникайте гарячого душу, сауни, лазні та інтенсивних фізичних навантажень.
• Перший тиждень: оброблені плями темнішають і вкриваються тонкою скоринкою. Це очікувано; не зішкрябуйте і не тріть скоринки, дочекайтеся, поки вони відпадуть самі. Користуйтеся м’яким засобом для вмивання і зволожувальним засобом або кремом, який порадив лікар.
• Перший місяць: після того як скоринка відпаде, шкіра під нею деякий час може бути рожевою або світлішою за навколишню. Щодня користуйтеся сонцезахисним засобом широкого спектра, не нехтуйте капелюхом і тінню.
• Якщо через кілька тижнів Ви помітите нове потемніння на обробленій ділянці, не наносьте самостійно креми від плям; повідомте лікаря.

Як вибрати сонцезахисний засіб і як часто його оновлювати, описано в статті «Посібник із сонцезахисних засобів».

Очікувані побічні ефекти й ознаки, що потребують невідкладної допомоги

• Почервоніння, легкий набряк і відчуття тепла: зазвичай зменшуються протягом кількох годин — кількох днів.
• Потемніння плям і утворення тонкої скоринки: здебільшого скоринка відпадає протягом одного-двох тижнів.
• Крапкові крововиливи або синці: можуть виникати при деяких налаштуваннях і минають за кілька днів.
• Тимчасове порожевіння або посвітління шкіри після того, як відпаде скоринка

Рідше після процедури можуть виникати потемніння чи посвітління шкіри, пухирі, опік, загострення герпесу, інфекція і рубці. Зміни кольору здебільшого минають протягом кількох місяців; проте в деяких людей вони можуть зберігатися довго або не минути. Ознаки цих проблем, що робити вдома і варіанти лікування докладно описано в статті «Опіки та плями після лазера й IPL»; тут ми їх не повторюємо.

Скільки сеансів потрібно і коли видно результат?

При сонячних плямах і веснянках першу зміну помітно, коли пляма, що потемніла, відпадає протягом одного-двох тижнів. У більшості порівняльних досліджень оцінювали ефект одного сеансу; при деяких плямах може знадобитися другий сеанс. При родимих плямах лікування значно довше, і сеанси повторюють з інтервалом у кілька тижнів або місяців. Кількість сеансів визначають тип і глибина плями, Ваш тип шкіри і відповідь шкіри на лікування.

Наскільки тривалим буде результат, залежить від захисту від сонця. Навіть якщо оброблена сонячна пляма посвітлішала, поки триває сонячне ушкодження, з’являються нові плями; веснянки під дією сонця з’являються знову. При мелазмі і плямах кольору кави з молоком повернення плями на тому самому місці трапляється часто.

Чи кращий пікосекундний лазер за Q-switched?

Ґрунтовний огляд досліджень пікосекундних лазерів повідомляє, що є докази на користь їх застосування при доброякісних пігментних плямах, якість яких різниться від дослідження до дослідження; при мелазмі ж доказів менше. У згаданому вище невеликому дослідженні пікосекундний лазер при сонячних плямах виявився і ефективнішим, і спричиняв менше потемніння. Це одне невелике дослідження.

Отже, є дані, що в деяких ситуаціях пікосекундний лазер може мати перевагу, але це не доведено для кожної плями і кожного типу шкіри. Результат визначає не стільки назва апарата, скільки правильний діагноз, правильна довжина хвилі й обережні налаштування.

Чим він відрізняється від IPL?

Що підходить, залежить від типу і кількості плям, супутнього почервоніння і типу шкіри. Кому підходить IPL і як проходить процедура, описано в статті «IPL (інтенсивне імпульсне світло) при пігментних плямах і почервонінні».

Реалістичні очікування: чого лазер від пігментних плям не може?

• Він не запобігає появі нових плям і не замінює захисту від сонця.
• Він не усуває мелазму; у деяких людей може її погіршити.
• Він не видаляє кожну пляму за один сеанс і без сліду; деякі плями лише світлішають.
• Він не показує, чи є пляма доброякісною; він не ставить діагнозу.
• Він не виправляє зморшок, опущення шкіри чи вигляду пор.
• Результат не можна гарантувати; той самий лазер у різних людей дає різну відповідь.

Альтернативи

Варіанти пілінгу розглянуто в статті «Хімічний пілінг». Який метод Вам підходить, слід вирішувати разом із лікарем, який під час огляду визначив тип плями.

Ця інформація має ознайомчий характер і не замінює огляду лікаря.