Tossina botulinica al massetere (muscolo della mandibola): che cosa dicono le evidenze su bruxismo e linea mandibolare?

Che cos’è il muscolo massetere e che cosa fa la tossina botulinica in questo muscolo?

Il massetere è il muscolo che va dallo zigomo all’angolo della mandibola e che si sente sotto le dita, nella parte posteriore della guancia, quando si stringono i denti. È uno dei muscoli masticatori più potenti. Quando lavora spesso e con forza può ispessirsi, proprio come altri muscoli allenati regolarmente; in alcune persone questo fa apparire il terzo inferiore del viso più largo e squadrato.

La tossina botulinica di tipo A riduce temporaneamente il segnale di contrazione che dalla terminazione nervosa arriva al muscolo. Iniettata nel massetere, ne riduce la forza di contrazione; un muscolo che lavora meno può assottigliarsi in una certa misura nel giro di settimane e mesi. L’effetto è temporaneo: con il tempo le terminazioni nervose formano nuove connessioni e il muscolo recupera la forza di prima. Per le caratteristiche generali del farmaco può consultare la nostra guida «Tossina botulinica (comunemente chiamata botox)»; questo articolo tratta solo gli aspetti specifici del muscolo della mandibola.

Una distinzione importante: la tossina botulinica non elimina la causa dell’abitudine a serrare i denti. Ciò che fa è ridurre per un certo periodo la forza del muscolo che serra. Per questo il trattamento non sostituisce la valutazione del bruxismo né le altre misure; in persone selezionate è un’opzione che può aggiungersi a esse.

Per quali scopi viene eseguita?

• Dolore al muscolo della mandibola, stanchezza mandibolare al mattino e tensione associati al serrare e digrignare i denti (bruxismo)
• Aspetto largo e squadrato del terzo inferiore del viso dovuto a un massetere prominente e ispessito (ipertrofia del massetere)
• In alcuni dolori dell’articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli masticatori, su valutazione dello specialista competente e in aggiunta ad altre terapie

In molti Paesi questi usi possono non rientrare nelle indicazioni autorizzate dei prodotti; anche nella letteratura medica l’iniezione nel muscolo della mandibola viene per lo più indicata come 'uso fuori indicazione' (off-label). In medicina l’uso fuori indicazione non significa di per sé una pratica scorretta; indica però che le evidenze sono più limitate e che la decisione va presa insieme al medico, con un consenso informato. Può chiedere al medico qual è la situazione autorizzativa, per questo scopo, del prodotto che Le verrà iniettato.

Che cosa dicono le evidenze sul bruxismo?

Il bruxismo può verificarsi da svegli o durante il sonno ed è spesso associato a stress, ansia e disturbi del sonno. Secondo le informazioni per i pazienti del Servizio sanitario nazionale del Regno Unito (NHS) il bruxismo non richiede sempre un trattamento; in caso di danni ai denti o di dolore alla mandibola, al viso o all’orecchio si raccomanda di rivolgersi al dentista, che può consigliare una placca da portare di notte (bite) per proteggere i denti. Nella pagina dell’NHS la tossina botulinica non è elencata tra i trattamenti standard.

Sulla tossina botulinica esistono studi randomizzati controllati, ma per lo più piccoli. Una meta-analisi del 2023 che ha riunito questi studi ha riportato, dopo l’iniezione nel muscolo della mandibola, una riduzione della forza del morso e dell’intensità del dolore. Secondo lo stesso lavoro l’effetto compare in meno di quattro settimane, raggiunge il massimo tra la quinta e l’ottava settimana e può durare fino a circa ventiquattro settimane. Un dato degno di nota è che l’effetto del bite notturno, pur iniziando più tardi, è di più lunga durata, soprattutto dopo il periodo compreso tra la nona e la dodicesima settimana.

Una revisione di revisioni (overview) pubblicata nel 2025, che ha valutato insieme 14 revisioni sistematiche sull’argomento, delinea invece un quadro prudente: sebbene la maggior parte delle revisioni riporti una riduzione del dolore, della frequenza degli episodi di bruxismo e della forza del morso, l’affidabilità metodologica di tutte le revisioni esaminate è risultata 'bassa' o 'criticamente bassa'. Gli autori affermano perciò che non si possono trarre conclusioni definitive e che servono studi ben disegnati.

In sintesi: per il dolore muscolare legato al bruxismo esistono evidenze promettenti, ma di affidabilità limitata, di un possibile beneficio a breve e medio termine. I risultati a lungo termine dei trattamenti ripetuti e quali persone ne traggano maggiore beneficio non sono sufficientemente noti.

Che cosa dicono le evidenze sull’assottigliamento del terzo inferiore del viso?

Per questo scopo il livello delle evidenze è più basso. Una revisione Cochrane (2013) non ha trovato nemmeno uno studio clinico randomizzato o controllato che confrontasse la tossina botulinica con placebo o con nessun trattamento nell’ipertrofia benigna bilaterale del massetere e ha richiamato l’attenzione sull’assenza di evidenze di alto livello. Una revisione del 2022, basata su studi per lo più osservazionali, riferisce che sono stati riportati una riduzione del volume muscolare e un assottigliamento della larghezza del terzo inferiore del viso, ma che non esiste una linea guida standard e che tra gli studi vi sono grandi differenze.

Esistono quindi osservazioni cliniche che mostrano che il trattamento può assottigliare il muscolo, ma queste osservazioni non sono state verificate con grandi studi controllati con placebo. Quanto sarà evidente il risultato e quanto durerà varia da persona a persona e non può essere indicato con certezza in anticipo.

Perché la valutazione del dentista e dell’articolazione temporo-mandibolare è importante?

• Solo con la visita odontoiatrica si vede se il bruxismo ha causato usura o fratture dei denti, danni a otturazioni e corone; la tossina botulinica non protegge i denti come un bite.
• In presenza di dolore alla mandibola, blocco, limitazione dell’apertura della bocca o rumori articolari, il problema può non essere solo muscolare; serve una valutazione dell’articolazione temporo-mandibolare.
• Un gonfiore monolaterale, di nuova comparsa, in rapida crescita o duro può non essere un’ipertrofia del massetere. Per escludere condizioni che originano dalle ghiandole salivari e da altri tessuti servono una visita e, se necessario, esami di diagnostica per immagini.
• Il bruxismo nel sonno può associarsi a russamento e apnea del sonno; inoltre alcuni farmaci possono aumentare il bruxismo. Rivedere questi aspetti fa parte del trattamento.
• Misure come la gestione dello stress, la regolarità del sonno, la riduzione di caffeina e alcol e il bite notturno sono, per la maggior parte delle persone, il primo passo.

Per chi può essere adatta?

Può essere presa in considerazione per adulti che abbiano effettuato una valutazione dal dentista, in cui il dolore o la stanchezza muscolare legati al bruxismo incidono sulla vita quotidiana e che non hanno tratto sufficiente beneficio dalle altre misure o che hanno difficoltà a usare il bite. Per il contorno del terzo inferiore del viso può invece essere valutata in adulti con aspettative realistiche, nei quali la visita abbia dimostrato che la larghezza è realmente di origine muscolare.

La larghezza del terzo inferiore del viso non dipende sempre dal muscolo: hanno un ruolo anche la struttura ossea, il tessuto adiposo e la lassità della pelle. In questi casi il cambiamento atteso dal trattamento non si verifica; per la pienezza sotto il mento può consultare il nostro articolo «Doppio mento (pappagorgia)».

Per chi non è adatta e a che cosa prestare attenzione?

• Gravidanza e allattamento (per i dettagli veda il nostro articolo «Medicina estetica in gravidanza e allattamento»)
• Malattie che influiscono sulla trasmissione tra nervo e muscolo, come la miastenia gravis
• Infezione attiva o riacutizzazione di una malattia cutanea nella zona da trattare
• Storia di reazione allergica alla tossina botulinica
• Uso di alcuni farmaci ad azione miorilassante e di alcuni antibiotici (lo dica sempre al medico)
• Dolore alla mandibola, gonfiore o limitazione dell’apertura della bocca di cui non è stata indagata la causa
• Persone con guance marcatamente scavate o con rilassamento del terzo inferiore del viso: quando il muscolo si assottiglia questo aspetto può accentuarsi
• Persone con osteoporosi o con una condizione che riguarda l’osso mandibolare: per l’incertezza descritta più avanti, la decisione va discussa a parte con il medico
• Persone con una preoccupazione intensa e continua per il proprio aspetto: in questo caso consigliamo di leggere prima il nostro articolo «Immagine corporea e trattamenti estetici»

Chi, per professione o per attività, usa intensamente funzioni come la masticazione, il suonare strumenti a fiato o il parlare a lungo dovrebbe discutere in anticipo con il medico la possibilità di una debolezza temporanea.

Chi deve eseguirla e dove?

Il trattamento deve essere eseguito in una struttura sanitaria autorizzata da un medico che conosca l’anatomia del viso e sia formato in questo ambito. Vicino al massetere si trovano i muscoli del sorriso, la ghiandola salivare e rami del nervo facciale; l’iniezione del farmaco nel punto sbagliato o alla profondità sbagliata può portare a risultati indesiderati. Per il quadro generale delle competenze può consultare il nostro articolo «Chi può eseguire i trattamenti di medicina estetica».

Il prodotto usato deve essere autorizzato, originale e conservato in condizioni adeguate. I prodotti a base di tossina botulinica di provenienza incerta possono causare intossicazioni gravi; ne abbiamo parlato nel nostro articolo «Prodotti contraffatti e trattamenti abusivi».

Preparazione prima del trattamento

• Spieghi da quanto tempo dura il disturbo, se è più evidente al mattino o durante il giorno e se ha già usato un bite.
• Condivida con il medico l’esito della visita dal dentista e le eventuali diagnosi relative all’articolazione temporo-mandibolare.
• Riferisca tutti i farmaci e gli integratori che assume; non sospenda da sola o da solo i farmaci prescritti.
• Comunichi i trattamenti con tossina botulinica, filler o altro eseguiti in passato sul viso e le relative date.
• Non programmi di farla per la prima volta subito prima di un evento importante; la valutazione di un’eventuale asimmetria richiede tempo.
• Legga il modulo di consenso senza fretta; la situazione autorizzativa e gli effetti collaterali attesi devono essere riportati nel modulo.

Il giorno del trattamento, passo dopo passo

1. Il medico Le chiede di stringere i denti e valuta con le mani i limiti del muscolo, il suo spessore e la differenza tra i due lati; di solito si effettua una documentazione fotografica.
2. L’area di iniezione sicura viene segnata sulla pelle e la zona viene pulita con una soluzione antisettica.
3. La tossina botulinica viene iniettata con un ago sottile all’interno del muscolo, in alcuni punti su entrambi i lati. La dose e il numero di punti sono stabiliti dal medico in base alle dimensioni del muscolo e allo scopo.
4. La puntura dell’ago può dare un fastidio di breve durata; nella maggior parte delle persone non serve anestesia.
5. Il trattamento dura in genere alcuni minuti. Al termine Le vengono date le indicazioni per la cura e le informazioni su come contattare il medico in caso di problemi.

Dopo il trattamento: prime 24 ore, prima settimana, primo mese

La maggior parte delle persone torna alla vita quotidiana il giorno stesso. Il primo giorno in genere si raccomanda di non strofinare né massaggiare la zona; per l’attività fisica intensa e le altre limitazioni segua le istruzioni del medico. Nei punti di iniezione possono esserci una lieve sensibilità o un piccolo livido; su questo può orientarLa il nostro articolo «Lividi e gonfiore».

Nella prima o nelle prime due settimane può notare che, con cibi duri o che richiedono una masticazione prolungata, la mandibola si affatica più in fretta. Questo fa parte dell’effetto atteso del farmaco e per lo più si attenua nel giro di settimane. Il cambiamento dei disturbi legati al bruxismo si nota in genere nelle prime settimane, l’assottigliamento del contorno del viso più tardi, nell’arco di settimane o mesi.

Effetti collaterali attesi e specifici di questa zona

• Dolore, sensibilità, piccolo livido o gonfiore nel punto di iniezione
• Debolezza masticatoria: affaticamento nel masticare cibi duri o riduzione della forza del morso. La riduzione della forza del morso è un effetto misurato negli studi.
• Asimmetria o restringimento del sorriso: può comparire per diffusione del farmaco ai vicini muscoli del sorriso; migliora man mano che l’effetto del farmaco si riduce.
• Rigonfiamento paradosso: sporgenza verso l’esterno di una parte del muscolo quando si stringono i denti. È un evento poco frequente; è stato attribuito al fatto che, per la struttura tendinea interna al muscolo, il farmaco non riesce a diffondersi a tutto il muscolo e la parte non interessata si contrae con più forza. Su valutazione del medico può essere necessaria un’iniezione aggiuntiva.
• Aspetto scavato della guancia o lieve rilassamento del terzo inferiore del viso: può accentuarsi quando il volume del muscolo si riduce, soprattutto nelle persone con viso magro.
• Poco frequentemente secchezza della bocca o mal di testa

Questi effetti di origine muscolare sono temporanei e migliorano man mano che l’effetto del farmaco si riduce; ciò può però richiedere settimane. La gestione generale dell’asimmetria e degli altri effetti indesiderati è descritta in dettaglio nel nostro articolo «Effetti collaterali dopo la tossina botulinica».

Ha effetti sull’osso mandibolare? Dati controversi

L’osso si rinnova in base al carico che sopporta. Quando i muscoli masticatori si indeboliscono, il carico sull’osso mandibolare diminuisce; negli studi su animali è stato dimostrato che questa condizione porta a una marcata perdita ossea. I dati sull’uomo sono invece pochi e non del tutto concordi.

Una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata nel 2024 ha calcolato nell’uomo, dopo l’iniezione nel muscolo della mandibola, una riduzione di circa il 6 per cento dello spessore dell’osso corticale in alcune zone della mandibola, mentre non ha rilevato variazioni significative del volume e della densità dell’osso. Questo risultato si basa su soli sei studi sull’uomo. Gli autori sottolineano che la maggior parte degli studi non ha esaminato i trattamenti ripetuti e le dosi elevate e che servono studi più rigorosi per vedere gli effetti a lungo termine.

Il significato clinico di questi dati, cioè se comportino o meno conseguenze per i denti, per l’articolazione temporo-mandibolare o per il rischio di frattura, non è noto. L’incertezza non è considerata un motivo certo per evitare il trattamento; è però una buona ragione per evitare ripetizioni inutilmente frequenti e, soprattutto in chi ha una condizione che riguarda la salute dell’osso, per discutere la decisione in dettaglio con il medico.

Quando si vede il risultato e quanto dura?

Nei muscoli mimici l’effetto della tossina botulinica dura nella maggior parte delle persone circa tre-quattro mesi. Nel muscolo della mandibola il quadro è un po’ diverso, perché si osservano due risultati distinti. La riduzione della forza muscolare e il sollievo che ne deriva iniziano entro alcune settimane; secondo la meta-analisi citata sopra possono durare fino a circa ventiquattro settimane. L’assottigliamento del muscolo è invece più lento: la revisione del 2022 riferisce che, dopo una singola iniezione, l’assottigliamento più evidente si osserva in genere intorno al terzo mese, che l’effetto può durare da sei a dodici mesi e che per mantenerlo può essere necessario ripetere il trattamento.

Queste durate sono la media degli studi; la dose, le dimensioni del muscolo, il persistere o meno dell’abitudine a serrare i denti e le differenze individuali modificano il risultato. Quando l’effetto termina, i disturbi legati al bruxismo possono ripresentarsi. Se ripetere il trattamento e a quale intervallo lo decida insieme al medico, in base all’andamento dei disturbi.

Aspettative realistiche: che cosa non può fare il trattamento del massetere?

• Non elimina l’abitudine a serrare i denti né le sue cause.
• Non protegge i denti dall’usura e dalle fratture come un bite notturno.
• Non corregge i problemi strutturali dell’articolazione temporo-mandibolare.
• Non modifica la larghezza del viso dovuta alla struttura ossea, al tessuto adiposo o alla lassità della pelle.
• Il suo effetto è temporaneo; l’assottigliamento del contorno del viso regredisce con il tempo quando si interrompe il trattamento.
• Non rende i due lati perfettamente uguali; possono restare lievi differenze.

Alternative

Se vuole sapere in che cosa la tossina botulinica differisce dal filler, può consultare il nostro articolo «Scegliere tra tossina botulinica e filler».

Questa pagina ha scopo informativo generale. La causa del Suo bruxismo e l’approccio adatto a Lei possono essere stabiliti solo con la visita del dentista e del medico.