Лазеры от пигментных пятен: при каких пятнах помогают Q-switched и пикосекундный лазеры и почему при мелазме нужна осторожность?

Что такое лазер от пигментных пятен и как он работает?

Пигмент меланин, придающий коже цвет, поглощает свет определённых длин волн. Лазеры от пигментных пятен подают этот свет очень короткими импульсами — длительностью порядка миллиардной (наносекунда) или триллионной (пикосекунда) доли секунды. Импульс настолько короток, что энергия, не успев распространиться на окружающие ткани, концентрируется в гранулах пигмента и дробит их на мелкие фрагменты. Часть разрушенного пигмента за несколько дней выводится из кожи с тонкой корочкой, а часть в течение недель удаляют клетки-'уборщики' организма.

• Лазеры с модуляцией добротности (Q-switched): дают импульсы наносекундной длительности. Это группа, которая применяется много лет и по которой больше всего публикаций.
• Пикосекундные лазеры: дают ещё более короткие импульсы. Сначала они были разработаны для удаления татуировок, а затем их начали применять и при пигментных пятнах.

В обеих группах есть разные длины волн. Короткие длины волн нацелены на пигмент в поверхностных слоях кожи, длинные — на более глубокий пигмент; поэтому в зависимости от вида и глубины пятна выбирают разный лазер. О применении этих же лазеров для удаления татуировочных чернил рассказано в статье «Лазерное удаление татуировок».

Рекламное название аппарата или то, что он 'нового поколения', не говорит о том, что он подходит для вашего пятна. Спрашивать нужно о другом: каков диагноз вашего пятна, по какой технологии и на какой длине волны работает аппарат и применяют ли его при вашем типе кожи.

Сначала диагноз: какие пятна лазером не обрабатывают?

Не всё, что выглядит на коже коричневым, — одно и то же. Солнечное пятно, веснушка, мелазма, пятно после прыща, родимое пятно и родинка могут быть похожи друг на друга; однако это разные образования, и на лазер они отвечают по-разному. Что ещё важнее, меланома — один из видов рака кожи — тоже может на первый взгляд выглядеть как обычное пятно или родинка.

Лазер разрушает пигмент, но не отправляет ткань на исследование. Если обработать лазером пятно без установленного диагноза, внешний вид образования изменится, ткань для исследования получена не будет, а настоящий диагноз может быть поставлен с опозданием. Поэтому родинки и пятна, которые меняют форму, цвет или размер, имеют неровные границы, появились недавно или выглядят иначе, чем остальные, лазером не обрабатывают; сначала нужны осмотр дерматолога, при необходимости исследование с помощью увеличительного прибора (дерматоскопа) и образец ткани.

О том, что означает то или иное пятно, родинка или мягкая фиброма и что из этого нужно обследовать, рассказано в статье «Родинки, мягкие фибромы и пятна». О видах пятен и настораживающих признаках меланомы читайте также в статье «Пигментные пятна и мелазма».

При каких пятнах он помогает?

Ответы в этой таблице отражают общие тенденции; как ответит ваше пятно, оценивают на осмотре. Обзор, посвящённый лазерам при пятнах цвета кофе с молоком, сообщает, что большая часть пятна посветлела менее чем у половины пациентов, а примерно у одного из восьми пятно вернулось; качество доказательств в исследованиях, вошедших в обзор, низкое. Обзор, объединивший 57 исследований по невусу Ота, пришёл к выводу, что вариант, по которому больше всего данных, — Q-switched Nd:YAG-лазер.

Почему при мелазме нужна осторожность?

Мелазма — это хроническое состояние, при котором пигментные клетки становятся чрезмерно чувствительными к солнцу, теплу и гормонам. Лазер может разрушить имеющийся пигмент, но не меняет эту чувствительность пигментных клеток. Обзор лазерных и световых методов при мелазме сообщает, что применяемые методы выглядят эффективными в краткосрочной перспективе, однако со временем частота возврата пятна высока, а некоторые техники повышают риск потемнения или посветления кожи после процедуры.

Один из наиболее распространённых при мелазме методов — применение Q-switched-лазера с низкой энергией, на большой площади, часто и в виде большого числа сеансов. После такой процедуры сообщалось о появлении на лице пятнистых мелких участков, более светлых, чем окружающая кожа. В серии случаев из Гонконга, включавшей 14 человек, указано, что этим людям провели от 6 до 50 сеансов, что посветление иногда появлялось всего после нескольких сеансов и что на фоне мелазмы оно может приводить к заметному косметическому дефекту. К тому же в этой серии у пяти человек, лечившихся по поводу мелазмы, значимого улучшения пятен достичь не удалось.

У некоторых людей светлые пятнышки могут сохраняться долго или не проходить. Как часто встречаются такие случаи, неизвестно; данные основаны на сериях случаев. Поэтому при мелазме лазер рассматривают только у отдельных людей, у которых защита от солнца и лечение кремами не дали достаточного результата, с ограниченным числом сеансов и в руках опытного врача. К программам 'выравнивания тона' или 'сияния кожи' из десятков сеансов, продаваемым пакетом, относитесь с осторожностью.

Почему на смуглой и загорелой коже риск выше?

Лазер не отличает пигмент пятна от естественного пигмента кожи. Чем темнее собственный цвет кожи, тем большую часть света поглощает пигмент, не являющийся целью. Результат — потемнение кожи, которое появляется через несколько недель после процедуры и может быть шире обработанного пятна; в медицине это называют поствоспалительной гиперпигментацией.

Представление о масштабе этого риска дают небольшие сравнительные исследования солнечных пятен у пациентов азиатского происхождения. В исследовании с участием двадцати человек одну половину лица обрабатывали Q-switched-лазером, другую — пикосекундным; потемнение после процедуры наблюдалось примерно у каждого третьего на стороне Q-switched-лазера и у одного из двадцати на стороне пикосекундного. В другом исследовании у восьми из 17 пациентов с солнечными пятнами, которым применяли Q-switched-лазер, развилось потемнение, а на стороне, где применяли IPL, его не было. Эти исследования небольшие, сроки наблюдения короткие, и проводились они на разных аппаратах; их нельзя воспринимать как показатель вашего собственного риска.

Загорелая кожа ведёт себя так же; процедуру обычно откладывают, пока загар не сойдёт. Оценка типа кожи, пробный импульс и выбор аппарата подробно рассмотрены в статье «Лазер, IPL и химический пилинг на смуглой и тёмной коже».

Кому метод не подходит и на что обратить внимание?

• Пятна и родинки без установленного диагноза или меняющиеся: сначала нужен осмотр.
• Загорелая кожа; недавнее пребывание на солнце, посещение солярия или использование автозагара
• Тёмная кожа и пятна, остававшиеся ранее после ран, прыщей или процедур: риск высок; решение принимает врач.
• Мелазма: по причинам, описанным выше, это не метод первого выбора.
• Лекарства и растительные средства, повышающие чувствительность к свету: сообщите обо всём, что принимаете; не отменяйте лекарство самостоятельно.
• Активный герпес, инфекция, открытая рана или обострение кожного заболевания в зоне процедуры
• Заболевания, протекающие с потерей пигмента, например витилиго: лазер может спровоцировать новые участки депигментации.
• Беременность: поскольку достаточных данных о безопасности нет, а склонность к пигментации при беременности повышена, процедуру обычно откладывают.
• Татуировка в зоне процедуры или перманентный макияж в таких областях, как губы и брови: пигмент может неожиданно изменить цвет.

Кто должен проводить процедуру и где?

Первый шаг, определяющий безопасность лазера от пигментных пятен, — не аппарат, а диагноз. Отличить, является ли пятно солнечным пятном, мелазмой или родинкой, которую нужно обследовать, — это медицинская оценка. Поэтому рекомендуется, чтобы диагноз ставил и решение о лечении принимал врач, знающий кожные болезни, а процедура проводилась под ответственностью врача. Общие сведения о том, кто вправе проводить процедуры, изложены в статье «Кто может проводить медицинские эстетические процедуры?».

Свет этих лазеров, попав в глаз без защиты, может вызвать серьёзное и необратимое повреждение глаз. Все, кто находится в кабинете, должны надеть защитные очки, соответствующие используемой длине волны.

Подготовка к процедуре

• На осмотре ставят диагноз пятна; врач может осмотреть пятно дерматоскопом и, если сочтёт нужным, сначала взять образец ткани.
• В недели перед процедурой защищайтесь от солнца; не посещайте солярий и не пользуйтесь автозагаром. Какой срок нужен, скажет ваш врач.
• Сообщите о лекарствах, растительных средствах и средствах, которые вы наносите на кожу. Спросите врача, когда сделать перерыв в использовании ретиноидов, средств с кислотами и пилингов.
• Обязательно скажите, если у вас бывает герпес и если раньше после лазера, световых процедур или пилинга у вас были пятна или ожог.
• Врач, особенно при тёмной коже, может захотеть сначала сделать пробный импульс на небольшом участке и в течение нескольких недель понаблюдать за реакцией кожи.
• В день процедуры на зоне не должно быть макияжа, духов и солнцезащитного средства.

День процедуры шаг за шагом

1. Обсуждаются ваш анамнез и ожидания; вы читаете и подписываете форму информированного согласия. Обычно делают фотографии для документации.
2. Кожу очищают. Ваши глаза и глаза всех, кто находится в кабинете, защищают подходящими очками или накладками на веки.
3. При необходимости применяют анестезирующий крем или охлаждение; при мелких пятнах чаще всего это не требуется.
4. Насадку лазера наводят на пятно и дают импульсы. При каждом импульсе возможны короткое ощущение, похожее на щелчок резинки, и потрескивающий звук.
5. При поверхностных пятнах, например солнечных, сразу после импульса на пятне может появиться серо-белый оттенок, исчезающий за несколько минут; врач отслеживает его как признак ответа на лечение.
6. Зону охлаждают, наносят защитный крем и дают рекомендации по уходу. В тот же день вы можете вернуться домой.

После процедуры: первые 24 часа, первая неделя, первый месяц

• Первые 24 часа: возможны покраснение, лёгкий отёк и ощущение жара, похожее на солнечный ожог. Прохладный компресс может принести облегчение; не прикладывайте лёд прямо к коже. Избегайте горячего душа, сауны, бани и интенсивных тренировок.
• Первая неделя: обработанные пятна темнеют и покрываются тонкой корочкой. Это ожидаемо; не сдирайте и не трите корочки, дождитесь, пока они отпадут сами. Используйте мягкое очищающее средство и увлажняющее средство или крем, рекомендованные врачом.
• Первый месяц: после того как корочка отпадёт, кожа под ней некоторое время может выглядеть розовой или более светлой, чем окружающая. Ежедневно используйте солнцезащитное средство широкого спектра, не пренебрегайте шляпой и тенью.
• Если через несколько недель вы заметите новое потемнение в обработанной зоне, не наносите самостоятельно осветляющий крем; сообщите врачу.

О том, как выбрать солнцезащитное средство и как часто его обновлять, рассказано в статье «Руководство по солнцезащитным средствам».

Ожидаемые побочные эффекты и признаки, требующие срочной помощи

• Покраснение, лёгкий отёк и ощущение жара: обычно уменьшаются за срок от нескольких часов до нескольких дней.
• Потемнение пятен и тонкие корочки: чаще всего отпадают за одну-две недели.
• Точечные кровоизлияния или синяки: возможны при некоторых настройках и проходят за несколько дней.
• Временная розоватость или более светлый цвет кожи после отпадения корочки

Реже после процедуры возможны потемнение кожи, посветление кожи, пузыри, ожог, обострение герпеса, инфекция и рубец. Изменения цвета чаще всего проходят за несколько месяцев; однако у некоторых людей они могут держаться долго или не проходить. Симптомы этих проблем, что делать дома и варианты лечения подробно описаны в статье «Ожоги и пятна после лазера и IPL»; здесь мы их не повторяем.

Сколько нужно сеансов и когда виден результат?

При солнечных пятнах и веснушках первое изменение заметно, когда потемневшее пятно сходит за одну-две недели. В большинстве сравнительных исследований оценивали эффект одного сеанса; для некоторых пятен может потребоваться второй. При родимых пятнах лечение гораздо дольше, и сеансы повторяют с интервалами в недели или месяцы. Число сеансов определяют вид пятна, его глубина, ваш тип кожи и ответ кожи.

Сколько продержится полученный результат, зависит от защиты от солнца. Даже если обработанное солнечное пятно посветлело, пока продолжается солнечное повреждение, образуются новые пятна; веснушки на солнце появляются снова. При мелазме и пятнах цвета кофе с молоком возврат пятна на том же месте — частое явление.

Превосходит ли пикосекундный лазер Q-switched-лазер?

Обширный обзор, посвящённый пикосекундным лазерам, сообщает, что есть доказательства, поддерживающие их применение при доброкачественных пигментных пятнах, причём качество этих доказательств различается от исследования к исследованию; при мелазме же доказательства более ограниченны. В упомянутом выше небольшом исследовании пикосекундный лазер при солнечных пятнах оказался и более эффективным, и реже вызывал потемнение. Это единственное и небольшое исследование.

Короче говоря, есть данные о том, что пикосекундный лазер в некоторых ситуациях может иметь преимущество, но это показано не для каждого пятна и не для каждого типа кожи. Результат определяют не столько название аппарата, сколько правильный диагноз, правильная длина волны и осторожные настройки.

Чем он отличается от IPL?

Что подходит, зависит от вида пятен, их числа, сопутствующего покраснения и типа кожи. О том, кому подходит IPL и как проходит процедура, рассказано в статье «IPL (интенсивный импульсный свет) при пигментных пятнах и покраснении».

Реалистичные ожидания: чего не может лазер от пигментных пятен?

• Не предотвращает появление новых пятен; не заменяет защиту от солнца.
• Не устраняет мелазму; у некоторых людей может её ухудшить.
• Не стирает каждое пятно за один сеанс и бесследно; некоторые пятна лишь светлеют.
• Не показывает, доброкачественно ли пятно; диагноз не ставит.
• Не исправляет морщины, провисание и вид пор.
• Обещать результат нельзя; один и тот же лазер у разных людей даёт разный ответ.

Альтернативы

Варианты пилинга рассмотрены в статье «Химический пилинг». Какой метод подходит вам, следует решать вместе с врачом, который определит вид пятна на осмотре.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет осмотра.