Lasers para Manchas: Em Que Manchas Funcionam o Laser Q-Switched e o de Picossegundos e Por Que Ter Cuidado no Melasma?

O que é o laser para manchas e como funciona?

A melanina, o pigmento que dá cor à pele, absorve a luz de determinados comprimentos de onda. Os lasers para manchas emitem essa luz em pulsos muito curtos, da ordem de um bilionésimo de segundo (nanossegundo) ou de um trilionésimo de segundo (picossegundo). O pulso é tão curto que a energia se concentra nos grânulos de pigmento e os divide em pequenos fragmentos antes de ter tempo de se espalhar para o tecido ao redor. Uma parte do pigmento fragmentado é eliminada da pele em alguns dias, com uma crosta fina, e outra parte é removida ao longo de semanas pelas células de limpeza do organismo.

• Lasers Q-switched: emitem pulsos da ordem de nanossegundos. São o grupo usado há muitos anos e sobre o qual há mais publicações.
• Lasers de picossegundos: emitem pulsos ainda mais curtos. Foram desenvolvidos primeiro para a remoção de tatuagens e depois passaram a ser usados também nas manchas.

Nos dois grupos há comprimentos de onda diferentes. Os comprimentos de onda curtos atuam sobre o pigmento da superfície da pele, e os longos, sobre o pigmento mais profundo; por isso, escolhe-se um laser diferente conforme o tipo e a profundidade da mancha. O uso dos mesmos lasers sobre a tinta de tatuagem é explicado no artigo “Remoção de Tatuagem a Laser”.

O nome de um aparelho na publicidade ou o fato de ser de 'nova geração' não mostra que ele é adequado para a sua mancha. O que você deve perguntar é qual é o diagnóstico da sua mancha, com que tecnologia e em que comprimento de onda o aparelho funciona e se ele é usado no seu tipo de pele.

Primeiro o diagnóstico: em que mancha não se faz laser?

Nem tudo o que parece castanho na pele é a mesma coisa. Mancha solar, sarda, melasma, mancha que fica após uma espinha, mancha de nascença e pinta podem ser parecidas; porém, cada uma é uma estrutura diferente e responde ao laser de forma diferente. Mais importante ainda: o melanoma, um tipo de câncer de pele, também pode parecer, à primeira vista, uma mancha ou uma pinta comum.

O laser fragmenta o pigmento, mas não envia tecido para análise. Se o laser for aplicado em uma mancha sem diagnóstico, o aspecto da lesão muda, não se obtém tecido para exame e o diagnóstico verdadeiro pode atrasar. Por isso, não se faz laser em pintas nem em manchas que mudam de forma, de cor ou de tamanho, que têm limites irregulares, que surgiram recentemente ou que parecem diferentes das demais; antes é necessário o exame de um dermatologista e, se preciso, a avaliação com um instrumento de aumento (dermatoscópio) e uma amostra de tecido.

O que significa cada mancha, pinta ou acrocórdon e qual deles precisa ser examinado é explicado no artigo “Pintas, Acrocórdons e Manchas”. Sobre os tipos de manchas e os sinais de alerta do melanoma, você também pode consultar o artigo “Manchas na Pele e Melasma”.

Em que manchas funciona?

As respostas desta tabela mostram tendências gerais; como a sua mancha vai responder é avaliado na consulta. Uma revisão que analisou os lasers nas manchas café com leite relata que em menos da metade dos pacientes a maior parte da mancha clareou e que em cerca de um em cada oito pacientes a mancha voltou; a qualidade da evidência dos estudos incluídos na revisão é baixa. No nevo de Ota, uma revisão que reuniu 57 estudos concluiu que a opção sobre a qual há mais dados é o laser Nd:YAG Q-switched.

Por que é preciso cuidado no melasma?

O melasma é uma condição crônica em que as células de pigmento se tornam excessivamente sensíveis ao sol, ao calor e aos hormônios. O laser pode fragmentar o pigmento existente, mas não altera essa sensibilidade das células de pigmento. Uma revisão que analisou os tratamentos com laser e luz no melasma relata que os métodos usados parecem eficazes no curto prazo, mas que a taxa de retorno da mancha com o tempo é alta e que algumas técnicas aumentam o risco de escurecimento ou de clareamento da pele após o procedimento.

Um dos métodos mais aplicados no melasma é o uso do laser Q-switched com baixa energia, em área ampla e em muitas sessões com intervalos curtos. Após essa aplicação, foi relatado o surgimento, no rosto, de pequenas áreas em forma de pontos, mais claras do que a pele ao redor. Em uma série de casos de 14 pessoas proveniente de Hong Kong, relata-se que essas pessoas receberam entre 6 e 50 sessões, que o clareamento pôde surgir, às vezes, após apenas algumas sessões e que, sobre o fundo do melasma, pôde levar a uma alteração marcada da aparência. Na mesma série, em cinco pessoas tratadas por causa do melasma tampouco se obteve melhora significativa da mancha.

Os pontos claros podem ser duradouros em algumas pessoas ou não regredir. Não se sabe com que frequência esses casos ocorrem; os dados baseiam-se em séries de casos. Por isso, no melasma, o laser só é considerado em pessoas selecionadas, que não obtiveram resultado suficiente com a proteção solar e os tratamentos com cremes, em um número limitado de sessões e por um médico experiente. Encare com cautela os programas de dezenas de sessões vendidos em pacotes para 'uniformizar o tom da pele' ou 'iluminar'.

Por que o risco é maior em peles escuras e bronzeadas?

O laser não distingue o pigmento da mancha do pigmento natural da pele. Quanto mais escura é a cor da própria pele, maior é a parte da luz absorvida pelo pigmento que não é o alvo. O resultado é um escurecimento que surge semanas após o procedimento e que pode ser mais amplo do que a mancha tratada; em medicina, chama-se hiperpigmentação pós-inflamatória.

Pequenos estudos comparativos sobre manchas solares em pacientes asiáticos dão uma ideia do tamanho desse risco. Em um estudo com vinte pessoas, aplicou-se laser Q-switched em uma metade do rosto e laser de picossegundos na outra; o escurecimento após o procedimento ocorreu em cerca de uma em cada três pessoas do lado do laser Q-switched e em uma em cada vinte do lado do laser de picossegundos. Em outro estudo, o escurecimento surgiu em oito dos 17 pacientes com manchas solares tratados com laser Q-switched, e não surgiu no lado tratado com IPL. Esses estudos são pequenos, têm tempos de acompanhamento curtos e foram feitos com aparelhos diferentes; não devem ser lidos como uma proporção para o seu próprio risco.

A pele bronzeada comporta-se da mesma forma; o procedimento geralmente é adiado até o bronzeado passar. A avaliação do tipo de pele, o disparo de teste e a escolha do aparelho são tratados em detalhe no artigo “Laser, IPL e Peeling Químico em Peles Morenas e Escuras”.

Para quem não é indicado e a que prestar atenção?

• Manchas e pintas sem diagnóstico ou que estão mudando: primeiro é necessário o exame.
• Pele bronzeada; exposição recente ao sol, bronzeamento artificial ou uso de autobronzeadores
• Pele escura e histórico de manchas após feridas, espinhas ou procedimentos: o risco é alto; a decisão cabe ao médico.
• Melasma: pelos motivos explicados acima, não é a primeira opção.
• Medicamentos e produtos à base de plantas que causam sensibilidade à luz: informe tudo o que usa; não interrompa o seu medicamento por conta própria.
• Herpes ativo, infecção, ferida aberta ou doença de pele em crise na área de aplicação
• Doenças que cursam com perda de cor, como o vitiligo: o laser pode desencadear novas áreas de perda de cor.
• Gravidez: como não há dados suficientes sobre a segurança e a tendência a manchas aumenta na gravidez, o procedimento geralmente é adiado.
• Tatuagem na região ou micropigmentação em áreas como lábios e sobrancelhas: o pigmento pode mudar de cor de forma inesperada.

Quem deve aplicar e onde?

No laser para manchas, o primeiro passo que determina a segurança não é o aparelho, e sim o diagnóstico. Distinguir se uma mancha é uma mancha solar, um melasma ou uma pinta que precisa ser examinada é uma avaliação médica. Por isso, recomenda-se que o diagnóstico e a decisão de tratamento sejam feitos por um médico que conheça as doenças da pele e que o procedimento seja conduzido sob responsabilidade médica. O quadro geral sobre quem está habilitado é explicado no artigo “Quem Pode Fazer Procedimentos de Medicina Estética?”.

A luz desses lasers, quando atinge o olho sem proteção, pode causar lesão ocular grave e irreversível. Todas as pessoas na sala devem usar óculos de proteção adequados ao comprimento de onda utilizado.

Preparação antes do procedimento

• Na consulta, faz-se o diagnóstico da mancha; o médico pode examiná-la com o dermatoscópio e, se julgar necessário, colher antes uma amostra de tecido.
• Nas semanas anteriores ao procedimento, proteja-se do sol; não use bronzeamento artificial nem autobronzeadores. O seu médico dirá quanto tempo é necessário.
• Informe os medicamentos, os produtos à base de plantas e os produtos que aplica na pele. Pergunte ao seu médico quando interromper os retinoides, os produtos com ácidos e os peelings.
• Informe obrigatoriamente o seu histórico de herpes e as manchas ou queimaduras que já teve após laser, luz ou peeling.
• O seu médico pode querer, sobretudo em peles escuras, fazer antes um disparo de teste em uma área pequena e observar a reação da pele ao longo de semanas.
• No dia do procedimento, não deve haver maquiagem, perfume nem protetor solar na região.

O dia do procedimento, passo a passo

1. Revisam-se o seu histórico de saúde e as suas expectativas; o termo de consentimento informado é lido e assinado. Geralmente é feito um registro fotográfico.
2. A pele é limpa. Os seus olhos e os de todas as pessoas na sala são protegidos com óculos ou protetores oculares adequados.
3. Se necessário, usa-se creme anestésico ou resfriamento; nas manchas pequenas, muitas vezes não é preciso.
4. A ponteira do laser é posicionada sobre a mancha e os pulsos são disparados. A cada pulso pode haver uma sensação breve, semelhante ao estalo de um elástico, e um som de estalido.
5. Nas manchas superficiais, como a mancha solar, logo após o pulso pode surgir sobre a mancha uma cor branco-acinzentada que desaparece em minutos; o médico observa-a como sinal de resposta ao tratamento.
6. A região é resfriada, aplica-se um creme protetor e são dadas as recomendações de cuidados. Você pode voltar para casa no mesmo dia.

Após o procedimento: primeiras 24 horas, primeira semana, primeiro mês

• Primeiras 24 horas: pode haver vermelhidão, leve inchaço e uma sensação de calor semelhante à de uma queimadura solar. Compressas frescas podem aliviar; não aplique gelo diretamente sobre a pele. Evite banho quente, sauna, banho turco e exercício intenso.
• Primeira semana: as manchas tratadas escurecem e formam uma crosta fina. Isso é esperado; não raspe nem esfregue as crostas, espere que caiam sozinhas. Use um produto de limpeza suave e o hidratante ou o creme recomendado pelo seu médico.
• Primeiro mês: depois que a crosta cai, a pele que estava por baixo pode ficar por algum tempo rosada ou mais clara do que a pele ao redor. Use todos os dias protetor solar de amplo espectro e não descuide do chapéu e da sombra.
• Se, semanas depois, você notar um novo escurecimento na área tratada, não aplique creme para manchas por conta própria; avise o seu médico.

Como escolher o protetor solar e com que frequência reaplicá-lo é explicado no artigo “Guia do Protetor Solar”.

Efeitos colaterais esperados e sinais de emergência

• Vermelhidão, leve inchaço e sensação de calor: geralmente diminuem entre algumas horas e alguns dias.
• Escurecimento das manchas e formação de crosta fina: na maioria das vezes caem em uma a duas semanas.
• Sangramento puntiforme ou hematoma: podem ocorrer com alguns parâmetros e passam em alguns dias.
• Tom rosado ou cor mais clara, temporários, depois que a crosta cai

Com menos frequência, podem ocorrer escurecimento da pele após o procedimento, clareamento da pele, bolhas, queimaduras, crise de herpes, infecção e cicatrizes. As alterações de cor melhoram, na maioria das vezes, ao longo de meses; porém, em algumas pessoas podem durar muito tempo ou não regredir. Os sinais desses problemas, o que fazer em casa e as opções de tratamento são explicados em detalhe no artigo “Queimaduras e Manchas Após Laser e IPL”; não os repetimos aqui.

Quantas sessões são necessárias e quando se vê o resultado?

Nas manchas solares e nas sardas, a primeira mudança é percebida quando a mancha, depois de escurecer, cai em uma a duas semanas. Na maioria dos estudos comparativos avaliou-se o efeito de uma única sessão; em algumas manchas pode ser necessária uma segunda sessão. Nas manchas de nascença, o tratamento é muito mais longo, e as sessões são repetidas com semanas ou meses de intervalo. O número de sessões depende do tipo e da profundidade da mancha, do seu tipo de pele e da resposta da pele.

Quanto tempo o resultado obtido vai durar depende da proteção solar. Mesmo que uma mancha solar tratada clareie, formam-se novas manchas enquanto o dano solar continuar; as sardas reaparecem com o sol. No melasma e nas manchas café com leite, é frequente a mancha voltar no mesmo lugar.

O laser de picossegundos é superior ao laser Q-switched?

Uma revisão abrangente que analisou os lasers de picossegundos relata que há evidências, de qualidade variável de estudo para estudo, que apoiam o uso desses lasers nas manchas pigmentadas benignas, e que no melasma a evidência é mais limitada. No pequeno estudo citado acima, o laser de picossegundos mostrou-se mais eficaz nas manchas solares e também causou menos escurecimento. Trata-se de um único estudo, e pequeno.

Em resumo, há dados de que o laser de picossegundos pode ser superior em algumas situações, mas isso não foi demonstrado para todas as manchas e todos os tipos de pele. O que determina o resultado, mais do que o nome do aparelho, são o diagnóstico correto, o comprimento de onda correto e parâmetros prudentes.

Qual é a diferença em relação à IPL?

Qual é a opção adequada varia conforme o tipo e o número de manchas, a vermelhidão associada e o tipo de pele. Para quem a IPL é indicada e como é o procedimento é explicado no artigo “IPL (Luz Intensa Pulsada) para Manchas e Vermelhidão”.

Expectativas realistas: o que o laser para manchas não consegue fazer?

• Não impede a formação de novas manchas; não substitui a proteção solar.
• Não elimina o melasma; em algumas pessoas pode piorá-lo.
• Não apaga todas as manchas em uma única sessão e sem deixar marcas; algumas manchas apenas clareiam.
• Não mostra se uma mancha é benigna ou não; não faz diagnóstico.
• Não corrige as rugas, a flacidez nem o aspecto dos poros.
• O resultado não pode ser assegurado; o mesmo laser produz respostas diferentes em pessoas diferentes.

Alternativas

As opções de peeling são tratadas no artigo “Peeling Químico”. Qual método é adequado para você deve ser decidido em conjunto com o seu médico, que define o tipo de mancha na consulta.

Este conteúdo tem fins informativos; não substitui a consulta médica.