Láser para manchas: ¿en qué manchas funcionan el láser Q-switched y el de picosegundos y por qué hay que tener cuidado en el melasma?

¿Qué es el láser para manchas y cómo funciona?

La melanina, el pigmento que da color a la piel, absorbe la luz de determinadas longitudes de onda. Los láseres para manchas emiten esa luz en pulsos muy cortos, del orden de la milmillonésima (nanosegundo) o la billonésima (picosegundo) parte de un segundo. El pulso es tan breve que la energía se concentra en los gránulos de pigmento y los rompe en fragmentos pequeños antes de tener tiempo de extenderse al tejido de alrededor. Una parte del pigmento fragmentado se elimina de la piel en unos días con una costra fina, y otra parte es retirada a lo largo de semanas por las células limpiadoras del cuerpo.

• Láseres Q-switched (de conmutación Q): emiten pulsos del orden de nanosegundos. Es el grupo que se utiliza desde hace muchos años y sobre el que existen más publicaciones.
• Láseres de picosegundos: emiten pulsos aún más cortos. Se desarrollaron primero para eliminar tatuajes y después empezaron a utilizarse también en las manchas.

En ambos grupos hay distintas longitudes de onda. Las longitudes de onda cortas actúan sobre el pigmento de la superficie de la piel, y las largas, sobre el pigmento más profundo; por eso se elige un láser distinto según el tipo y la profundidad de la mancha. El uso de estos mismos láseres sobre la tinta de los tatuajes se explica en el artículo «Eliminación de tatuajes con láser».

El nombre publicitario de un aparato o que sea de 'nueva generación' no indica que sea adecuado para su mancha. Lo que debe preguntar es cuál es el diagnóstico de su mancha, con qué tecnología y en qué longitud de onda funciona el aparato y si se utiliza en su tipo de piel.

Primero, el diagnóstico: ¿en qué manchas no se aplica láser?

No todo lo que se ve marrón en la piel es lo mismo. Una mancha solar, una peca, el melasma, la mancha que queda tras un grano, una mancha de nacimiento y un lunar pueden parecerse; sin embargo, cada uno es una estructura distinta y responde de forma distinta al láser. Y, lo que es más importante, el melanoma, un tipo de cáncer de piel, también puede parecer a primera vista una mancha o un lunar corriente.

El láser fragmenta el pigmento, pero no envía tejido a analizar. Si se aplica láser en una mancha sin diagnóstico, el aspecto de la lesión cambia, no se obtiene tejido para su estudio y el diagnóstico real puede retrasarse. Por eso no se aplica láser en los lunares ni en las manchas que cambian de forma, de color o de tamaño, que tienen bordes irregulares, que han aparecido recientemente o que se ven distintas de las demás; primero se necesita la exploración de un dermatólogo y, si hace falta, un examen con un instrumento de aumento (dermatoscopio) y una muestra de tejido.

Qué significa cada mancha, lunar o acrocordón y cuál debe estudiarse se explica en el artículo «Lunares, acrocordones y manchas». Para los tipos de manchas y las señales de alarma del melanoma, también puede consultar el artículo «Manchas en la piel y melasma».

¿En qué manchas funciona?

Las respuestas de esta tabla muestran tendencias generales; cómo responderá su mancha se valora en la exploración. Una revisión que examinó los láseres en las manchas café con leche indica que en menos de la mitad de los pacientes se aclaró la mayor parte de la mancha y que en aproximadamente uno de cada ocho pacientes la mancha volvió; la calidad de la evidencia de los estudios incluidos en la revisión es baja. En el nevus de Ota, una revisión que reunió 57 estudios concluyó que la opción sobre la que existen más datos es el láser Nd:YAG Q-switched.

¿Por qué hay que tener cuidado en el melasma?

El melasma es una situación crónica en la que las células del pigmento se han vuelto excesivamente sensibles al sol, al calor y a las hormonas. El láser puede fragmentar el pigmento existente, pero no cambia esa sensibilidad de las células del pigmento. Una revisión que examinó los tratamientos con láser y con luz en el melasma indica que los métodos utilizados parecen eficaces a corto plazo, pero que con el tiempo la proporción de reaparición de la mancha es alta y que algunas técnicas aumentan el riesgo de oscurecimiento o de aclaramiento de la piel tras el procedimiento.

Uno de los métodos más aplicados en el melasma es el uso del láser Q-switched con energía baja, en una zona amplia y en muchas sesiones a intervalos cortos. Tras esta aplicación se ha descrito la aparición en la cara de pequeñas zonas en motas, más claras que la piel de alrededor. En una serie de casos de 14 personas procedente de Hong Kong se recoge que a estas personas se les aplicaron entre 6 y 50 sesiones, que el aclaramiento podía aparecer a veces después de solo unas pocas sesiones y que, sobre un fondo de melasma, podía causar una alteración marcada del aspecto. En la misma serie, en cinco personas tratadas por melasma tampoco se logró una mejora significativa de la mancha.

En algunas personas, las motas claras pueden ser duraderas o no revertir. No se sabe con qué frecuencia ocurren estos casos; los datos se basan en series de casos. Por eso, en el melasma el láser solo se plantea en personas seleccionadas en las que no se ha obtenido un resultado suficiente con la protección solar y los tratamientos con cremas, con un número limitado de sesiones y por un médico con experiencia. Sea prudente ante los programas de 'unificación del tono' o de 'luminosidad' de decenas de sesiones que se venden en forma de paquete.

¿Por qué el riesgo es mayor en las pieles oscuras y bronceadas?

El láser no distingue entre el pigmento de la mancha y el pigmento natural de la piel. Cuanto más oscuro es el color propio de la piel, mayor es la parte de la luz que absorbe el pigmento que no es el objetivo. El resultado es un oscurecimiento que aparece semanas después del procedimiento y que puede ser más amplio que la mancha tratada; en medicina se llama hiperpigmentación postinflamatoria.

Pequeños estudios comparativos sobre manchas solares en pacientes asiáticos dan una idea de la magnitud de este riesgo. En un estudio con veinte personas se aplicó láser Q-switched en una mitad de la cara y láser de picosegundos en la otra; el oscurecimiento tras el procedimiento se observó en aproximadamente una de cada tres personas en el lado del láser Q-switched y en una de cada veinte en el lado del láser de picosegundos. En otro estudio, ocho de los 17 pacientes con manchas solares tratados con láser Q-switched presentaron oscurecimiento, mientras que en el lado tratado con IPL no apareció. Estos estudios son pequeños, sus periodos de seguimiento son cortos y se realizaron con aparatos distintos; no deben leerse como una proporción aplicable a su propio riesgo.

La piel bronceada se comporta de la misma manera; el procedimiento suele aplazarse hasta que desaparezca el bronceado. La valoración del tipo de piel, el disparo de prueba y la elección del aparato se tratan con detalle en el artículo «Láser, IPL y peeling químico en pieles morenas y oscuras».

¿Para quién no es adecuado y qué hay que tener en cuenta?

• Manchas y lunares sin diagnóstico o que cambian: primero es necesaria una exploración.
• Piel bronceada; exposición reciente al sol, a cabinas de bronceado o uso reciente de autobronceadores
• Piel oscura y antecedentes de manchas tras una herida, un grano o un procedimiento: el riesgo es alto; la decisión corresponde al médico.
• Melasma: por las razones explicadas más arriba, no es la primera opción.
• Medicamentos y productos de herbolario que aumentan la sensibilidad a la luz: informe de todo lo que utiliza; no interrumpa su medicación por su cuenta.
• Herpes activo, infección, herida abierta o brote de una enfermedad de la piel en la zona de aplicación
• Enfermedades que cursan con pérdida de color, como el vitíligo: el láser puede desencadenar nuevas zonas de pérdida de color.
• Embarazo: como no hay datos suficientes sobre su seguridad y en el embarazo aumenta la tendencia a las manchas, el procedimiento suele aplazarse.
• Tatuaje en la zona o micropigmentación en áreas como los labios o las cejas: el pigmento puede cambiar de color de forma inesperada.

¿Quién debe aplicarlo y dónde?

En el láser para manchas, el primer paso que determina la seguridad no es el aparato, sino el diagnóstico. Distinguir si una mancha es una mancha solar, un melasma o un lunar que debe estudiarse es una valoración médica. Por eso se recomienda que el diagnóstico y la decisión de tratamiento los establezca un médico con conocimientos de enfermedades de la piel y que el procedimiento se lleve a cabo bajo responsabilidad médica. El marco general sobre la competencia para realizar estos tratamientos se explica en el artículo «¿Quién puede realizar tratamientos de medicina estética?».

La luz de estos láseres, si llega al ojo sin protección, puede causar un daño ocular grave e irreversible. Todas las personas que estén en la sala deben llevar gafas protectoras adecuadas a la longitud de onda utilizada.

Preparación antes del procedimiento

• En la exploración se establece el diagnóstico de la mancha; el médico puede examinarla con el dermatoscopio y, si lo considera necesario, tomar antes una muestra de tejido.
• En las semanas previas al procedimiento, protéjase del sol; no utilice cabinas de bronceado ni autobronceadores. Su médico le dirá durante cuánto tiempo es necesario.
• Informe de los medicamentos, los productos de herbolario y los productos que se aplica en la piel. Pregunte a su médico cuándo debe suspender los retinoides, los productos con ácidos y los peelings.
• Diga sin falta si tiene antecedentes de herpes y si ha tenido antes manchas o quemaduras tras un láser, un tratamiento con luz o un peeling.
• Su médico, sobre todo en las pieles oscuras, puede querer hacer primero un disparo de prueba en una zona pequeña y observar la reacción de la piel a lo largo de unas semanas.
• El día del procedimiento no debe haber maquillaje, perfume ni protector solar en la zona.

El día del procedimiento paso a paso

1. Se repasan sus antecedentes de salud y sus expectativas; se lee y se firma el formulario de consentimiento informado. Normalmente se toman fotografías como registro.
2. Se limpia la piel. Sus ojos y los de todas las personas de la sala se protegen con gafas o protectores oculares adecuados.
3. Si es necesario, se utiliza una crema anestésica o enfriamiento; en las manchas pequeñas no suele hacer falta.
4. El cabezal del láser se coloca sobre la mancha y se realizan los disparos. Con cada disparo puede notarse una sensación breve, parecida al golpe de una goma elástica, y oírse un chasquido.
5. En las manchas superficiales, como las manchas solares, justo después del disparo puede aparecer sobre la mancha un color blanco grisáceo que desaparece en unos minutos; el médico lo observa como señal de la respuesta al tratamiento.
6. Se refresca la zona, se aplica una crema protectora y se le dan recomendaciones de cuidado. Puede volver a casa el mismo día.

Después del procedimiento: primeras 24 horas, primera semana, primer mes

• Primeras 24 horas: puede haber enrojecimiento, una hinchazón leve y una sensación de calor parecida a la de una quemadura solar. Las compresas frescas pueden aliviar; no aplique hielo directamente sobre la piel. Evite la ducha caliente, la sauna, el baño turco y el ejercicio intenso.
• Primera semana: las manchas tratadas se oscurecen y forman una costra fina. Es algo esperable; no rasque ni frote las costras, espere a que se desprendan solas. Utilice un limpiador suave y la crema hidratante o la crema que le recomiende su médico.
• Primer mes: cuando se desprende la costra, la piel de debajo puede verse durante un tiempo rosada o más clara que la de alrededor. Utilice cada día un protector solar de amplio espectro y no descuide el sombrero ni la sombra.
• Si semanas después nota un nuevo oscurecimiento en la zona tratada, no se aplique por su cuenta una crema despigmentante; comuníqueselo a su médico.

Cómo elegir el protector solar y con qué frecuencia reaplicarlo se explica en el artículo «Guía del protector solar».

Efectos secundarios esperables y signos de urgencia

• Enrojecimiento, hinchazón leve y sensación de calor: por lo general disminuyen entre unas horas y unos días.
• Oscurecimiento de las manchas y costra fina: por lo general se desprenden en una o dos semanas.
• Sangrado puntiforme o hematomas: pueden aparecer con algunos ajustes y desaparecen en unos días.
• Tono rosado o más claro pasajero después de que se desprenda la costra

Con menos frecuencia pueden aparecer oscurecimiento de la piel tras el procedimiento, aclaramiento de la piel, ampollas, quemaduras, un brote de herpes, infección y cicatrices. Los cambios de color suelen mejorar a lo largo de meses; sin embargo, en algunas personas pueden durar mucho o no revertir. Los síntomas de estos problemas, lo que hay que hacer en casa y las opciones de tratamiento se explican con detalle en el artículo «Quemaduras y manchas tras el láser y la IPL»; no los repetimos aquí.

¿Cuántas sesiones se necesitan y cuándo se ve el resultado?

En las manchas solares y en las pecas, el primer cambio se nota cuando la mancha oscurecida se desprende en una o dos semanas. En la mayoría de los estudios comparativos se ha evaluado el efecto de una sola sesión; en algunas manchas puede ser necesaria una segunda. En las manchas de nacimiento el tratamiento es mucho más largo y las sesiones se repiten con semanas o meses de intervalo. El número de sesiones lo determinan el tipo y la profundidad de la mancha, su tipo de piel y la respuesta de la piel.

Cuánto durará el resultado obtenido depende de la protección solar. Aunque una mancha solar tratada se aclare, mientras continúe el daño solar se forman manchas nuevas; las pecas reaparecen con el sol. En el melasma y en las manchas café con leche es frecuente que la mancha vuelva en el mismo lugar.

¿Es el láser de picosegundos superior al láser Q-switched?

Una revisión amplia que examinó los láseres de picosegundos indica que existe evidencia, de calidad variable de un estudio a otro, que respalda el uso de estos láseres en las manchas pigmentadas benignas, y que en el melasma la evidencia es más limitada. En el pequeño estudio mencionado más arriba, el láser de picosegundos resultó más eficaz en las manchas solares y además causó menos oscurecimiento. Es un único estudio y pequeño.

En resumen, hay datos de que el láser de picosegundos puede ser superior en algunas situaciones, pero esto no se ha demostrado para todas las manchas ni para todos los tipos de piel. Más que el nombre del aparato, el resultado lo determinan un diagnóstico correcto, la longitud de onda adecuada y unos ajustes prudentes.

¿En qué se diferencia de la IPL?

Cuál es adecuado depende del tipo y del número de manchas, del enrojecimiento que las acompañe y del tipo de piel. Para quién es adecuada la IPL y cómo es el procedimiento se explica en el artículo «IPL (luz pulsada intensa) para manchas y enrojecimiento».

Expectativas realistas: ¿qué no puede hacer el láser para manchas?

• No impide que se formen manchas nuevas; no sustituye a la protección solar.
• No elimina el melasma; en algunas personas puede empeorarlo.
• No borra todas las manchas en una sola sesión ni sin dejar marca; algunas manchas solo se aclaran.
• No indica si una mancha es benigna; no establece un diagnóstico.
• No corrige las arrugas, la flacidez ni el aspecto de los poros.
• El resultado no puede asegurarse; el mismo láser da respuestas distintas en personas distintas.

Alternativas

Las opciones de peeling se tratan en el artículo «Peeling químico». Qué método es adecuado para usted debe decidirse junto con su médico, que determinará en la exploración el tipo de mancha.

Este contenido tiene fines informativos; no sustituye a la exploración médica.